魏琳

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的一體化救治策略（附103例病例）

魏琳

目的通過分析重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者103例，探討重型顱腦損傷合并多發(fā)傷從社區(qū)至病房的一體化救治策略。方法對(duì)103例Glasgow評(píng)分3～8分的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果本組患者103例，住院時(shí)間3天～6個(gè)月，平均住院時(shí)間（43.0±1.6）天。根據(jù)GOS分類：治愈52例，輕殘但生活能自理者14例，重殘7例，植物生存3例，死亡27例。結(jié)論采用重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者從社區(qū)至病房的一體化救治模式可有效降低重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的致殘率、致死率，提高生存率、治愈率；重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治應(yīng)早期診斷、及時(shí)搶救、避免誤診漏診，首先搶救危及生命的損傷，盡快合理處理并發(fā)傷是提高存活率和治愈率同時(shí)降低致殘率的重要舉措。

顱腦損傷；社區(qū)；救治策略

2010年8月—2014年8月共收治重型顱腦損傷患者309例，其中合并多發(fā)傷103例，均采用重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者從社區(qū)至病房的一體化救治模式，現(xiàn)將救治情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組103例，男75例，女28例；年齡16～77歲，平均年齡（46.0±1.8）歲。致傷原因見表1。

表1 致傷原因

1.2 損傷分類

（1）顱腦傷：所選病例 GCS評(píng)分3～8分，腦挫裂傷69例，硬膜下血腫42例，硬膜外血腫27例，腦內(nèi)血腫13例，原發(fā)性腦干損傷23例，顱底骨折41例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血73例。

（2）多發(fā)傷：胸肺部損傷43例，腹部內(nèi)臟損傷12例，腎挫傷7例，骨盆骨折5例，頸椎骨折2例，腰椎骨折7例，脊髓損傷1例，四肢骨折85例；其中伴有休克39例。以上病例均經(jīng)CT、X線片檢查或胸腹腔穿刺及手術(shù)證實(shí)。

1.3 治療

開顱手術(shù)67例，其中去骨瓣減壓39例；腦室外引流12例；胸腔閉式引流21例；剖腹探查手術(shù)15例；腎臟修補(bǔ)3例，單腎切除1例；四肢骨折72小時(shí)內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)11例，臨時(shí)固定擇期手術(shù)34例，1例頸椎骨折行后人路脊髓減壓術(shù)；氣管切開83例。休克患者及時(shí)糾正休克、防治DIC治療。

本組病情危重78例，占75.7%；腦疝35例，占34.0%；休克39例，占37.9%；說明本組傷情嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察入組患者住院天數(shù)、GOS[1]分類（采用1～5分評(píng)分法進(jìn)行分類，1分死亡；2分植物生存或僅有最小反應(yīng)；3分重度殘疾清醒、殘疾、日常生活需要照料；4分輕度殘疾但是患者能獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分恢復(fù)良好，能正常生活，但是存在輕微缺陷）情況。

2 結(jié)果

本組患者103例，住院時(shí)間3天～6個(gè)月，平均住院時(shí)間（43.0±1.6）天。根據(jù)GOS分類：治愈52例，輕殘但生活能自理者14例，重殘7例，植物生存3例，死亡27例。

3 討論

3.1 建立規(guī)范的一體化搶救體系，顱腦創(chuàng)傷盡早?？凭戎?/p>

創(chuàng)傷急救相關(guān)要求無統(tǒng)一的國際化標(biāo)準(zhǔn)。許多國家的創(chuàng)傷急救模式規(guī)定按照自身國家特點(diǎn)和醫(yī)療傳統(tǒng)進(jìn)行制定。我院從2001年起在原有外傷急救體系的基礎(chǔ)上建立了規(guī)范的一體化搶救系統(tǒng)（圖1）。保證了搶救的連貫、快捷、高效，減少了確定手術(shù)前的時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，嚴(yán)重創(chuàng)傷得到了系統(tǒng)治療和密切監(jiān)護(hù)[2]。

圖1 一體化救治模式簡圖

3.2 處理致命傷是急救首要問題

首先診斷處理胸肺部損傷，保持呼吸道通暢、維持生命體征。昏迷、嘔吐、口鼻出血的重型顱腦損傷患者易出現(xiàn)誤吸和呼吸障礙，必須及時(shí)清除氣道內(nèi)異物，保持呼吸道通暢，解除其缺氧狀態(tài)[3]。本組21例CT、X線證實(shí)為血、氣胸，并行急癥胸腔穿刺或胸腔閉式引流改善缺氧，34例急癥氣管插管，83例長期昏迷患者行氣管切開，保障了下一步搶救。

3.3 搶救休克與救治內(nèi)臟損傷同時(shí)進(jìn)行

一般單純顱腦損傷或頭皮撕裂創(chuàng)傷很少會(huì)休克，但如果腦干受損則會(huì)引發(fā)休克。處于昏迷狀態(tài)的患者，比較容易出現(xiàn)的癥狀還有腹內(nèi)臟器破裂出血等，本組對(duì)患者進(jìn)行的腹膜穿刺以及腹部CT，證實(shí)了肝脾破裂現(xiàn)象共計(jì)11例，并在證實(shí)之后及時(shí)進(jìn)行了修復(fù)手術(shù)，提早預(yù)防了休克現(xiàn)象的發(fā)生。

損傷控制性手術(shù)是臨床常用的手術(shù)，該手術(shù)使用時(shí)更多的先控制患者生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行后續(xù)疾病的搶救、治療。治療過程中完善相關(guān)檢查，了解患者病因、病情嚴(yán)重程度等，給予針對(duì)性的治療，最后要正確處理高顱壓脫水和抗休克擴(kuò)容這二者之間的矛盾，即對(duì)顱內(nèi)壓、血壓、心率等生命體征指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)容和脫水。同時(shí)用適量膠體制劑來擴(kuò)容、減輕腦水腫[4]。必要時(shí)，抗休克的同時(shí)處理顱腦外傷，其中2例同時(shí)行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)和剖腹探查止血術(shù)，手術(shù)后積極呼吸恢復(fù)，再進(jìn)行后續(xù)的擴(kuò)容與脫水、止血與升壓等綜合性的治療，最后恢復(fù)出院[5]。

3.4 早期勿漏診脊髓損傷

再顱腦損傷引起昏迷的患者癥狀體征與顱腦損傷不符時(shí)，要警惕是否有脊柱及脊髓損傷。本組1例開放性顱腦復(fù)合傷昏迷病例，開顱清創(chuàng)術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)I～I(xiàn)I級(jí)，頸椎螺旋CT掃描第5頸椎壓縮性骨折、MR頸椎掃描示脊髓挫傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

3.5 設(shè)立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元（NICU）

NICU完善的設(shè)備保障了早期病危患者科學(xué)有效的救治。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀是救治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的重要儀器[6]。因此監(jiān)測(cè)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)的相關(guān)癥狀和體征，及時(shí)指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，及時(shí)行CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)和清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，及時(shí)行去骨瓣減壓防治腦疝形成[7]。本組103例患者中82例第一階段均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療，其中27例在ICP監(jiān)測(cè)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或同時(shí)行去骨瓣減壓挽救了生命。因此，ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于提高顱腦創(chuàng)傷患者治療效果、降低重型顱腦創(chuàng)傷的病死率。

亞低溫治療重型顱腦損傷已被眾多專家認(rèn)可，國內(nèi)外亞低溫治療方法已十分規(guī)范。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者多伴有高熱，導(dǎo)致機(jī)體高代謝、高耗氧，增加細(xì)胞外液的乳酸含量，不利于患者恢復(fù)[8]。Holzer[9]發(fā)現(xiàn)，亞低溫對(duì)照組恢復(fù)良好率55%，常溫組回復(fù)良好率41%。

重型顱腦損傷患者易產(chǎn)生并發(fā)癥。本組病例發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有65例，肺部感染22例，上消化道出血9例，癲癇15例，腎功能不全7例，呼吸衰竭5例，心功能不全18例，多系統(tǒng)器官功能衰竭12例，糖尿病酮癥酸中毒4例。國內(nèi)學(xué)者對(duì)急性顱腦損傷患者進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：SHI并發(fā)呼吸道感染患者發(fā)病率最高為15.20%，其次為敗血癥8.43%，腎衰6.43%，應(yīng)激性潰瘍上消化道出血4.82%。由此看出：臨床上應(yīng)加強(qiáng)SHI并發(fā)癥呼吸道衰竭感染患者的處理、干預(yù)，降低疾病發(fā)生率，提高臨床效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.6 盡早手術(shù)治療四肢骨折

臨時(shí)固定工作如果做的不到位，會(huì)加大患者的疼痛感，增加感染、體內(nèi)脂肪栓塞以及下肢靜脈栓塞并發(fā)癥發(fā)作的可能[10]；同時(shí)，臨時(shí)固定不到位還會(huì)使腦部耗氧量增加，加劇顱腦損傷的程度；也會(huì)造成患者肢體行動(dòng)鍛煉的不便。若待頭部或其他傷穩(wěn)定后再行手術(shù)內(nèi)固定，部分患者錯(cuò)過了肢體鍛煉時(shí)機(jī)，就非常容易造成偏癱或肌肉攣縮畸形等癥狀，且這類癥狀都比較難以恢復(fù)。此外還要注意傷后24小時(shí)以內(nèi)不要進(jìn)行手術(shù)，以免造成體液大量流失，這樣既可以防止低氧血癥以及低血壓的發(fā)生，又可以同時(shí)阻止繼發(fā)性腦損傷等癥狀[11]。在病情允許的情況下，其中本組11例患者傷后72小時(shí)，14例患者2周左右，顱腦損傷穩(wěn)定后行手術(shù)骨折內(nèi)固定治療，均取得了很好的效果； 15例傷后1～3個(gè)月手術(shù)，效果良好；5例未行手術(shù)治療。

3.7 實(shí)施醫(yī)學(xué)康復(fù)治療

目前臨床常采用的康復(fù)措施包括：高壓氧、針灸及綜合康復(fù)治療等。缺血缺氧性腦損害是顱腦損傷后出現(xiàn)的最常見的病理過程，早期行高壓氧（HBO）治療能有效地促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)[12]，提高重型項(xiàng)腦損傷患者的臨床療效，促進(jìn)早日蘇醒，提高生存質(zhì)量[13]，降低醫(yī)療費(fèi)用。

建立規(guī)范的院內(nèi)、外一體化搶救體系是快捷、連貫、有效救治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的保障。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的輕重、受傷部位不盡相同，不應(yīng)拘泥某種原則，接診患者后，相關(guān)專業(yè)醫(yī)師盡早介入，相互合作?？傊?，先處理致命傷，搶救生命，尋機(jī)手術(shù)，盡快合理處理并發(fā)傷；ICU監(jiān)護(hù)在控制感染、防治多器官功能衰竭等并發(fā)癥方面具有重要作用；必要的醫(yī)學(xué)康復(fù)治療可有效的降低致殘率。

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The Clinical Analysis of the Remedy Stratagem of Several Traumatic Brain Injury (STBI) Patients Combined With Multiple Traumas of 103 Cases

WEI Lin Department of Neurosurgery, Ji’nan No.5 People’s Hospital,Ji’nan Shandong 250022, China

ObjectiveTo investigate the integrative management of 103 patients with Several Traumatic Brain injury (STBI) combined with multiple traumas and to sum up the experiences of treatment in order to improve survival rate and cure rate of STBI combined with multiple traumas.MethodsThe data of 103 patients with STBI combined with multiple traumas and Glasgow scores of 3 to 8 were studyed and summarized.ResultsThere were 103 patients in this hospital.The hospital stay was 3 days to 6 months, and the average length of stay was (43.0±1.6) days.According to GOS classification: 52 cases were cured, but 14 cases with mild disability, but 7 cases with severe disability,3 cases survived, 27 cases died.ConclusionDecreased mutilation rate and death rate, increase the survival rate and curing rate, there are several effective therapeutic methods: The treatments of successful therapy are early diagnosis,early treatment, and avoiding misdiagnosis.It is important to deal with the fatal injuries firstly and treat the multiple traumas equitably early.They are the keys of improving the date of living and restoring.

cerebral injuries; community; remedy stratagem

R651

A

1674-9308（2017）14-0164-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.088

濟(jì)南市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250022