項(xiàng)燚 鄭自富 沈培 李俊標(biāo) 崔玲 周曉丹 張美玲 胡志虎

地佐辛、羅哌卡因聯(lián)合塞來昔布在創(chuàng)傷骨折術(shù)期鎮(zhèn)痛效果分析

項(xiàng)燚 鄭自富 沈培 李俊標(biāo) 崔玲 周曉丹 張美玲 胡志虎

目的研究地佐辛、羅哌卡因PCEA聯(lián)合塞來昔布口服用于創(chuàng)傷骨折下肢手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。方法選取60例因創(chuàng)傷骨折需行下肢手術(shù)，要求圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的患者，按時(shí)間順序分為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組和聯(lián)合鎮(zhèn)痛組，每組30例。比較兩組患者圍手術(shù)期疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率以及對(duì)鎮(zhèn)痛方法的滿意度。結(jié)果對(duì)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的滿意度；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)為3～4次，而聯(lián)合鎮(zhèn)痛組為0～1次，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組圍手術(shù)期疼痛評(píng)分低于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組均存在有顯著優(yōu)勢(shì)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不良反應(yīng)上，兩組患者均有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論地佐辛、羅哌卡因PCEA聯(lián)合塞來昔布口服聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于創(chuàng)傷骨折下肢手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

地佐辛；羅哌卡因；塞來昔布

下肢創(chuàng)傷骨折后即刻發(fā)生疼痛、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛劇烈難以忍受，手術(shù)的傷害進(jìn)一步增加了患者的痛苦，患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求強(qiáng)烈。臨床上常采用阿片類藥物進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，但由于阿片類藥物副作用較多，尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥多見[1-3]。本研究旨在探尋一種創(chuàng)傷骨折下肢手術(shù)較為理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1—9月，選取創(chuàng)傷骨折需行下肢手術(shù)，要求圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的患者共60例，男40例，女20例。年齡17～75歲，ASA I～Ⅲ級(jí)，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，詢問無非甾體類藥及阿片類藥物過敏史。手術(shù)類型包括股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，脛、腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。按時(shí)間順序分為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組和聯(lián)合鎮(zhèn)痛組，每組30例，兩組患者的一般資料對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

兩組患者入院后均由護(hù)理人員進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，發(fā)放“HND疼痛尺”，讓患者充分了解圍手術(shù)期疼痛相關(guān)知識(shí)，掌握疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）在圍手術(shù)期疼痛評(píng)估中的使用方法，取得患者合作。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L2-4椎間隙穿刺，成功引出腦脊液后，向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入0.5%鹽酸羅哌卡因2.5～3.0 ml（根據(jù)患者體位酌情使用不同比重）進(jìn)行單次腰麻，自硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4 cm。5分鐘后測(cè)麻醉平面，如未達(dá)預(yù)期麻醉平面，硬膜外分次追加0.75%鹽酸羅哌卡因擴(kuò)充麻醉平面。手術(shù)結(jié)束前自硬膜外腔推注4 ml鎮(zhèn)痛復(fù)合液作為負(fù)荷量，接PCEA鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵背景劑量為4 ml/h，單次（PCA）劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間為15分鐘，維持時(shí)間為48小時(shí)。

PCEA鎮(zhèn)痛復(fù)合液配方：0.75%鹽酸羅哌卡因35 ml加地佐辛20 mg、昂丹司瓊8 mg，用生理鹽水稀釋至200 ml。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組術(shù)后僅行PCEA鎮(zhèn)痛；聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者圍手術(shù)期自術(shù)前一日開始，每天2次口服塞來昔布，每次200 mg，至術(shù)后72小時(shí)，首次劑量加倍，PCEA鎮(zhèn)痛方法與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組相同。當(dāng)患者靜息時(shí)NRS評(píng)分大于5分時(shí)，給予追加應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，由患者本人對(duì)靜息時(shí)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無痛，10分為最痛。分別記錄手術(shù)前1日、麻醉前、手術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h患者靜息時(shí)NRS評(píng)分。觀察鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)、滿意度情況。觀察兩組患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)追加其他鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的滿意度調(diào)查結(jié)果，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組非常滿意6人，比較滿意11人，不滿意13人，綜合滿意度56.67%，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組非常滿意17人，比較滿意12人，不滿意1人，綜合滿意度96.67%；聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者綜合滿意度高。兩組患者圍手術(shù)期疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）比較，見表1。兩組患者鎮(zhèn)痛期間追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較，見表2。兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)情況比較，見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期數(shù)字評(píng)分（NRS）比較（n=30，±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期數(shù)字評(píng)分（NRS）比較（n=30，±s）

注：與聯(lián)合鎮(zhèn)痛組比較，＊P＜0.01

組別 例數(shù)疼痛評(píng)分（分）手術(shù)前1日 麻醉前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組 30 2.47±1.54 3.07±1.48＊ 4.03±1.68＊ 3.47±1.65＊ 2.50±1.09＊ 1.80±1.0＊聯(lián)合鎮(zhèn)痛組 30 2.70±1.22 1.10±0.60 2.97±0.71 2.03±0.66 1.10±0.40 0.67±0.47

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛期間追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較（n=30，x-±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)情況比較（n，%）

3 討論

創(chuàng)傷骨折患者在損傷后即發(fā)生疼痛，術(shù)前由于骨折端移位、組織腫脹、瘀血等創(chuàng)傷性刺激引起花生四烯酸等外周組織中的致痛因子釋放增加，導(dǎo)致劇烈疼痛。術(shù)后麻醉作用消失后，由于手術(shù)造成的二次傷害、出血、腫脹、止血帶損傷、患者功能鍛煉等原因進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛加劇。創(chuàng)傷骨折患者圍手術(shù)期間疼痛具有發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈等特點(diǎn)。張成炬等觀察了190例骨科手術(shù)患者術(shù)后均發(fā)生了不同程度的疼痛，其中VAS評(píng)分大于5分的重度、極重度疼痛占49.47%[4]。

為提高骨科患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果，有學(xué)者提出了多模式鎮(zhèn)痛的理念，即采用不同鎮(zhèn)痛方法、不同鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，以達(dá)到提高鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少并發(fā)癥發(fā)生的目的[5-6]。

地佐辛是人工合成阿片類藥物，具有類似于嗎啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。具有阿片受體的激動(dòng)和拮抗雙重作用，但由于很少激動(dòng)μ受體，因而呼吸抑制、皮膚瘙癢等副作用發(fā)生較少。近來被廣泛應(yīng)用于替代其他阿片類藥物進(jìn)行圍手術(shù)期靜脈鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應(yīng)少 ，但地佐辛椎管內(nèi)途徑用于鎮(zhèn)痛研究較少。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗帲悄壳芭R床上最常用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛局麻藥，對(duì)感覺神經(jīng)阻滯作用優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，低濃度可僅阻滯感覺神經(jīng)而不影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，與地佐辛聯(lián)合用于下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果滿意，有利于患者術(shù)后早期肢體活動(dòng)和肢體功能鍛煉。塞來昔布對(duì)外周環(huán)氧化酶COX-2具有較高選擇性，可減輕因疼痛因子釋放誘發(fā)的外周痛覺超敏；又可抑制中樞病理性COX-2表達(dá)，降低中樞痛覺超敏，具有超前鎮(zhèn)痛的作用，術(shù)前持續(xù)使用可提高痛閾，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且不影響血小板功能和凝血功能[7-9]。本研究表明，地佐辛、羅哌卡因PCEA聯(lián)合塞來昔布口服可安全地用于創(chuàng)傷骨折下肢手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)PCEA鎮(zhèn)痛，患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分降低，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)因鎮(zhèn)痛不足追加其他鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)明顯減少，患者滿意度較高。

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Analysis of Analgesic Effect of Dezocine and Ropivacaine Combined With Celecoxib in Traumatic Fracture Surgery

XIANG Yi ZHENG Zifu SHEN Pei LI Junbiao CUI Ling ZHOU Xiaodan ZHANG Meiling HU Zhihu Department of Anesthesiology, Huoshan County Hospital, Lu'an Anhui 237200, China

ObjectiveThe research of dezocine and PCEA ropivacaine combined with celecoxib oral surgery for lower limb trauma fracture perioperative analgesic effect.Methods60 patients with traumatic fracture requiring lower limb surgery and requiring perioperative analgesia were divided into two groups: 30 cases of spinal analgesia group and a combined analgesia group.The perioperative pain score, the incidence of adverse reactions and the satisfaction of the analgesic methods were compared between the two groups.ResultsThe satisfaction degree of perioperative analgesia was 3～4 times for the analgesic group, while the joint analgesia group was 0～1 times, pain score of the joint analgesia group was lower than that of the intrathecal analgesia group,and there was a significant advantage in the combined analgesia group,P＜ 0.05,the difference was statistically significant.In the adverse reactions, there were 12 cases of complications in the two groups,P＞ 0.05, the difference was not statistically significant.ConclusionDezocine and PCEA ropivacaine combined with celecoxib combined with oral analgesia for lower limb trauma fracture,good analgesic effect, low incidence of adverse reactions.

dezocine; ropivacaine; celecoxib

R614

A

1674-9308（2017）14-0108-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.055

安徽省霍山縣醫(yī)院麻醉科，安徽 六安 237200

項(xiàng)燚