黎強(qiáng)，李輝，劉錦，葉潔如

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院(東莞， 523523)

術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的預(yù)測價(jià)值

黎強(qiáng)，李輝，劉錦，葉潔如

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院(東莞， 523523)

目的 探討術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的預(yù)測價(jià)值。方法 依據(jù)切除手術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 將100例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分為容易組和困難組， 比較超聲診斷結(jié)果同實(shí)際手術(shù)難度程度的符合率。結(jié)果 ①術(shù)前超聲診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)96.3%； ②膽囊壁厚度≥4 mm、 結(jié)石直徑過大、 有膽囊頸部結(jié)石嵌頓， 膽囊>12 cm×4 cm、 有膽囊底粘連和有膽囊頸粘連是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提高的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論 術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度具有較高的預(yù)測價(jià)值， 術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)致手術(shù)難度提高危險(xiǎn)因素， 當(dāng)提前做好準(zhǔn)備， 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前超聲； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 準(zhǔn)確率； 危險(xiǎn)因素分析

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為目前醫(yī)學(xué)臨床治療膽囊疾病的黃金標(biāo)準(zhǔn)， 諸如膽囊炎與膽石癥。隨著微創(chuàng)外科概念在醫(yī)學(xué)臨床的推廣和普及， 減輕手術(shù)時(shí)組織損傷， 提升術(shù)后臟器恢復(fù)效果成為了該術(shù)式追求的目標(biāo)[1]。術(shù)前超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的運(yùn)用， 有助于醫(yī)師評(píng)估手術(shù)難易程度， 規(guī)避盲目手術(shù)治療手術(shù)禁忌癥患者問題[2]。本文立足于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境， 旨在于通過探討術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的預(yù)測價(jià)值， 從而明確術(shù)前超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將本次研究結(jié)果予以回顧性分析整理， 茲述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年9月期間于我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)治療的100例膽囊疾病患者為研究對(duì)象。其中， 男68例， 女32例； 年齡17～77歲， 平均(56.8±8.6)歲； 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎58例， 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎22例， 膽囊息肉樣病變20例； 既往有腹部手術(shù)史者35例， 合并高血壓、 冠心病、 糖尿病、 肝硬化患者分別為4例、 3例、 2例和1例。本次研究排除肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及膽囊腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法和手術(shù)治療方法

所有患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前均采用飛利浦HD15型超聲診斷儀進(jìn)行診斷， 探頭頻率為2～5 MHz。為患者取仰臥位， 常規(guī)掃查肝、 膽、 胰、 脾， 重點(diǎn)觀察肝內(nèi)外膽管、 膽囊和膽囊三角區(qū)， 判斷患者膽囊位置、 形態(tài)、 大小， 結(jié)石或位置、 大小、 分布情況， 及腸道通暢情況如何， 此中排除腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌患者。根據(jù)術(shù)前超聲難度判定指標(biāo)為患者選擇合宜的術(shù)式， 手術(shù)難度適中者采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 難度較高者行第四孔輔助手術(shù)， 術(shù)中出現(xiàn)出血較多止血困難、 Mirizzi綜合癥、 膽道損傷等情況中轉(zhuǎn)開腹[3]。

1.2.2 研究方法

以腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)， 將100例行術(shù)者分為容易組和困難組。于此基礎(chǔ)上， 根據(jù)術(shù)前超聲難度判定標(biāo)準(zhǔn)， 比較分析兩組診斷的準(zhǔn)確率。術(shù)前超聲難度判定標(biāo)準(zhǔn)為： ①膽囊壁厚度≥0.6 cm； ②膽囊大小標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)超過長12 cm， 寬4 cm； ③膽囊出現(xiàn)萎縮病理表現(xiàn)， 長度低于4.5 cm， 寬低于2.5 cm； ④膽囊屬于肝內(nèi)型； ⑤膽囊頸部膽囊管結(jié)石嵌頓， 患者病癥診斷結(jié)果為急性膽囊炎。出現(xiàn)上述任何一種情形， 均判定手術(shù)難度為困難， 反之為容易。腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較超聲診斷結(jié)果同實(shí)際手術(shù)難度的符合率， 即超聲診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)， 分析導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提高的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理， 以其Logistic單因素分析法分析總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提升的危險(xiǎn)因素， 檢驗(yàn)方法采用t/χ2檢驗(yàn)。對(duì)比以P<0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲難度預(yù)測準(zhǔn)確率分析

根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可知， 容易組80例， 困難組20例。根據(jù)產(chǎn)前超聲診斷可知， 手術(shù)容易77例， 其中72例同術(shù)中實(shí)際情況相同； 手術(shù)困難14例， 其中12例同術(shù)中實(shí)際情況相符?？傮w而言， 術(shù)前超聲診斷符合術(shù)中實(shí)際情況的幾率為92.31%。詳細(xì)情況見表2。

表2 術(shù)前預(yù)測與術(shù)中實(shí)際情況分析比較[n/(%)]

2.2 導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提高的危險(xiǎn)因素分析

膽囊壁厚度、 結(jié)石個(gè)數(shù)量與直徑、 膽囊頸部結(jié)石嵌頓、 膽囊大小及與膽囊底和膽囊頸粘連與腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度有關(guān)， 詳見表3。

表3 導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提高的危險(xiǎn)因素分析

3 結(jié)論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其具切口小、 痛苦輕、 康復(fù)快、 住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 而廣泛應(yīng)用于外科臨床膽囊炎與膽石癥的治療[4]。但是在實(shí)際操作過程中， 因局部解剖清晰度欠佳， 極易發(fā)生膽管損傷不良事件[5]。在實(shí)際手術(shù)操作中， 醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的完備性是影響手術(shù)成功與否的重要因素， 但是， 與此同時(shí)， 醫(yī)師針對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥而選擇開展不同的術(shù)式也是干預(yù)手術(shù)成功率的主導(dǎo)因素。故而， 術(shù)前了解膽囊三角解剖變異、 炎癥情況及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系， 有助于醫(yī)師選擇合宜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)式， 提高手術(shù)質(zhì)量[6-7]。

本次研究依據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)前對(duì)100例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分為容易組和困難組， 經(jīng)手術(shù)證實(shí)確率高達(dá)92.31%。其中， 有 4例(4%)患者術(shù)前超聲預(yù)測為簡單， 根據(jù)術(shù)中結(jié)果判定為困難， 而不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

同時(shí)， 本次研究采用Logistic單因素分析法對(duì)導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提升的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析， 結(jié)果表明膽囊壁厚度≥4 mm、 結(jié)石直徑過大、 有膽囊頸部結(jié)石嵌頓、 膽囊>12 cm×4 cm、 有膽囊底粘連和有膽囊頸粘連是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度提高的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與一般研究結(jié)論基本保持一致[8-9]。提示說明， 術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)上述因素存在時(shí)， 應(yīng)當(dāng)予以注意， 采用合宜術(shù)式， 降低中轉(zhuǎn)開腹率。

綜上所述， 術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度預(yù)測的準(zhǔn)確率高達(dá)92.31%， 證實(shí)術(shù)前超聲對(duì)預(yù)測腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度具有一定的參考價(jià)值。另外， 術(shù)前超聲診斷中對(duì)于膽囊壁厚度≥4 mm、 結(jié)石直徑過大等致手術(shù)難度提高危險(xiǎn)因素也當(dāng)嚴(yán)密注意。

[1] 李琴,韓曉東,張弘瑋,等.術(shù)前超聲預(yù)測腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(1):52-56.

[2] 張顯敏,李棟,李平,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲評(píng)估價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(5):478-479.

[3] 劉斌,亓玉忠,劉佳寧,等.MELD評(píng)分對(duì)肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值[J].中國普通外科雜志,2010,19(2):172-175.

[4] 林鎮(zhèn)海,張炳太.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的國內(nèi)研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):157-160.

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[8] 張建偉.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期處理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):63-64.

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Predictive Value of Preoperative Ultrasonography on the Difficulty of Laparoscopic Cholecystectomy

LI Qiang, LI Hui, LIU JING, YE Jieru

Qiaotou Hospital of Dongguan City, Guangdong Province(Dongguan,523521)

Objective To explore the predictive value of preoperative ultrasonography on the difficulty of laparoscopic cholecystectomy. Methods 100 cases of laparoscopic cholecystectomy were divided into easy group and difficulty group according to difficulty score and classification standard of laparoscopic cholecystectomy,compared the ultrasound diagnosis results with actual operation difficulty degree of coincidence rate,and then analyzed and summaried the risk factors for the difficulty of laparoscopic cholecystectomy by Logistic single factors analysis. Results The accuracy rate of preoperative diagnosis was 96.3%;The gallbladder wall thickness was greater than or equal to 4mm,stone diameter was too large,there were stones in the gallbladder neck incarcerated, gallbladder was greater than 12cm×4cm,a base of gallbladder adhesion and gallbladder cervical adhesion were the results of laparoscopic cholecystectomy and the risk factors of surgical difficulty raising (P<0.05). Conclusion Preoperative ultrasound is high predictive value for laparoscopic cholecystectomy,and preoperative diagnosis is difficult to improve the risk factors.

preoperative ultrasound，Laparoscopic cholecystectomy，accuracy,risk factor analysis

10.3969/j.issn.1674-1242.2017.02.014

R445.1

A

1674-1242(2017)02-0100-03

2016-11-30)