尚勤 胡登科 劉雷

不同個(gè)體化低溫透析模式對(duì)老年病人透析中血壓變異性的影響

尚勤 胡登科 劉雷

血壓變異性(blood pressure variability,BPV)是指在單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度,有研究表明,較大的BPV與維持性血液透析病人全因死亡率和心血管病病死率密切相關(guān)[1]。低溫透析可有效降低老年病人低血壓的發(fā)生率,減少透析中血壓的波動(dòng),但仍具有一定的局限性[2]。為此,本研究個(gè)體化調(diào)低透析液溫度,觀察對(duì)老年維持性血液透析病人BPV的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年6～9月在我院行維持性血液透析的老年病人30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)透析時(shí)間≥3月,每周透析≥3次,每次4 h;(3)基礎(chǔ)體溫≥36 ℃;(4)臨床判斷處于干體重狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3月出現(xiàn)急性心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)精神疾患無法配合者。最終30例病人全部完成試驗(yàn)。其中男18例,女12例,年齡61～78歲,平均(66.3±5.2歲)。原發(fā)病為多囊腎2例,高血壓腎病6例,糖尿病腎病8例,慢性腎小球腎炎11例,其他3例。

1.2 透析參數(shù) 所有病人均為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液(Na+138 mmol/L),使用貝朗DIALOG+透析機(jī),德朗16P聚砜膜透析器(膜面積1.6 m2)透析,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml,低分子肝素抗凝,每次超濾量<干體重5%。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)方法:保持透析室內(nèi)環(huán)境溫度在22～24 ℃,所有病人入組后即不再調(diào)整降壓治療方案。 病人于每次上機(jī)前由醫(yī)生采用博朗6500耳溫槍測(cè)量基礎(chǔ)體溫為T,所有病人前4周先給予比基礎(chǔ)體溫降低0.5℃的透析液溫度進(jìn)行透析為T-0.5 ℃組,再接受4周比基礎(chǔ)體溫降低1.0 ℃的透析液溫度透析治療為T-1.0 ℃組。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)透析過程中,使用歐姆龍HEM-7200全自動(dòng)上臂式電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)病人每次透析前、后及透析中每小時(shí)的血壓值,并計(jì)算出收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)的變異系數(shù)(CV),用以表示透析中收縮壓和舒張壓的BPV。(2)比較2組病人透析期間低血壓、嘔吐、抽搐、畏寒等不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。

2 結(jié)果

T-0.5 ℃組較T-1.0 ℃的BPV明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同低溫透析方式病人透析中BPV比較(n=30)

T-0.5 ℃組透析不良反應(yīng)發(fā)生率為13.4%,顯著低于T-1.0 ℃組(20.3%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年病人在血液透析過程中,血壓波動(dòng)較年輕病人更大,由此導(dǎo)致的一些不良事件更為突出。因此,透析中的BPV越來越受到人們的關(guān)注,它是指隨著機(jī)體內(nèi)在穩(wěn)態(tài)和外部的環(huán)境變化,血壓水平在一定范圍內(nèi)的波動(dòng),是血壓的基本生理特征,分別以時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)反映變異的幅度和速度[4]。由于老年維持性血液透析病人常伴有心血管功能不全、血管鈣化及硬度增加、血管順應(yīng)性下降,自主神經(jīng)功能紊亂等生理特點(diǎn),極易引起血壓波動(dòng)[5]。BPV增高可造成對(duì)組織灌注量大幅波動(dòng),短時(shí)間內(nèi)血壓快速下降,會(huì)引起靶器官內(nèi)皮細(xì)胞的缺血性損傷;而長(zhǎng)期BPV增高是導(dǎo)致維持性血液透析病人心血管病死率及全因死亡率的重要危險(xiǎn)因素[6]。

近年來,已有眾多研究證實(shí)[7-9],低溫透析可有效改善病人心血管功能,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少透析中低血壓的發(fā)生率。其原理是由于透析液溫度降低,機(jī)體為了維持體溫,通過調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞,增加產(chǎn)熱。同時(shí)低體溫還可刺激血管緊張素-醛固酮等應(yīng)急物質(zhì)分泌的增加,使外周血管收縮,增加阻力,減少低血壓的發(fā)生[10],減輕血壓BPV的幅度。

目前,低溫透析所采用的透析液溫度多為35 ℃,缺乏針對(duì)病人基礎(chǔ)體溫調(diào)節(jié)的個(gè)體化方案。本研究采取的2種個(gè)體化低溫透析方案,切實(shí)與老年病人的基礎(chǔ)體溫相結(jié)合,更具有針對(duì)性及特異性,符合老年病人的生理特征。T-0.5 ℃組根據(jù)病人透析前基礎(chǔ)體溫下調(diào)0.5 ℃,可達(dá)到預(yù)防低血壓的發(fā)生,維持了血壓的穩(wěn)定性,改善血壓BPV的效果較T-1.0 ℃組更顯著。低溫透析過程中,透析液溫度與血液間的溫度直接接觸交換,如透析液溫度與機(jī)體基礎(chǔ)體溫相差較大,則會(huì)引起部分基礎(chǔ)體溫高的病人出現(xiàn)畏寒、寒顫等不適感覺,嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致病人無法繼續(xù)耐受透析治療。本研究中,2種透析液的溫度設(shè)定均與病人本身的基礎(chǔ)體溫差距固定,T-0.5 ℃組透析液溫度,在采取低溫透析并與病人個(gè)體基礎(chǔ)體溫結(jié)合同時(shí),最接近老年病人的生理體溫,不僅維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,還減少了畏寒等不良反應(yīng)發(fā)生,提高了老年病人透析的舒適度,明顯優(yōu)于T-1.0 ℃透析溫度。

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南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)科研基金項(xiàng)目(NYKDKJ 2015034)；連云港市衛(wèi)生計(jì)生科技項(xiàng)目(201626)

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