石鋒 吳永新

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒的研究

石鋒 吳永新

目的 研究連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)對老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒的治療效果。 方法 回顧性分析梅州市人民醫(yī)院2013年1月至2015年12月收治的49例老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒病人,15例為常規(guī)治療組,予以常規(guī)治療,34例為CVVH組,除常規(guī)治療外行CVVH治療,觀察治療前及治療后2組24 h、48 h血生化指標、血清C反應蛋白(CRP)、血碳酸氫根、血乳酸、血pH值的變化及死亡情況,并進行統計分析。 結果 2組病人治療后,血乳酸、血肌酐、尿素氮、血鉀和CRP水平均明顯下降,血碳酸氫根、pH值明顯升高;治療后48 h,CVVH組血碳酸氫根、血pH值、血乳酸水平恢復正常;治療后24 h和48 h與常規(guī)治療組比較,CVVH組血乳酸、血肌酐、尿素氮和CRP水平明顯下降,且血乳酸下降速度明顯增快,血碳酸氫根明顯升高(P<0.05);常規(guī)治療組死亡8例,病死率為53.3%,CVVH死亡5例,病死率為14.7%,2組病死率比較,差異有統計學意義(χ2=6.11,P=0.014)。 結論 CVVH治療老年嚴重糖尿病乳酸性酸中毒療效確切,可有效清除體內乳酸,糾正酸中毒,改善腎功能,維持內環(huán)境穩(wěn)定,消除炎癥介質,明顯降低病死率。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過; 糖尿病; 乳酸性酸中毒; 老年人

糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis,DLA)是糖尿病的一種急性并發(fā)癥,一旦發(fā)生易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征,病死率高,老年人尤高。其常規(guī)治療主要為糾正誘因,控制血糖,補液擴容,補充碳酸氫鈉糾正酸中毒,但是糖尿病病人大多年齡較大,存在心腎功能不全,補液治療常常受到限制。近年來連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)搶救乳酸性酸中毒開始廣泛應用于臨床治療,取得了較好的效果,但在老年人中研究的報道罕見。本文回顧性分析了2013年1月至2015年12月我院治療的49例老年嚴重DLA病人,其中34例在常規(guī)治療基礎上進行了CVVH治療,取得了滿意的療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.2 治療方法 常規(guī)治療組治療措施包括消除導致血Lac升高的誘因(包括抗感染、停用雙胍類藥物、糾正休克等),應用胰島素控制血糖,在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓和心功能狀態(tài)的情況下快速補液擴容,維持水電解質平衡,改善重要臟器功能,持續(xù)緩慢靜脈滴注5%碳酸氫鈉糾正酸中毒,至pH>7.2時停止,有休克表現者應用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等,并予吸氧,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征,伴有呼吸衰竭時,行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣管插管有創(chuàng)機械通氣,維持呼吸功能穩(wěn)定。CVVH組在常規(guī)治療的基礎上,采用股靜脈或右頸內靜脈置管,采用德國B.Bruan貝朗CRRT機及所配血濾器,行CVVH。根據病人血壓情況,血流量控制在150～250 ml/min,凈超濾量控制在0～500 ml/h,超濾量參考24 h出入量和中心靜脈壓值調整。前稀釋置換液流量1000～2000 ml/h,置換液碳酸氫鹽的濃度起始為20～50 mmol/L,根據動脈血pH值和臨床表現調整碳酸氫鹽的濃度,置換液的其他離子濃度:鈉離子140～145 mmol/L,鉀離子3.5～4.5 mmol/L,氯離子105～110 mmol/L,鈣離子2.0～2.2 mmol/L,鎂離子1.0～1.5 mmol/L,葡萄糖0～6.5 mmol/L,根據病人的實際情況調整。所有病人均使用低分子肝素抗凝,據病情調整用量。

2 結果

表1 2組病人治療前后血酸中毒指標比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與同一時點常規(guī)治療組比較,△P<0.05

2.2 2組病人治療前后血生化指標和CRP水平變化 2組病人治療后BUN、SCr、血糖、血鉀和CRP水平與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05);治療24 h和48 h后,CVVH組病人血SCr、BUN和CRP水平均較常規(guī)治療組明顯下降(P<0.05);但2組病人血糖、血鉀在治療后相比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后血生化指標和CRP水平比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與同一時點常規(guī)治療組比較,△P<0.05

2.3 2組病人病死率比較 常規(guī)治療組15例病人中死亡8例,病死率為53.3%;CVVH組34例病人中死亡5例,病死率為14.7%;2組病死率比較,差異有統計學意義(χ2=6.11,P=0.014)。

3 討論

DLA是糖尿病急性危重并發(fā)癥之一,其發(fā)病原因有2種:(1)Lac生成過多:糖尿病合并感染、心、肺、肝、腎臟疾病或存在糖代謝障礙造成組織器官缺氧,特別是此時服用苯乙雙胍時,易引起Lac生成過多。(2)Lac清除減少:肝腎功能障礙影響Lac清除;雙胍類降糖藥使用不當抑制肝臟和肌肉等組織攝取Lac,使Lac清除障礙。目前隨著苯乙雙胍的停止使用,發(fā)病較前明顯減少,但對于偏遠山區(qū)仍有很多病人服用苯乙雙胍,并且不少病人自行購買不明成分的中成藥降糖治療,而這些中成藥大多含有雙胍類降糖藥。本研究中明確為苯乙雙胍所致老年嚴重DLA占51.0%,服用不明成分中成藥者占14.3%,因此對糖尿病病人進行相關健康宣教可明顯減少Lac性酸中毒的發(fā)生。

老年DLA病人,由于年齡大,病程長,基礎病多,常常存在心、肺、肝、腎等臟器功能不全及不同程度的血管病變,往往起病急,病情進展快,因此治療難度大,病死率高。常規(guī)治療應采用綜合支持治療,首先是病因治療,如糾正休克,糾正缺氧狀態(tài),改善循環(huán),控制感染,控制血糖,在補液過程中要特別注意心功能的情況,最好監(jiān)測中心靜脈壓;其次是要盡快糾正酸中毒,糾正內環(huán)境紊亂,碳酸氫鈉應持續(xù)少量補充,以免引起CO2潴留。但最關鍵的治療是血液凈化治療。Lac是一種相對分子量<90的小分子物質,易通過血濾器而被有效清除。已有很多臨床研究證實,無論是普通的血液透析還是連續(xù)性血液凈化,都已成為治療重度乳酸性酸中毒常用的方法。目前連續(xù)性血液凈化技術已在急危重病人的搶救過程中得到較廣泛的應用,獲得了很好的效果。它能夠根據病人的自身情況來調節(jié)清除速度,整個治療過程具有血流動力學穩(wěn)定和滲透壓變化小,同時治療時間長、劑量大、溶質清除效果顯著等特點,與其他傳統治療方法比較具有明顯的優(yōu)勢[1]。

總之,CVVH搶救老年嚴重DLA療效確切,可有效清除體內血Lac,糾正酸中毒,改善腎功能,維持內環(huán)境穩(wěn)定,消除炎癥介質,明顯降低病死率,值得應用推廣。

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Research of continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of severe lactic acidosis in the elderly patients with diabetes

SHIFeng,WUYong-xin.
DepartmentofEndocrinology,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

Objective To study the effects of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in the treatment of severe lactic acidosis in the elderly patients with diabetes. Methods The clinical data of 49 cases with senile severe diabetic lactic acidosis admitted to department of endocrinology in Meizhou People’s Hospital from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.All cases were divided into two groups, the conventional therapy group(15 cases) treated with conventional therapy, the CVVH group(34 cases) treated with conventional therapy combined with CVVH. Changes in blood biochemical index, serum C-reactive protein (CRP), blood bicarbonate root, blood lactic acid, pH and the mortality rate before treatment and 24 h,48 h after treatment were observed and statistically analyzed. Results After treatment, the levels of blood lactic acid, serum creatinine, blood urea nitrogen,potassium and CRP were significantly decreased, levels of blood bicarbonate root and pH were significantly increased in two groups. Levels of blood bicarbonate root, pH and blood lactic acid in CVVH group returned to normal level at 48 h after CVVH treatment. Compared with the conventional treatment group, levels of blood lactic acid, serum creatinine, blood urea nitrogen and CRP were significantly decreased, descent velocity of blood lactic acid was faster, and level of blood bicarbonate root was significantly increased (P<0.05) at 24 h and 48 h after CVVH treatment. There were five dead cases(14.7%) in CVVH group and eight dead cases(53.3%) in the conventional treatment group, and there was a statistical difference in the mortality rates between two groups (χ2=6.11,P=0.014). Conclusions CVVH can effectively remove lactic acid in the body, correct acidosis, improve renal function, maintain a stable internal environment, eliminate inflammation medium and significantly reduce the case fatality in the elderly patients with diabetic lactic acidosis.

continuous veno-venous hemofiltration; diabetes;lactic acidosis; aged

514031廣東省梅州市，梅州市人民醫(yī)院內分泌科

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.023

2016-07-03)