吳 斌，張亞軍，馬凱宇

地佐辛對高血壓患者術后導管相關膀胱刺激癥(CRBD)的臨床研究

吳 斌，張亞軍，馬凱宇

目的 觀察地佐辛對高血壓患者術后導管相關膀胱刺激癥(CRBD)的影響。方法 選取我院接受全麻下腹腔膽囊鏡手術的男性高血壓患者80例，隨機分為2組，每組40例。A組在手術結束前30 min靜脈注射地佐辛，B組則注射等量生理鹽水，設定術畢即刻，術后1、2、6 h為T0、T1、T2、T3，觀察4個時間點兩組患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心肌耗氧指數(shù)(RPP)、視覺疼痛模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)以及血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度；記錄兩組術后蘇醒時間、呼吸恢復時間以及術后6 h芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)用量；觀察兩組術后24 h CRBD及不良反應的發(fā)生情況。結果 B組HR、MAP、RPP、E、NE及VAS、Ramsay在T0～T3時刻變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);T0、T3時,兩組HR、MAP、RPP及E、NE比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但T1、T2時，A組顯著低于B組；T2時，A組VAS評分顯著低于B組，Ramsay評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術后芬太尼PCIA用量、CRBD發(fā)生率、呼吸抑制、嗆咳、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生例數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 術畢前30 min靜脈使用地佐辛能預防高血壓患者術后CRBD發(fā)生，且不影響循環(huán)系統(tǒng)，安全有效。

地佐辛；高血壓；導管相關膀胱刺激癥；循環(huán)系統(tǒng)

0 引言

導管相關性膀胱刺激癥(Catheter-related bladder discomfort，CRBD)是指導尿管置入后出現(xiàn)下腹憋脹感，伴尿急尿痛的膀胱刺激癥狀，其發(fā)生在全麻手術患者術后麻醉蘇醒期時，恥骨不適和類似膀胱過度活動的感受可加劇術后蘇醒期躁動的發(fā)生，引起患者煩躁不安、擺動身體及難以忍受的不適感，嚴重時可引起術口裂開、手術部位縫線斷裂、出血等，甚至還可能引發(fā)患者循環(huán)系統(tǒng)巨大波動，產生血壓驟升、心律失常等心血管突發(fā)事件，對于高血壓患者尤為危險；而相關觀點也認為，術后激發(fā)患者CRBD的最重要因素之一是導尿管對尿道黏膜的刺激以及其刺激后引起的疼痛[1]。地佐辛由于其對循環(huán)系統(tǒng)的干擾小，且具有相對于氯胺酮、鹽酸曲馬多等藥品更高的安全性[2-3]，故本組研究擬觀察地佐辛應用于高血壓患者全麻手術術后預防CRBD的效果，以及對循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7-12月于我院擇期行全麻下腹腔膽囊鏡手術的男性患者80例，采用隨機數(shù)字法分為A組和B組，每組40例，兩組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 入選標準[4]按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～65歲,既往有高血壓病史，正規(guī)服用抗高血壓藥物且血壓控制在160/100 mmHg以內者；排除病理肥胖者；排除有膀胱刺激癥(排尿>8次/d或夜間排尿>3次/d)者；排除入院前應用地佐辛等阿片類藥物者;排除有嚴重藥物過敏史者;排除合并嚴重心、腦、肝、腎疾病者；知情同意。

1.3 研究方法 患者術前禁食6～12 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、氣道峰壓值等，開放靜脈，均不予術前用藥，所有患者均采用芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，利多卡因1.5 mg/kg靜脈誘導,隨后氣管插管，并由科內高資質外科醫(yī)生留置14F Foley′s導尿管，無張力固定于恥骨弓，麻醉維持為丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4 ng/(kg·min)靜脈泵連續(xù)輸注。于手術結束前30 min時，A組患者給予地佐辛(揚子江制藥有限公司產品，批號：12011314)0.1 mg/kg稀釋于生理鹽水10 mL內靜注；B組患者以等量生理鹽水靜注。術畢待患者可喚醒、恢復咽反射、呼吸穩(wěn)定且>14次/min、潮氣量>6 mL/kg后拔管，面罩給氧并送入監(jiān)護室復蘇，并行芬太尼經靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

1.4 觀察指標 設立術后即刻(T0)、術后1 h(T1)、2 h(T2)、6 h(T3) 4個時間點，記錄患者4個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心肌耗氧指數(shù)(RPP)；并觀察4個時間點兩組患者視覺疼痛模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)，橈動脈血測定血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)濃度；記錄兩組患者術后蘇醒時間(停藥至可呼喚其睜眼所用時間)，呼吸恢復時間(術畢前30 min泵注地佐辛或生理鹽水開始至監(jiān)護儀上出現(xiàn)明顯可辨認的呼氣末二氧化碳波形)，6 h內平均芬太尼PCIA用量,24 h有無CRBD發(fā)生及其發(fā)生程度，不良反應[呼吸抑制，嗆咳，皮膚瘙癢，心率異常變化(HR變化幅度超過基礎值30%)，血壓異常變化(MAP變化幅度超過基礎值20%)，惡心嘔吐，尿潴留，便秘，譫妄，藥物依賴]發(fā)生率。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差；CRBD發(fā)生程度判定：輕度為患者僅在被詢問時主訴CRBD；中度為患者主動主訴有CRBD，但不伴隨行為反應；重度為患者主動主訴有CRBD并伴有行為反應，如擺頭扭動、四肢亂動、強烈的語言反應、試圖拔掉尿管等。

2 結果

2.1 兩組術后循環(huán)系統(tǒng)改變情況 A組術后HR、MAP、RPP在T0～T3時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組HR、MAP、RPP在T0～T3時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組HR、MAP、RPP在T0、T3時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在T1、T2時刻A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術后疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較 A組術后VAS、Ramsay評分在T0～T3時刻均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組在T0～T3時刻變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組VAS、Ramsay評分與在T0、T1、T3時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時刻A組VAS評分顯著低于B組，Ramsay評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術后循環(huán)系統(tǒng)改變情況比較(n=40)

表3 兩組術后疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較(n=40)

表4 兩組術后血漿E及NE濃度比較(n=40)

2.3 兩組術后血漿E及NE濃度比較 A組術后血漿E及NE水平在T0～T3時刻無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組在T0～T3時刻變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血漿E及NE水平在T0、T3時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在T1、T2時，A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組術后各項指標恢復情況比較 A組術后蘇醒時間及呼吸恢復時間與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后芬太尼PCIA用量上，A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組術后CRBD及不良反應發(fā)生情況比較 A組術后24 h CRBD發(fā)生率為17.5%，明顯低于B組的45%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組呼吸抑制、嗆咳、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生例數(shù)顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組心率及血壓異常變化、尿潴留、便秘、譫妄及藥物依賴發(fā)生情況與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 兩組術后各項指標恢復情況比較(n=40)

3 討論

高血壓病是常見的心血管疾病，臨床上合并高血壓病的患者做心血管或非心血管手術的病例愈來愈多，保持圍術期血流動力學穩(wěn)定，防止血壓劇烈波動及重要臟器的血液灌注尤為重要[5]。對于全麻手術的高血壓患者，其圍手術期的手術風險較高，主要原因：①全麻引起心肌抑制、心輸出量減少等問題以及隨后喉鏡窺視和氣管插管引起交感腎上腺系統(tǒng)興奮，使血壓驟升驟降，波動極大[6]；②清醒狀態(tài)下置入導尿管會導致尿道口疼痛和膀胱痙攣，引起患者強烈的應激反應，故臨床上采用麻醉誘導后置入導尿管，但此操作又會增加患者全麻蘇醒期間的CRBD。CRBD是一種術后膀胱平滑肌在盆神經膽堿能神經及腹下神經的腎上腺素能神經支配下引起不隨意收縮，進而產生主觀排尿的癥狀，可導致術后譫妄、煩躁、疼痛加重[7]；也能引起大量兒茶酚胺釋放，增加患者術后血循環(huán)系統(tǒng)的波動。故術后預防CRBD及防止循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動是高血壓全麻手術患者需要關注的重點問題。

表6 兩組術后CRBD及不良反應發(fā)生情況比較(例，n=40)

地佐辛是嗎啡烷類衍生物，是一種阿片受體激動-拮抗劑，目前已廣泛應用于預防外科手術后CRBD的發(fā)生[8]，但是否能夠安全地應用于高血壓患者的圍手術期則鮮有報道。研究表明，其可以通過完全激動大腦、腦干和延髓的κ受體產生脊髓鎮(zhèn)痛作用，同時不完全激動μ受體，且對δ受體幾乎無活性，在具有較強鎮(zhèn)痛作用的同時還具有鎮(zhèn)靜作用，但不會過度，呼吸抑制作用小，且具有封頂效應[9-10]。本研究結果表明，A組術后蘇醒時間和呼吸恢復時間與B組比較差異無統(tǒng)計學意義，而術后即刻A組VAS及Ramsay評分雖然與B組無差異，但術后1、2 h患者蘇醒后疼痛程度顯著低于B組，鎮(zhèn)靜程度也優(yōu)于B組，而術后6 h B組患者經對癥使用芬太尼PCIA或對疼痛耐受后，兩組VAS及Ramsay評分則恢復至相近水平。

目前臨床上全麻手術的誘導、維持和術后鎮(zhèn)痛多使用芬太尼類藥物，但有研究表明，使用芬太尼類藥物的患者在停藥幾分鐘后常出現(xiàn)阿片耐受、依賴性等[11-12]，導致其躁動不安、創(chuàng)口裂開等，并且具有抑制腦干呼吸中樞、興奮迷走神經、抑制血液循環(huán)系統(tǒng)功能、產生血壓驟降的現(xiàn)象及蓄積效應[13]。上述各項作用也是引起術后CRBD、循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動的原因。地佐辛除常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外，還因能與芬太尼產生協(xié)同鎮(zhèn)靜作用而減少術后芬太尼PCIA的用量，持續(xù)作用時間長，避免因大量使用芬太尼而出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應，且不產生典型的μ受體依賴；同時，可能由于A組地佐辛激動κ受體，抑制被芬太尼激動的μ受體的作用，地佐辛除在劑量上降低術中芬太尼的用量而減少術后不良反應外，還能對芬太尼本身產生的藥理毒副作用產生拮抗[14]。本研究結果表明，A組術后芬太尼PCIA用量顯著少于B組，而隨之引起其胃腸道不適癥狀、皮膚瘙癢、呼吸抑制及嗆咳等發(fā)生例數(shù)也少于B組。

本研究表明，A組術后CRBD發(fā)生率為17.5%，遠低于B組，且術后即刻至術后6 h A組患者血壓、心率、心肌耗氧指數(shù)均未見明顯波動，但B組在蘇醒后疼痛感達到峰值的T2時，其3項循環(huán)指標出現(xiàn)顯著變化；A組術后T0～T3時刻血漿E、NE水平均未見明顯變化，而B組在T1、T2時刻遠高于A組?？赡芤驗閼ご碳?shù)秒后體內即可產生大量兒茶酚胺，其中交感神經末梢興奮可致釋放NE增多，交感腎上腺髓質興奮釋放大量E及NE，致使血管緊張素Ⅱ水平增高，臨床表現(xiàn)為心率加快、心輸出量增加、血壓升高等一系列不利于高血壓患者的心血管系統(tǒng)反應，而地佐辛無組胺釋放作用，能降低血E及NE水平，不但能夠通過抑制交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮而降低全身血管的收縮、血壓的升高，同時能抑制NE致痛物質的傳輸，從而減少患者術后的疼痛，這也從另一方面說明地佐辛在預防術后CRBD的作用及對術后高血壓患者循環(huán)系統(tǒng)的影響方面存在優(yōu)勢，即在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減少NE及組胺等致痛物質預防CRBD的同時，不增加血壓波動、避免增加心肌耗氧量，對心肌無明顯抑制作用[15]。

本研究中地佐辛靜脈注射15 min內起效，半衰期為2.2～2.8 h，持續(xù)6 h有效。有研究表明，拔管前30 min靜脈注射0.1 mg/kg地佐辛，可以降低術后CRBD的發(fā)生率與嚴重程度[16]，故本研究A組術畢前30 min注射地佐辛，以觀察其對患者術后T0～T3時期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預防CRBD的效果及對循環(huán)系統(tǒng)的影響。

綜上所述，高血壓患者術畢前30 min靜脈注射地佐辛，能夠從阿片受體激動-拮抗，協(xié)同芬太尼類藥物、減少其使用量并拮抗其毒副作用等多條途徑起效，較好地預防高血壓患者術后CRBD的發(fā)生及循環(huán)系統(tǒng)不良事件，其不良反應小，不影響麻醉蘇醒及呼吸恢復，值得推廣應用。

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Effect of dezocine on postoperative catheter-related bladder discomfort (CRBD) in patients with hypertension after general anesthesia

WU Bin,ZHANG Ya-jun,MA Kai-yu

(Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Longhua New District,Shenzhen 518109,China)

Objective To observe the effect of dezocine (DEZ) on postoperative catheter-related bladder discomfort (CRBD) in patients with hypertension after general anesthesia.Methods Totally 80 cases of male patients with hypertension who

general anesthesia in our hospital were randomly divided into group A and group B,40 cases in each group.Group A was given DEZ at 30 min prior to the end of surgery,while group B received the same amount of NS.The time points of immediately 0 h,1 h,2 h and 6 h after the surgery were set as T0,T1,T2and T3.The HR,MAP,RPP,VAS,Ramsay,concentration of the E and NE in plasma of the two groups were observed.The time of respiratory recovery and the resuscitation,the dose of the PICA on fentanyl,the occurrence number of the CBRD and reactions were recorded.Results MAP,RPP,E,NE,VAS and Ramsay were significantly different at T0～T3time points,and the difference was statistically significant (P<0.05);the difference of HR,MAP,RPP and E,NE was not statistically significant at T0and T3(P>0.05),but at T1and T2,the indexes in group A were significantly lower than those of group B;the VAS score of group A was significantly lower than that of group B and the Ramsay score was higher at T2time point (P<0.05).There were significant differences in the dose of fentanyl of the PICA,occurrence number of the CBRD,respiratory depression,bucking,itchy skin,nausea and vomiting between group A and group B (P<0.05).Conclusion Intravenous dezocine 30 min before surgery can prevent CRBD in patients with hypertension after operation,and does not affect the circulatory system,which is safe and effective.

Dezocine；Hypertension；CRBD；Cardiovascular circulatory system

2016-10-24

廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，深圳 518109

深圳市龍華新區(qū)科技計劃社會公益項目(1030081)

10.14053/j.cnki.ppcr.201705018