劉震宇 張 兵 徐 璇 劉麗萍

兒童先天性心臟病介入治療362例效果分析

劉震宇 張 兵 徐 璇 劉麗萍

目的總結(jié)分析兒童先天性心臟病介入治療的效果及并發(fā)癥。方法本研究收集2014年1月至2016年12月在本院治療的362例先心病患兒為研究對象，針對PDA患兒采用蘑菇傘封堵法、彈簧圈封堵法、國產(chǎn)ADOII封堵法，VSD、ASD患兒采用蘑菇傘封堵法，PS患兒采用肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)單球囊法和雙球囊法。結(jié)果352例患兒成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為97.24%，術(shù)中死亡病例為1例重度PS合并冠狀竇間隙開放患兒；轉(zhuǎn)外科治療5例，包括術(shù)中行心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)PDA合并主動(dòng)脈弓離斷畸形2例，PDA合并主動(dòng)脈縮窄1例，ASD合并肺靜脈異位引流2例；中止手術(shù)4例，包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD已快愈合而不需手術(shù)的3例，VSD術(shù)中出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯而中止手術(shù)的1例。352例成功完成手術(shù)的患兒中7例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.99%，3例殘余分流，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，殘余分流均消失；3例心律失常，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)1例VSD封堵術(shù)的患兒仍存在散在室性早搏，其余患兒心電圖均恢復(fù)正常；1例股動(dòng)脈血栓經(jīng)溶栓治療痊愈。結(jié)論兒童先心病介入治療的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌癥，熟練掌握操作技術(shù)，術(shù)后需長期隨訪。

心臟病/先天性；介入治療；手術(shù)后并發(fā)癥；兒童

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）簡稱先心病，是由于心臟及大血管在胚胎發(fā)育過程中的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）所致的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常。先心病是常見的出生缺陷，據(jù)估計(jì)，我國每年新出生先心病患兒高達(dá)15萬例［1，2］。先心病嚴(yán)重危害兒童生命及健康，以往施行開胸手術(shù)是唯一的根治方法［3］。自20世紀(jì)50年代開始，介入治療開始應(yīng)用于先心病的治療。隨著介入器材的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)的不斷提高，介入治療在臨床不斷普及，成為多種先心病的常用治療方式。尤其是對先心病兒童而言，其創(chuàng)傷小、無瘢痕、恢復(fù)快的特性很受廣大患兒家屬的青睞。本研究對本院362例先心病介入治療患兒的療效進(jìn)行分析及隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年1月至2016年12月間在湖南省人民醫(yī)院兒童心血管中心診斷及實(shí)施介入治療的先心病患兒362例，男195例，女167例，年齡11 d至14歲，平均年齡（5.12±2.15）d，體重（3.1～35.5）kg，平均體重為（16.50±4.75）kg。具體病種包括：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）102例（28.18%），其中1例合并肺動(dòng)脈狹窄（pulmonary stenosis，PS），2例合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD），1例合并室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）；ASD 125例（34.53%），其中2例合并VSD，1例合并PDA；VSD 109例（30.11%），合并ASD 3例；PS 15例（4.14%）；其它如主動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈瘺、肺動(dòng)脈瘺等11例（3.04%）。

表1 362例先心病患兒臨床資料Table 1 Clinical data of362 cases of congenital heart disease

二、手術(shù)及隨訪方法

對所有患兒詳細(xì)詢問病史及體格檢查，常規(guī)行胸部X線片和心臟彩超檢查，嚴(yán)格掌握介入手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌癥。所有患兒于靜脈復(fù)合麻醉或局麻下行股動(dòng)脈穿刺和（或）股靜脈穿刺，穿刺成功后予100 U/kg肝素輸注。PDA采用蘑菇傘封堵法、彈簧圈封堵法、國產(chǎn)ADOII封堵法，VSD、ASD采用蘑菇傘封堵法，PS采用肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)單球囊法和雙球囊法。

手術(shù)操作過程如下：（1）PDA組：①穿刺股動(dòng)脈及股靜脈成功后，右心導(dǎo)管術(shù)檢查血流動(dòng)力學(xué)情況；②X線主動(dòng)脈弓降部造影予PDA定位，測量PDA最窄部位直徑；③選擇合適封堵器；④經(jīng)輸送系統(tǒng)將封堵器送至胸主動(dòng)脈內(nèi)，將蘑菇傘部推出展開，置入動(dòng)脈導(dǎo)管處；⑤再次行主動(dòng)脈弓降部造影及TTE檢查，確認(rèn)封堵效果滿意后釋放封堵器。（2）ASD組：①穿刺股靜脈成功后，右心、左房導(dǎo)管檢查；②將導(dǎo)管經(jīng)ASD送到左上肺靜脈，選用合適的封堵器；③經(jīng)輸送系統(tǒng)送封堵器至左心房，完全展開左心房面?zhèn)?，使其緊貼房間隔左房面，再在右房側(cè)釋放右心房面?zhèn)悖琓TE檢查；④少許用力反復(fù)推拉輸送鞘管，重復(fù)超聲及透視檢查，必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)整封堵器，直至合適后將其釋放。（3）VSD組：①穿刺股動(dòng)脈及股靜脈成功后，行右心導(dǎo)管術(shù)檢查；②送入豬尾導(dǎo)管行左心室長軸斜位造影，測量VSD的大小和VSD上緣距主動(dòng)脈瓣的距離；③建立由股動(dòng)脈—左心室—VSD—右心室—股靜脈軌道；④選擇合適的封堵器，沿輸送鞘運(yùn)送至左心室，在左心室完全釋放左心室面?zhèn)悖爻份斔拖到y(tǒng)使左側(cè)傘緊貼室間隔時(shí)，釋放右心室面?zhèn)?；⑤再次左心室造影與TTE檢查確認(rèn)釋放封堵器。（4）PS組：①行右心室造影，測量肺動(dòng)脈壓及右室壓，計(jì)算跨瓣壓差，明確肺動(dòng)脈瓣狹窄并符合球囊擴(kuò)張指征；②測量肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑選擇球囊大?。虎蹍⒄赵煊坝跋穸ㄎ?，行肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBPV），反復(fù)擴(kuò)張2～3次；④球囊擴(kuò)張后重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，記錄肺動(dòng)脈至右室的連續(xù)壓力曲線，測量跨瓣壓差，并作左側(cè)位右心室造影以觀察球囊擴(kuò)張后的效果及右心室漏斗部是否存在反應(yīng)性狹窄?？绨陦翰睿?5 mmHg或跨瓣壓差較術(shù)前降低60%以上，提示擴(kuò)張成功。以上所有介入治療操作按照《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》［4］完成；介入治療完成后予心臟彩超和（或）造影檢查評價(jià)介入治療效果。術(shù)后1～3 d復(fù)查心臟彩超、心電圖和胸部X線片，出院后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，予心臟彩超及心電圖復(fù)查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，手術(shù)后情況及并發(fā)癥采用頻數(shù)分析。

結(jié) 果

一、介入手術(shù)成功率

362例患兒成功完成先心病介入治療352例，成功率97.24%。10例未成功完成介入治療的患兒預(yù)后包括：死亡1例，轉(zhuǎn)外科治療5例，中止手術(shù)4例，具體如下：術(shù)中死亡病例為1例重度PS合并冠狀竇間隙開放患兒；轉(zhuǎn)外科治療的為術(shù)中行心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)PDA合并主動(dòng)脈弓離斷畸形2例，PDA合并主動(dòng)脈縮窄1例，ASD合并肺靜脈異位引流2例；中止手術(shù)的包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD已快愈合而不需手術(shù)的3例，VSD術(shù)中出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯而中止手術(shù)的1例。

二、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

352例成功完成介入治療的患兒中有7例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.99%，具體如下：2例ASD及1例VSD患兒，術(shù)后1 d復(fù)查心臟彩超，存在房間隔（或）室間隔水平的殘余分流，均小于2mm，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，殘余分流均消失；3例（1例ASD、2例VSD）出現(xiàn)異常起搏心律失常，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)1例VSD封堵術(shù)的患兒仍存在散在室性早搏，其余患兒心電圖均恢復(fù)正常。1例PDA患兒出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓，經(jīng)溶栓治療后痊愈。

討 論

先天性心臟病介入治療是通過特種的導(dǎo)管及裝置由外周血管插入所需治療的心管腔內(nèi)以替代傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、效果好、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［5］。但其安全性、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效也越來越受到關(guān)注［6－8］。本組病例并發(fā)癥及隨訪結(jié)果說明術(shù)前心臟彩超技術(shù)及術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心導(dǎo)管造影檢查的必要性；1例重度肺動(dòng)脈狹窄的患兒球囊擴(kuò)張后死亡，原因可能為冠狀竇間隙開放導(dǎo)致心肌缺血，說明術(shù)前對患兒超聲的診斷評估及嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的重要性。本組并發(fā)癥主要是心律失常、殘余分流、股動(dòng)脈血栓等，發(fā)生率低，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［9－11］。

一、心律失常及其原因分析

心律失常是介入治療的最常見并發(fā)癥，本組患兒中，VSD組為1.83%，ASD組為0.80%，還有1例患兒VSD封堵術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而中止手術(shù)。術(shù)中與術(shù)后早期發(fā)生心律失常的主要原因?yàn)閷?dǎo)管、導(dǎo)絲刺激，封堵器對缺損口周圍組織的擠壓等，引起周圍組織水腫和損傷，周圍的房室結(jié)、房室束及其左右束支及分支傳導(dǎo)功能受影響可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高可引起期前收縮或加速性交界性、室性自主心律［12］。VSD更易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，與封堵器摩擦，擠壓及周圍組織纖維化有關(guān)，年齡小，體質(zhì)量低更易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯［10］，本組傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)少，其原因可能與使用國產(chǎn)封堵器有關(guān)。國產(chǎn)封堵器的腰部的加長可降低封堵器釋放后對傳導(dǎo)束的壓迫，從而降低發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)［13，14］，加上術(shù)后使用5～7 d的糖皮質(zhì)激素，進(jìn)一步降低了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

二、殘余分流及其原因分析

本組有2例ASD及1例VSD患兒出現(xiàn)殘余分流，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)殘余分流均消失，均未出現(xiàn)機(jī)械性溶血現(xiàn)象。殘余分流多與缺損過大、輸送鞘管型號(hào)相對過小有關(guān)，一般認(rèn)為殘余分流速度 ＞3 m/ s易產(chǎn)生機(jī)械性溶血，術(shù)后24 h多見。存在殘余分流的病例，介入術(shù)后需注意觀察尿色情況，若出現(xiàn)溶血可根據(jù)情況采取內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)治療。

三、股動(dòng)脈血栓及其原因分析

股動(dòng)脈血栓多見于PDA堵閉術(shù)后。本組1例PDA患兒術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓。股動(dòng)脈血栓出現(xiàn)的主要原因是多次穿刺、輸送鞘管型號(hào)相對過大、術(shù)后包扎過緊等原因所致［12］。術(shù)后應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮溫情況，若發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈血栓形成可采用靜脈尿激酶溶栓治療，未好轉(zhuǎn)者手術(shù)治療。

綜上所述，兒童先心病介入治療的介入治療創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，對有適應(yīng)證的患者應(yīng)提倡介入治療。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌癥，熟練掌握操作技術(shù)，選擇合適介入裝置，術(shù)后長期隨訪都至關(guān)重要。

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Analysis of interventional therapy for 362 children of congenital heart disease.

Liu Zhenyu，Zhang Bing，Xu Xuan，Liu Liping.Hunan Provincial People's Hospital，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Hunan Normal University，Changsha 410005，China.Corresponding author：Liu Zhengyu，E-mail：liuzhenyu20011@sina.com

ObjectiveTo explore the efficacies and complications of interventional therapy for congenital heart disease（CHD）in children.M ethodsA total of362 CHD children treated by interventional therapy at our pediatric cardiovascular center from January 2014 to December 2016 were studied.For patent ductus arteriosus（PDA），mushroom umbrella occlusion，coil occlusion and domestic ADOII occlusion was used.And mushroom umbrella occlusion was utilized for ventricular septal defect（VSD）and atrial septal defect（ASD）. For pulmonary stenosis（PS），pulmonary balloon dilation was applied.ResultsAmong them，352 cases were operated smoothly with a success rate of97.24%.One case of severe PSwith concurrent open coronary sinus died intraoperatively.Among 5 cases of surgical transferal，intraoperative cardiac catheterization revealed PDA with aortic coarctation（n＝2），PDA with aortic stenosis（n＝1）and ASD with ectopic shunting of pulmonary vein（n＝2）.Surgery was terminated for 4 cases.Intraoperative findings indicated spontaneous healing of VSD without surgery（n＝3）and degree IIIatrioventricular block plus paused operation（n＝1）.Complications occurred in 7/352（1.99%）.During a6－month follow－up，residual shunting disappeared in 3 cases.Among3 cases of arrhythmia，discrete early ventricular premature beats persisted in 1 case at6 months.The remainder had normal electrocardiogram.One case of femoral arterial thrombosis was cured by thrombolysis.ConclusionsInterventional therapy for CHD in children has a high success rate and a low complication rate.However，the indications and contraindications should be strictly grasped.And long-term follow-ups are necessary.

Heart Diseases/CN；Interventional Therapy；Postoperative Complications；Child

2017—04—20）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn. 1671—6353.2017.03.012.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.012

湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心（湖南省長沙市，410005），E-mail：liuzhenyu20011@sina.com

本刊引文格式：劉震宇，張兵，徐璇，等.回顧性分析362例兒童先天性心臟病介入治療的效果［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：251—254.

Citing this article as：Liu ZY，Zhang B，Xu X，etal.Analysis of interventional therapy for 362 children of congenital heart disease［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：251—254. DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.012.