楊屹劉陽(yáng)陳熹吳濤李順樂(lè)孫海兵徐心張金培

基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)在腹腔鏡外科中的培訓(xùn)實(shí)踐

楊屹1劉陽(yáng)1陳熹1吳濤1李順樂(lè)1孫海兵1徐心1張金培2

目的研究微信平臺(tái)在腹腔鏡醫(yī)師教學(xué)的PBL教學(xué)實(shí)踐。方法對(duì)自2012年以來(lái)腹腔鏡醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及問(wèn)題分析，提出適合腹腔鏡醫(yī)師教學(xué)的PBL教學(xué)方案，選取2014年6月-2016年6月在我科進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師71例隨機(jī)分為2組，一組使用基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)，一組用傳統(tǒng)方法教學(xué)，學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)完畢對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行用問(wèn)卷調(diào)查形式評(píng)價(jià)。結(jié)果基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)組在學(xué)習(xí)時(shí)間及主動(dòng)性、關(guān)鍵安全視圖獲得能力、獨(dú)立手術(shù)勝任能力等方面與傳統(tǒng)方法教學(xué)組水平提高方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)在腹腔鏡外科培訓(xùn)實(shí)踐中有效地保證腹腔鏡醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量并建立良好繼續(xù)教育支持平臺(tái)，全面提升其對(duì)腹腔鏡外科的綜合掌握能力。

微信；PBL教學(xué)；腹腔鏡；繼續(xù)教育

1 國(guó)家醫(yī)療改革及技術(shù)進(jìn)步迫切需要培養(yǎng)基層骨干醫(yī)師

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知》明確提出以省級(jí)醫(yī)療中心為支撐，市、縣級(jí)醫(yī)院為骨干，進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭基層醫(yī)療體系，同時(shí)國(guó)家分級(jí)醫(yī)療制度提出今后疾病80%將在縣域完成診治，這對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師提出了更高要求，尤其尚未掌握先進(jìn)腔鏡技術(shù)的外科骨干醫(yī)師。普通外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在20多年來(lái)發(fā)展迅猛，其微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎，成為外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一。在我國(guó)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心已成功開展[1]，但分布極不平衡，西部廣大地市級(jí)醫(yī)院，尤其縣級(jí)醫(yī)院基層仍較為薄弱。醫(yī)療改革及腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，使基層普外科醫(yī)師迫切意識(shí)到腹腔鏡手術(shù)已成必備技能，但既往手術(shù)病員缺乏，實(shí)踐、指導(dǎo)機(jī)會(huì)少，并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致其成長(zhǎng)艱難。國(guó)家現(xiàn)已推出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、骨干醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)修制度皆在加快基層骨干醫(yī)師成長(zhǎng)，強(qiáng)化縣域醫(yī)療技術(shù)力量?；鶎庸歉舍t(yī)師能否快速成長(zhǎng)肩負(fù)起國(guó)家分級(jí)醫(yī)療制度落實(shí)，關(guān)乎國(guó)家醫(yī)療改革的成敗。本次研究將2014年6月—2016年6月我科學(xué)習(xí)的71例進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分為2組，一組使用基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)在腹腔鏡外科培訓(xùn)實(shí)踐（36例），一組用傳統(tǒng)方法教學(xué)（35例），學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)完畢對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行用問(wèn)卷調(diào)查形式評(píng)價(jià)，兩組醫(yī)師的一般資料對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 PBL歷史傳承及臨床培訓(xùn)教學(xué)應(yīng)用中問(wèn)題

醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)是使學(xué)生獲取自主學(xué)習(xí)技能的能力，它是連接大學(xué)本科教育、研究生臨床訓(xùn)練及繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[2-3]，國(guó)家現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)培、骨干醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)制度也將大力推進(jìn)醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)教育，如何有效開展仍處探索階段。

3 探索整合資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮高校教學(xué)醫(yī)院資源及微信平臺(tái)優(yōu)勢(shì)

本次研究中，一組用傳統(tǒng)方法教學(xué)，另一組使用基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)在腹腔鏡外科培訓(xùn)實(shí)踐（36例），具體如下：

PBL（problem-based learning）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)，1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先實(shí)行，目前PBL在國(guó)際醫(yī)療人才培養(yǎng)教學(xué)中優(yōu)勢(shì)明顯且成熟應(yīng)用，在興趣理念設(shè)計(jì)、操作實(shí)施、評(píng)估考核等方面有顯著的特點(diǎn)，尤其以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行思維、推理和分析，以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)。一個(gè)教師通常指導(dǎo)6～8名學(xué)生，導(dǎo)向、維持小組向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行。但國(guó)外有關(guān)研究表明，面對(duì)面問(wèn)題教學(xué)活動(dòng)不僅需要花費(fèi)課堂大量的時(shí)間及較多指導(dǎo)教師，也可造成內(nèi)容覆蓋面與課時(shí)的矛盾，1986年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原西安醫(yī)科大學(xué)）將PBL教學(xué)首先引入國(guó)內(nèi)[4]，在本科教學(xué)方面建立良好PBL教學(xué)教室及局域平臺(tái)、積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但在研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生及臨床帶教老師的臨床工作繁忙且手術(shù)科室特有的風(fēng)險(xiǎn)，使教學(xué)時(shí)間、手術(shù)操作中教學(xué)交流不能有效保障，加之缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及平臺(tái)，學(xué)生主要以模擬為主，繼續(xù)教育及職業(yè)后技術(shù)支持不足。本文現(xiàn)嘗試將臨床關(guān)鍵問(wèn)題、臨床老師及學(xué)員常常遇到臨床問(wèn)題作為分析、獲取和應(yīng)用知識(shí)的主要載體、幫助學(xué)員建立終生學(xué)習(xí)目標(biāo)、培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)技能，加強(qiáng)解決問(wèn)題的綜合能力養(yǎng)成。

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，使信息生產(chǎn)及傳播方式發(fā)生了巨大變化，信息由原來(lái)一點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)單向傳播變?yōu)槎帱c(diǎn)對(duì)多點(diǎn)傳播，更為重要的是整個(gè)信息產(chǎn)生和傳播過(guò)程中，信息不再是這張大網(wǎng)的核心，人取代信息成為關(guān)注的核心。以人為中心，即用戶為中心使得互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”則是Web 3.0與知識(shí)創(chuàng)新2.0環(huán)境下的科學(xué)世界觀與全新方法論，開放性聯(lián)結(jié)與尊重人性的時(shí)代特征超越傳統(tǒng)教育，為醫(yī)學(xué)臨床技能學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育開辟了新的路徑，肩負(fù)起一種工具性和共享性的責(zé)任，重塑了支持服務(wù)平臺(tái)體系。

實(shí)時(shí)鏈接使信息反饋與學(xué)員參與成本持續(xù)降低，碎片化時(shí)間也帶來(lái)了參與時(shí)長(zhǎng)的增加，兩者累加使得學(xué)員泛在學(xué)習(xí)與個(gè)性化學(xué)習(xí)內(nèi)容更豐富、多元化聯(lián)系性更強(qiáng)，基于某一知識(shí)點(diǎn)深度學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)主體價(jià)值的獲得實(shí)現(xiàn)。促使學(xué)員主動(dòng)參與到了互聯(lián)網(wǎng)教育中，教師和學(xué)員都成為了互聯(lián)網(wǎng)這塊大網(wǎng)的編織者，內(nèi)容貢獻(xiàn)者、使用者與傳播者。進(jìn)一步提高學(xué)員的數(shù)字素養(yǎng)、踐行終身學(xué)習(xí)觀念，回歸教育本質(zhì)，使成人臨床技能學(xué)習(xí)變得更有力量[5-6]。

微信公眾平臺(tái)（We Chat public platform，以下簡(jiǎn)稱平臺(tái)）是臨床教師和醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及進(jìn)修骨干醫(yī)師在生活中都廣泛使用著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端設(shè)備。臨床教師及學(xué)員群體中有很高使用率和黏著度，一對(duì)一交流和投票、自動(dòng)回復(fù)、群發(fā)推送等功能也展現(xiàn)了很好教育應(yīng)用潛能。利用微信平臺(tái)，在臨床教師、學(xué)員及他人腹腔鏡手術(shù)影像資源基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外及教學(xué)單位、學(xué)員臨床中遇見典型問(wèn)題教學(xué)，管理構(gòu)建問(wèn)題學(xué)習(xí)環(huán)境，支持課前學(xué)習(xí)和記錄課堂教學(xué)過(guò)程，將有效解決教學(xué)時(shí)間不足、手術(shù)操作中教學(xué)交流不足問(wèn)題，改善學(xué)生手術(shù)技能學(xué)習(xí)以模擬為主，臨床經(jīng)驗(yàn)靠自己逐一病例緩慢積累，繼續(xù)教育及工作后獲得技術(shù)支持不足等問(wèn)題。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)果用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)情況

學(xué)習(xí)時(shí)間及主動(dòng)性、關(guān)鍵安全視圖獲得能力、獨(dú)立手術(shù)勝任能力、學(xué)習(xí)效率及職業(yè)技能后續(xù)支持等方面，基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)方法教學(xué)，尤其3/4以上的學(xué)員可以獨(dú)立、安全完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，學(xué)員安全意識(shí)、責(zé)任感及職業(yè)成就感明顯提升，與傳統(tǒng)方法教學(xué)比較，P＜0.05。結(jié)果見表1。

表1 普外科71名進(jìn)修醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)（n，%）

6 實(shí)踐及效果總結(jié)

作為陜西省重點(diǎn)學(xué)科、腔鏡培訓(xùn)與實(shí)驗(yàn)基地，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科選取基層病例廣泛、療效良好，且并發(fā)癥較多的腹腔鏡手術(shù)，已建立一套手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵視圖路徑引導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)培養(yǎng)體系。在腹腔鏡外科手術(shù)臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，嘗試應(yīng)用微信平臺(tái)，逐步建立了以醫(yī)療安全意識(shí)、保障醫(yī)療質(zhì)量為主線的PBL教學(xué)體系，使臨床實(shí)用型技術(shù)人才培養(yǎng)及獲得繼續(xù)教育、技術(shù)實(shí)踐支持更加便捷有效?，F(xiàn)將基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)在腹腔鏡外科培訓(xùn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

6.1 突出臨床實(shí)際問(wèn)題，強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)

培養(yǎng)合格臨床骨干醫(yī)師是國(guó)家醫(yī)改關(guān)鍵一環(huán)，安全快速成長(zhǎng)是每位外科醫(yī)師理想，更是臨床帶教教師的關(guān)注焦點(diǎn)。臨床骨干醫(yī)師經(jīng)歷臨床實(shí)習(xí)及有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)，需要的是臨床技能安全、迅速提高，從而更好開展臨床工作。而PBL問(wèn)題構(gòu)建及其標(biāo)準(zhǔn)是教學(xué)關(guān)鍵步驟，因此西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科直指腔鏡外科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)，選擇突出臨床典型問(wèn)題尤其緊密結(jié)合帶教老師及學(xué)員遇到的實(shí)際問(wèn)題，充分發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院病案資料豐富、腔鏡手術(shù)資料易于保存優(yōu)勢(shì)，生動(dòng)再現(xiàn)精美手術(shù)操作及并發(fā)癥出現(xiàn)導(dǎo)致的災(zāi)難后果，鼓勵(lì)學(xué)員追求完美藝術(shù)般手術(shù)操作，更實(shí)時(shí)警示手術(shù)安全的首位重要性。通過(guò)教師及學(xué)員共同努力，成為這個(gè)微信教學(xué)平臺(tái)建設(shè)者及使用者。

6.2 模塊建設(shè)知識(shí)點(diǎn)細(xì)化兼顧不同教育階段

臨床手術(shù)技能培訓(xùn)是骨干醫(yī)師關(guān)注的核心，只有臨床手術(shù)技能安全迅速提高才能更好調(diào)動(dòng)內(nèi)在對(duì)技術(shù)渴望，投入熱情。然而三基知識(shí)訓(xùn)練是成長(zhǎng)的扎實(shí)基礎(chǔ)，學(xué)員基礎(chǔ)不同，設(shè)置關(guān)鍵問(wèn)題測(cè)試通過(guò)考核才能進(jìn)入下一級(jí)模塊，確保三基訓(xùn)練中疾病診斷、手術(shù)禁忌、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)局部解剖、器械使用、分離、打結(jié)、縫合操作訓(xùn)練模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容落實(shí)。

臨床技能培訓(xùn)安全始終是第一位，稍有不慎則會(huì)給患者帶來(lái)痛苦、災(zāi)難，對(duì)學(xué)員及教師信心嚴(yán)重打擊甚至影響職業(yè)生涯[7]。在實(shí)際培訓(xùn)中結(jié)合臨床路經(jīng)、具體操作步驟、關(guān)鍵手術(shù)視圖逐一細(xì)化每一操作，在每一細(xì)小環(huán)節(jié)精確操作，切實(shí)掌握后進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，遇到疑難及時(shí)停止操作并求助，學(xué)員實(shí)時(shí)明確自己對(duì)操作技能掌握程度，看到自己成長(zhǎng)的每個(gè)堅(jiān)實(shí)足跡，激發(fā)并保持積極學(xué)習(xí)熱情，即時(shí)微信平臺(tái)可將隨時(shí)遇到問(wèn)題展現(xiàn)并得到合理解答、指導(dǎo)，也讓并發(fā)癥意外降到最小、可控，職業(yè)后續(xù)技術(shù)支持能力加強(qiáng)。

6.3 嘗試學(xué)員結(jié)合親身經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)以項(xiàng)目形式報(bào)告講學(xué)、討論

傳統(tǒng)PBL教學(xué)方式中，雖然學(xué)員提前得到問(wèn)題，并做相應(yīng)資料準(zhǔn)備，但臨床自學(xué)能力差的學(xué)生不能適應(yīng)這種教學(xué)法，不知道需要學(xué)什么及有效地利用資料系統(tǒng)，不能有效掌握理論知識(shí)，影響臨床綜合能力成長(zhǎng)。因此，PBL教學(xué)中的學(xué)生掌握的知識(shí)缺乏深度和系統(tǒng)性，小組討論有時(shí)浪費(fèi)大量時(shí)間[8]?？蓢L試學(xué)員結(jié)合親身經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)以項(xiàng)目形式報(bào)告講學(xué)、討論后，學(xué)員準(zhǔn)備更加積極認(rèn)真，有效結(jié)合臨床前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)及現(xiàn)有進(jìn)展，充分展開深入學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，自我認(rèn)知明顯提高。學(xué)員間相互激勵(lì)、分享明顯，減少了教師教學(xué)人數(shù)及參與時(shí)間，更好發(fā)揮學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率。

6.4 結(jié)合專家意見、學(xué)員網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)調(diào)整相關(guān)模塊資料庫(kù)建設(shè)

邀請(qǐng)醫(yī)院的高水平臨床專家參與熱點(diǎn)問(wèn)題討論及點(diǎn)評(píng)，不僅對(duì)教師授課的進(jìn)行考核，也使課程制定者清楚了解該專業(yè)課程的實(shí)際教學(xué)，并為進(jìn)一步完善和發(fā)展教學(xué)模式的應(yīng)用過(guò)程提供依據(jù)。結(jié)合學(xué)員網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)、調(diào)整相關(guān)模塊流程、資料庫(kù)建設(shè)，協(xié)同培養(yǎng)臨床相關(guān)專業(yè)的應(yīng)用型人才。

總之，基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)，將臨床開展成熟的普通外科腹腔鏡外科手術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容路徑化、標(biāo)準(zhǔn)化，分解多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模塊，明確制定學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，保障有效利用小段時(shí)間，及時(shí)教學(xué)交流互動(dòng)，在骨干進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師普通外科腹腔鏡手術(shù)培養(yǎng)中獲得較好效果，對(duì)于目前醫(yī)改人才結(jié)構(gòu)調(diào)整及成人繼續(xù)教育、職業(yè)技能后續(xù)支持有重要意義。

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PBL Teaching Based on WeChat Platform in Laparoscopic Surgical Training Practice

YANG Yi1LIU Yang1CHEN Xi1WU Tao1LI Shunle1SUN Haibing1XU Xin1ZHANG Jinpei21 Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an Shanxi 710004, China; 2 The Third Department of Encephalopathy, The Affiliated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang Shanxi 712000,China

ObjectiveTo study the WeChat platform in laparoscopic doctors teaching PBL teaching practice.MethodsSince 2012 laparoscopic doctorstraining teaching experience and problem analysis, put forward suitable for laparoscopic physicians in the teaching of PBL teaching plan, selecting from June 2014 to June 2016 pursue advanced study in our department,gauge physician 71 cases were randomly divided into two groups, one group using PBL teaching based on WeChat platform, a set of teaching in the traditional way, learning after laparoscopic gallbladder surgery for evaluation of teaching effect in the form of a questionnaire survey.ResultsBased on WeChat platform of PBL teaching group time and initiative in learning, the key security view competence having ability, independent operation, increase the level of traditional teaching group differences in aspects of statistical significance.ConclusionPBL teaching based on WeChat platform in laparoscopic surgical training practice effectively ensure the quality of laparoscopic doctors teaching and establish a good continuing education support platform, improve the comprehensive mastery of laparoscopic surgery.

WeChat; PBL teaching; laparoscopy; continuing education

G726

A

1674-9308（2017）14-0006-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.004

1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安710004；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病三科，陜西 咸陽(yáng) 712000

張金培