敬 鵬鄒家瓊王 城趙 丹劉雪嵐周柯均

腹股溝小切口手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝區(qū)隱睪的對照研究

敬 鵬1，3鄒家瓊2王 城1趙 丹1劉雪嵐1周柯均1

目的比較腹股溝橫行小切口與腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)在腹股溝區(qū)隱睪中應(yīng)用的優(yōu)缺點。方法選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科自2014年3月至2015年9月明確診斷為腹股溝區(qū)隱睪癥的患兒88例，年齡1.2～4歲，平均年齡2.6歲；按隨機分組原則采取兩種手術(shù)方式：開放手術(shù)組采用腹股溝橫行小切口經(jīng)腹膜外游離下降睪丸，陰囊小切口固定；腹腔鏡手術(shù)組采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)游離睪丸，陰囊小切口固定；分別對兩組手術(shù)時間、睪丸下降后位置、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前及術(shù)后半年雙側(cè)睪丸超聲隨訪結(jié)果進行對比分析。結(jié)果開放手術(shù)組平均手術(shù)時間為（41.2±2.1）min，腹腔鏡組為（55.6±1.9）min。腹腔鏡手術(shù)組患兒術(shù)中出血量較開放組少，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有意義。術(shù)后7 d及6個月查兩組患側(cè)睪丸下降位置發(fā)現(xiàn)：開放手術(shù)組44例睪丸均可降至陰囊內(nèi)，其中5例位于陰囊入口處；腹腔鏡手術(shù)組44例睪丸均可降至陰囊內(nèi)，其中4例位于陰囊入口處；術(shù)后6個月患側(cè)睪丸超聲顯示患側(cè)睪丸發(fā)育較對側(cè)稍差。結(jié)論在腹股溝區(qū)隱睪患兒中，腹腔鏡下睪丸下降術(shù)在手術(shù)時間及術(shù)后效果上并無明顯優(yōu)勢。建議對于腹股溝區(qū)隱睪應(yīng)嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)指征，對于內(nèi)環(huán)口及以上部位隱睪首選腹腔鏡探查及腹腔鏡下隱睪下降術(shù)。

腹股溝；腹腔鏡；隱睪；治療；對比研究

隱睪是小兒泌尿外科常見先天性疾病之一，通常定義為睪丸未下降至陰囊內(nèi)而停留于睪丸正常下降途中的某一部位［1］。臨床可以簡單分為腹腔型隱睪和非腹腔型隱睪兩種類型，隱睪在足月新生兒中的發(fā)生率約3%～5%［2］。在早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高；未降睪丸的惡變發(fā)生率較已降睪丸高出20～46倍［3］；甚至導(dǎo)致成年后男性不育癥的發(fā)生。隱睪的治療方法主要是手術(shù)治療，睪丸下降固定術(shù)是公認的隱睪治療術(shù)式，包括開放性手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡在腹腔型隱睪的診斷和治療方面優(yōu)于開放手術(shù)已得到廣泛認可，但應(yīng)用在非腹腔型隱睪的治療上仍存在較多爭議；通常在1歲以下兒童隱睪的發(fā)生率約1%左右，右側(cè)多于左側(cè)，其中約80%的患兒臨床查體時可以觸及睪丸［4］。為探討在腹股溝型隱睪的治療中，開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點，本研究選取本院2014年3月至2015年9月收治的88例腹股溝區(qū)隱睪患兒，隨機分成兩組，分別采用開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)將兩組結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科2014年3月至2015年9月期間，臨床明確診斷為腹股溝區(qū)隱睪癥的患兒88例，患兒年齡1.2～4歲，平均2.6歲；病例納入標準：體查及術(shù)前超聲檢查明確診斷為腹股溝區(qū)隱睪者。排除標準：合并腹股溝斜疝、交通性鞘膜積液，回縮睪丸以及雙側(cè)隱睪患兒。將88例入選患兒經(jīng)家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會討論同意后，隨機平均分為開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組；兩組患兒年齡、隱睪位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。手術(shù)為同一組醫(yī)師施行，且同時具有熟練的開放手術(shù)及腹腔鏡隱睪手術(shù)經(jīng)驗。

表1 一般資料比較Table 1 General profiles

二、手術(shù)方法

兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo)，氣管插管吸入麻醉。

開放手術(shù)組：做腹股溝皮紋橫切口，長約1.5～2 cm，依次鈍性分離各層，顯露腹股溝管前壁，尋找精索組織與睪丸，找到睪丸后，充分松解精索，游離鞘狀突管，并在內(nèi)環(huán)口處給予高位結(jié)扎，必要時行睪丸引帶離斷。精索松解滿意后，用中號彎鉗從腹股溝管遠端向陰囊底部伸入，使其形成一隧道，切開陰囊皮膚約1.0 cm，并向周圍分離皮下組織使其形成一潛在腔，以能容納睪丸為宜，然后將肉膜囊切開，穿出中彎鉗，另取一把組織鉗在中彎鉗引導(dǎo)下沿隧道穿出腹橫紋切口，用組織鉗輕輕夾持睪丸下引帶部，避免損傷睪丸，經(jīng)隧道通過腹股溝管引入陰囊內(nèi)即陰囊皮膚與肉膜之間，引入時注意防止精索扭轉(zhuǎn)，保持精索無張力，繼之將睪丸臟層鞘膜與肉膜囊固定1～3針，防止睪丸回縮，皮內(nèi)縫合陰囊皮膚，腹橫紋切口只縫合皮下組織，切口皮膚組織用膠水封閉粘合。

腹腔鏡手術(shù)組：患兒取頭低足高位，于臍輪上弧形切開約0.5 cm，將5 mm Trocar經(jīng)臍部切口置入腹腔，置入5 mm腹腔鏡，腹腔壓力維持8～10 mmHg，用微型腹腔鏡探查腹股溝內(nèi)環(huán)口，確定隱睪后于患兒臍旁3 cm處皮膚各做0.3 cm切口，分別穿刺3 mm Torcar，置入操作鉗，切開側(cè)腹膜，鈍性游離精索血管及輸精管組織，使患側(cè)睪丸無張力到達對側(cè)內(nèi)環(huán)口。如患兒睪丸已進入腹股溝管內(nèi)，則先切開內(nèi)環(huán)口處腹膜，再切開睪丸韌帶，充分松解精索，將睪丸牽入腹腔，使睪丸能無張力地到達對側(cè)內(nèi)環(huán)口水平，于陰囊處做約0.5 cm切口，鈍性分離皮膚與肉膜，潛行游離腔隙，經(jīng)腹股溝管至內(nèi)環(huán)口進入腹腔，鉗夾睪丸韌帶，將睪丸拖入肉膜與皮膚之間的腔隙內(nèi)，縫合固定，用組織膠水封閉切口。

三、觀察指標

①手術(shù)時間及術(shù)中出血量；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、陰囊水腫及睪丸回縮等；③手術(shù)前及術(shù)后半年雙側(cè)睪丸超聲隨訪結(jié)果。

四、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；統(tǒng)計學方法采用t檢驗和x2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組均一期完成手術(shù)。術(shù)后3 d均未見切口紅腫、感染等表現(xiàn)，患兒術(shù)后常規(guī)住院觀察3 d；故兩組住院時間無比較意義。但腹腔鏡手術(shù)組患兒平均手術(shù)時間較開放手術(shù)組明顯增加，詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Inter-group comparisons of operative duration，blood loss and postoperative complications

6個月后兩組患兒切口比較，腹腔鏡手術(shù)組腹壁瘢痕不明顯，開放手術(shù)組腹股溝區(qū)可見線性瘢痕；術(shù)后并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后手術(shù)切口恢復(fù)比較顯示，腹腔鏡在微創(chuàng)、美觀方面較小切口具有明顯優(yōu)勢。兩組患側(cè)睪丸下降位置檢查發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)組44例睪丸均可降至陰囊內(nèi)，其中5例位于陰囊入口處；腹腔鏡手術(shù)組44例睪丸均可降至陰囊內(nèi)，其中4例位于陰囊入口處；與術(shù)后2周時發(fā)現(xiàn)睪丸部分回縮病例一致；術(shù)后6個月患側(cè)睪丸超聲顯示患側(cè)睪丸發(fā)育較對側(cè)稍差。

討 論

隱睪癥是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見的先天性畸形，對患者的身心健康將會造成嚴重危害，最常見的危害有睪丸萎縮、生精功能異常，成年后可能導(dǎo)致無精癥和男性不育癥，睪丸長時間處于體內(nèi)高溫環(huán)境會導(dǎo)致睪丸癌變，因此早期及時治療對保護患兒生育能力和降低癌變具有重要意義。目前常規(guī)的手術(shù)方式有兩種，一種為開放手術(shù)，取腹股溝區(qū)切口在腹膜外行睪丸下降固定，一種為腹腔鏡下途徑的睪丸下降固定術(shù)，就開放手術(shù)而言，因患兒身體發(fā)育限制，精索及腹股溝管結(jié)構(gòu)不完善，通常認為手術(shù)損傷大，時間長，瘢痕嚴重，故術(shù)后切口感染、睪丸回縮等并發(fā)癥較多［5］。腹腔鏡手術(shù)最初是作為評估觸診不清的隱睪患者病情診斷的工具而應(yīng)用于臨床，隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進步，腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)成為隱睪的常規(guī)治療選擇之一，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療觸診不清的未降睪丸的比較分析顯示，盡管在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)率、成功率、術(shù)后睪丸萎縮等方面二者差異無統(tǒng)計學意義［6］；但多數(shù)關(guān)于觸診不清的腹腔型隱睪的治療情況均顯示，腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)較開放性睪丸下降固定術(shù)有更高的手術(shù)成功率，明確其作為高位腹腔型隱睪的首選治療方法［7，8］。目前，關(guān)于腹腔鏡在可觸及的非腹腔型隱睪的治療上臨床工作中仍存在較大爭議。

為探討在可觸及的非腹腔型隱睪手術(shù)中不同手術(shù)方式的臨床療效，本研究選取術(shù)前明確診斷為腹股溝型隱睪的患兒，在基礎(chǔ)條件對照分析無統(tǒng)計學意義的條件下，隨機分組行開放手術(shù)與腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，排除了操作者的熟練程度對數(shù)據(jù)分析的影響；對于術(shù)前明確診斷為腹股溝型隱睪的病例而言，常規(guī)腹股溝橫行小切口手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡手術(shù)，通過對術(shù)后并發(fā)癥進行比較，兩組病例間差異并不具有統(tǒng)計學意義。同時，開放手術(shù)無需進入腹腔也不需要建立氣腹，相對而言，手術(shù)對患兒的全身性影響較腹腔鏡手術(shù)組輕。在腹腔鏡手術(shù)組中，我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)腹股溝型隱睪患兒內(nèi)環(huán)口已閉，腹腔鏡手術(shù)破壞了正常內(nèi)環(huán)口；相對開放手術(shù)而言，內(nèi)環(huán)處腹膜及腹股溝區(qū)損傷較重，這一結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)腹腔鏡下隱睪手術(shù)的研究不一致［9－11］；可能與病例選擇的不一致有關(guān)。手術(shù)后半年復(fù)查創(chuàng)面，可見腹腔鏡手術(shù)后手術(shù)切口明顯較開放手術(shù)美觀，就美容要求而言，腹腔鏡切口具有明顯優(yōu)勢，這一結(jié)果與國內(nèi)報道一致［12］。

通過本項臨床對照研究，我們建議對于腹股溝區(qū)隱睪通過腹股溝橫行小切口可以滿意完成手術(shù)，其學習曲線相對簡單，便于廣泛開展；臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴格把握腹腔鏡手術(shù)指征；對于內(nèi)環(huán)口及以上部位隱睪首選腹腔鏡探查及腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)。對臨床可捫及睪丸的隱睪病例是否需要采用腹腔鏡手術(shù)，我們持保留意見，建議術(shù)前綜合考慮決定。總之，無論采用何種手術(shù)方式，基本原則應(yīng)以綜合評估給患兒帶來的傷害最低為首選。

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Comparison of transverse groin mini-incision surgery versus laparoscopy for orchidopexy in groin area cryptorchidism.

Jing Peng1，3，Zou Jiaqiong2，Wang Cheng1，Zhao dan1，Liu xuelan1，Zhou kejun1.1.Department of Pediatric Surgery，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000；2.Clinical Laboratory，Affiliated Hospital，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000；3.Clinical Medical College，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Corresponding author：Wang Cheng，E-mail：wangchengemail@126.com

ObjectiveTo compare the clinical advantages and disadvantages of transverse groin miniincision versus laparoscopic orchiopex.MethodsFrom March 2014 to September2015，a definite diagnosis of inguinal cryptorchidism wasmade for 88 children with amean age of2.6（1.2～4）years.They were randomized into two groups of open surgery and laparoscopy（n＝44 each）.A small transverse groin incision was adopted for open surgery.Unilateral testicleswere liberated and fixed with a small scrotum incision.Inter-group comparisonsweremade with regards to operative duration，testicular descent position，postoperative complications and ultrasonic results of bilateral testicles atpre-operation and 6months.ResultsThe average operative duration was shorter in open surgery group than that in laparoscopic group（41.2 vs55.6min）.The number of intraoperative blood loss in the laparoscopic group was significantly lower than in the open surgery group.AtDay 7，re-examinations of testicular descent indicated 44 vs 44 testis in scrotum and 5 vs 4 below scrotum inlet in open surgery versus laparoscopic group.At 6 months，bilateral testicular ultrasound showed ipsilateral slightly worse testicular development than contralateral organ.And there was no inter-group statistical significance.ConclusionsFor Inguinal cryptorchidism，laparoscopy has no obvious advantage of operative duration and postoperative outcomes.Surgical indications should be should be strictly controlled for laparoscopic inguinalcryptorchidism.Laparoscopic orchidopexy is reserved for cryptorchidism above innermouth.

Groin；Laparoscopes；Cryptorchidism；Therapy；Comparative Study

2016—05—24）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.011.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.011

四川省教育廳基金重點資助項目（12ZA052）

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科（四川省南充市，637000）；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科（四川省南充市，637000）；3.川北醫(yī)學院臨床醫(yī)學系（四川省南充市，637000）

王城，E-mail：wangchengemail@126.com

本刊引文格式：敬鵬，鄒家瓊，王城，等.腹股溝小切口手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝區(qū)隱睪的臨床隨機對照研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：247—250.

Citing this article as：Jing P，Zou JQ，Wang C，et al.Comparison of transverse groinmini-incision surgery versus laparoscopy for orchidopexy in groin area cryptorchidism［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（3）：247—250.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.011.