王常田，黃海嶸，張 雷， 吳海衛(wèi)，許 飚，李德閩

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

心血管手術(shù)后胸骨傷口并發(fā)癥的外科治療

王常田，黃海嶸，張 雷， 吳海衛(wèi)，許 飚，李德閩

目的 心血管手術(shù)后胸骨傷口并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，處理較棘手。文章分析其發(fā)病率、危險(xiǎn)因素，總結(jié)外科治療經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果。 方法 分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2006年1月至2016年1月心血管手術(shù)后出現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥21例患者的臨床資料，其中男14例，女7例。年齡38～78歲，平均(66.3±10.1)歲。單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)13例，CABG合并瓣膜病1例，單純瓣膜手術(shù)5例，大血管手術(shù)2例。胸骨傷口裂開者立即重新鋼絲固定。深部胸骨傷口感染確診后即開放傷口，紗條換藥引流，同時(shí)經(jīng)靜脈經(jīng)予廣譜抗生素，待傷口創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮結(jié)合患者全身情況再行清創(chuàng)術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。 結(jié)果 胸骨傷口裂開5例，深部胸骨傷口感染16例，傷口愈合時(shí)間分別為(15.4±11.0)d和(73.8±50.5)d，總住院時(shí)間分別為(29.0±9.4)d和(86.3±59.4)d，傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)間在深部胸骨傷口感染組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。深部胸骨傷口感染行保守治療10例，積極治療6例，傷口愈合時(shí)間分別為(94.1±60.3)d和(29.2±8.5)d，總住院時(shí)間分別為(106.3±68.1)d和(43.1±11.4)d，采取積極清創(chuàng)后傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)間均有明顯下降(P<0.05)。 痊愈19例(90.5%)，死亡2例(9.5%)。隨訪感染無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 心血管術(shù)后胸骨傷口并發(fā)癥是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)傷情種類、患者全身情況綜合考慮治療方案，重點(diǎn)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)加上充分引流和徹底清創(chuàng)對(duì)減少該并發(fā)癥提高治愈率有重要意義。

心血管手術(shù)；胸骨；傷口并發(fā)癥；外科治療

心血管手術(shù)后胸骨傷口并發(fā)癥(postoperative sternal wound complications, PSWC)包括非感染性的胸骨傷口裂開(sternal wound dehiscence，SWD)和深部胸骨傷口感染(deep sternal wound infection，DSWI)，發(fā)生率較低但后果嚴(yán)重，從0.5%～5%不等[1-3]，一旦發(fā)生則明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、增加死亡率。近年來越來越多的高?；颊呓邮苄难苁中g(shù)，胸骨傷口并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。有效確切治療胸骨傷口并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并積極處理。本文回顧分析我院2006年1月至2016年1月心血管手術(shù)后發(fā)生胸骨傷口并發(fā)癥的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例資料為2006年1月至2016年1月同一治療組收治患者，共21例經(jīng)胸骨正中切口行心臟或大血管手術(shù)的患者發(fā)生胸骨傷口并發(fā)癥，占同期同組所有經(jīng)胸骨正中切口心血管手術(shù)的1.03%(21/2035)。其中男14例，女7例。年齡38～78歲，平均(66.3±10.1)歲。糖尿病患者13例(61.9%)。手術(shù)種類包括單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)13例(61.9%)，其中體外循環(huán)下CABG 10例(47.7%)，非體外循環(huán)下CABG 3例(14.3%)；CABG合并瓣膜病1例(4.8%)；單純瓣膜手術(shù)5例(23.8%)；大血管手術(shù)2例(9.5%)。體外循環(huán)時(shí)間平均(137.1±38.1)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(74.1±25.1)min?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 定義和入選標(biāo)準(zhǔn) 胸骨傷口并發(fā)癥定義為胸骨傷口裂開和深部胸骨傷口感染[3-4]：胸骨傷口裂開指正中胸骨切開術(shù)后傷口和胸骨裂開但沒有感染的臨床和微生物學(xué)的證據(jù)；DSWI指有臨床和微生物學(xué)的證據(jù)證實(shí)胸骨旁組織或胸骨感染，具體指當(dāng)患者出現(xiàn)下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者即可診斷：①傷口組織或分泌物培養(yǎng)出致病菌；②再次手術(shù)處理傷口時(shí)證實(shí)存在縱隔感染；③有下列之一：出現(xiàn)胸痛、胸骨不穩(wěn)定、體溫超過38 ℃同時(shí)縱隔有膿性分泌物引流出或血培養(yǎng)或縱隔區(qū)引流液培養(yǎng)出致病菌。符合上述條件入選，術(shù)后淺表傷口感染未及胸骨者未納入本研究。

表1 心血管手術(shù)后出現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥21例患者一般資料

項(xiàng)目胸骨傷口裂開深部胸骨傷口感染P值例數(shù)[n(%)]5(23 8)16(76 2)0 016性別(男/女)3/211/51 000年齡(歲)59 6±13 768 4±9 30 112糖尿病[n(%)]3(60 0)10(62 5)1 000手術(shù)種類[n(%)] 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2(40 0)8(50 0)1 000 不停跳冠狀動(dòng)脈旁路 移植術(shù)2(40 0)1(6 3)0 128 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+ 二尖瓣主動(dòng)脈瓣 雙瓣膜置換術(shù)01(6 3)1 000 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)01(6 3)1 000 二尖瓣置換術(shù)01(6 3)1 000 二尖瓣主動(dòng)脈瓣 雙瓣膜置換術(shù)1(20 0)2(12 5)1 000 大血管手術(shù)02(9 5)1 000雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈獲取[n(%)]03(18 8)0 549體外循環(huán)時(shí)間(min)115 0±5 19141 4±40 40 287主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)65 7±1 576 6±27 20 507原發(fā)手術(shù)合并癥[n(%)] 氣管切開03(18 8)0 549 連續(xù)性血液凈化1(20 0)3(18 8)1 000 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏1(20 0)1(6 3)0 429 二次開胸1(20 0)2(12 5)1 000傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間(d)11 8±9 111 1±6 20 873傷口愈合時(shí)間(d)15 4±11 073 8±50 50 046總住院時(shí)間(d)29 0±9 486 3±59 40 048住院死亡[n(%)]1(20 0)1(6 3)0 429傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間是指距離原手術(shù)至傷口出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間；傷口愈合時(shí)間是指從傷口并發(fā)癥出現(xiàn)至傷口愈合時(shí)間；總住院時(shí)間是指從入院至出院時(shí)間

1.3 治療方法 所有患者確診后立即開放傷口，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)用藥首選萬古霉素或青霉素類，此后根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案。同時(shí)進(jìn)行全身綜合治療：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，呼吸困難者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸以糾正低氧和高碳酸血癥，控制血糖，維護(hù)肝腎功能，糾正貧血，全身營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

胸骨傷口裂開者立即入手術(shù)室清創(chuàng)沖洗傷口重新鋼絲固定。DSWI的處理在本組治療中分為兩個(gè)階段。2011年以前以傷口紗條換藥引流加局部清創(chuàng)處理為主，為保守治療階段，根據(jù)引流量和引流液性狀決定換藥的頻率及間隔。待體溫和血白細(xì)胞正常后停用抗生素并繼續(xù)紗條換藥，分泌物減少、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮、胸骨后粘連固定后疤痕愈合或進(jìn)行清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面缺損較大時(shí)游離雙側(cè)切緣下皮瓣直接縫合或予以胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移。2011年起積極清創(chuàng)處理為主，為積極治療階段，明確傷情后即開放傷口加真空負(fù)壓吸引，真空負(fù)壓吸引48～72 h換藥并更換吸引裝置，治療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原，當(dāng)體溫正常、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮，患者全身情況穩(wěn)定后即予以清創(chuàng)，清創(chuàng)術(shù)中先行擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除壞死組織，拔除游離未起作用的鋼絲，大量等滲鹽水沖洗縱隔及創(chuàng)面，縱隔放置沖洗管和引流管，鋼絲縫合采用單根鋼絲經(jīng)胸骨和跨胸骨交替縫合或Robicsek法[5]固定，游離切口皮下或皮瓣縫合關(guān)閉切口，皮下組織及皮膚間斷縫合。

2 結(jié) 果

本組病例胸骨傷口裂開發(fā)生率為0.25%(5/2035)，DSWI發(fā)生率為0.79%(16/2035)。傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間平均(11.2±6.8)d，傷口愈合時(shí)間平均(59.5±56.3)d，總住院時(shí)間平均為(69.5±58.6)d。DSWI的發(fā)生率明顯較胸骨傷口裂開者高，其中DSWI組傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。DSWI不同方法治療結(jié)果見表2。按治療方法分析，采取積極清創(chuàng)后傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)間均亦有明顯下降(P<0.05)。

表2 深部胸骨傷口感染患者不同治療方法比較

項(xiàng)目保守治療組(n=10)積極治療組(n=6)P值性別(男/女)7/34/21 000年齡(歲)70 9±7 164 3±11 60 178糖尿病[n(%)]7(70 0)3(50 0)0 607傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間(d)9 5±3 813 7±8 70 203傷口愈合時(shí)間(d)94 1±60 329 2±8 50 038總住院時(shí)間(d)106 3±68 143 1±11 40 041住院死亡[n(%)]1(10 0)1(16 7)1 000

分泌物培養(yǎng)結(jié)果中有12例傷口分泌物培養(yǎng)出革蘭陽性球菌，檢出率57.1%，其中伴有血培養(yǎng)陽性者5例，痰培養(yǎng)陽性者3例。3例傷口分泌培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌，另有6例未檢出明確致病菌，其中1例是DSWI。

本組21例患者痊愈19例(90.5%)，死亡2例(9.5%)，1例66歲女性CABG術(shù)后6天出現(xiàn)DSWI，32 d死于多臟器功能衰竭；另1例62歲男性CABG術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)IABP和CRRT治療心腎功能糾正，術(shù)后第28天出現(xiàn)胸骨劇痛，胸骨哆開，伴有呼吸功能不全，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)胸骨全程裂開伴胸骨多處切斷，無縱隔感染，清創(chuàng)沖洗后重新固定胸骨，術(shù)后3 d死于呼吸功能衰竭。痊愈者獲隨訪6個(gè)月～8 年，傷口愈合良好，感染無復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

經(jīng)胸骨正中切口心血管手術(shù)后胸骨傷口并發(fā)癥有多種形式，從無菌性傷口裂開至化膿性縱隔感染等。臨床表現(xiàn)有不同程度的胸痛、體溫升高、傷口滲出、切口壓痛伴紅腫、胸骨松動(dòng)或鋼絲切割等。依據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)間、是否存在危險(xiǎn)因素和是否已有失敗外科治療進(jìn)行分型，為臨床診療提供參考[3]。

表淺傷口感染通過及時(shí)清創(chuàng)引流換藥大部分可以較快愈合。不伴有感染的胸骨傷口裂開明確診斷后即予以清創(chuàng)沖洗重新鋼絲固定可以取得良好的效果。本組病例中胸骨傷口裂開組傷口愈合時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短，重新胸骨固定后平均2周左右可以出院。

深部胸骨切口感染的外科治療策略目前尚不統(tǒng)一，依據(jù)感染的嚴(yán)重性可以采取積極外科清創(chuàng)、真空負(fù)壓吸引、延遲再縫合、利用肌肉瓣或帶蒂大網(wǎng)膜進(jìn)行整形修復(fù)[6]。以往對(duì)深部胸骨切口感染多采用保守治療，即敞開傷口充分引流促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)或灌注沖洗引流污染創(chuàng)面促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[7]。然而換藥引流病程漫長(zhǎng)，創(chuàng)面、胸骨、縱隔長(zhǎng)期與外界相通而成為開放性缺損，反復(fù)感染容易導(dǎo)致胸骨、肋軟骨慢性骨髓炎及壞死，使得傷口遷延不愈或竇道形成。本組中有2例是采用保守治療最后形成殘留竇道經(jīng)久不愈，最后多次接受清創(chuàng)加皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)而治愈，但總病程長(zhǎng)達(dá)半年以上。

心血管手術(shù)后并發(fā)DSWI時(shí)病情多較危重，過早積極擴(kuò)大清創(chuàng)及轉(zhuǎn)移肌瓣或大網(wǎng)膜等修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且失敗率也高，不利于患者的恢復(fù)[3]。本組DSWI患者均在患者體溫正常、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮，患者全身情況穩(wěn)定后再行清創(chuàng)或修復(fù)手術(shù)，取得較理想的效果。負(fù)壓吸引傷口治療為這類重癥患者提供了一個(gè)較安全有效的過渡治療方法，已推薦為DSWI的一線治療方法[6]。負(fù)壓吸引可以將潛在的感染液體吸除，并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和傷口回縮。在本組病例積極治療組中我們采用負(fù)壓吸，效果良好，可以明顯縮短并發(fā)癥出現(xiàn)至清創(chuàng)的時(shí)間、傷口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦。

革蘭陽性球菌是DSWI的主要病原菌，有報(bào)道感染率達(dá)70%～80%[8]。本組病例革蘭陽性球菌亦為主要致病菌，感染率為57.1%。因此術(shù)后懷疑胸骨傷口可能出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可以先經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用萬古霉素或青霉素等針對(duì)陽性球菌抗生素以控制感染提高治療效果。

胸骨傷口并發(fā)癥的處理重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)于存在高危因素的患者。糖尿病、肥胖、免疫抑制劑的應(yīng)用、雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈應(yīng)用等是胸骨傷口并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，在糖尿病患者應(yīng)用雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈將使DSWI明顯增加[9]，而采用骨骼化獲取雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈則可明顯降低DSWI的發(fā)生率[10]。本組患者糖尿病和冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比例高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，因此在高?；颊咧锌刹捎霉趋阑夹g(shù)獲取內(nèi)乳動(dòng)脈以保護(hù)胸骨血供。另外高齡虛弱患者、腎功能受損患者、外周血管疾病的和左室功能受損等均已被認(rèn)為是并發(fā)DSWI獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。

對(duì)于高?；颊邞?yīng)采取積極預(yù)防性措施、改進(jìn)外科技術(shù)，做到預(yù)防在先。胸骨合攏時(shí)正確放置胸骨鋼絲以保證可靠胸骨固定是預(yù)防這一并發(fā)癥最重要的因素。Shaikhrezai等[13]研究認(rèn)為DSWI的發(fā)生與低氧血癥、缺血、感染及胸骨不穩(wěn)定相關(guān)，尤其提出固定胸骨的鋼絲超過9根以上有利于預(yù)防DSWI的發(fā)生。胸骨不穩(wěn)定是發(fā)生胸骨深部感染的主要危險(xiǎn)因素。一旦出現(xiàn)，胸骨活動(dòng)增加并損傷局部組織，隨之出現(xiàn)組織壞死，液體滲出，從而繼發(fā)細(xì)菌感染。胸骨穩(wěn)定則促進(jìn)組織快速再血管形成以及骨骼愈合?；就饪圃瓌t不可忽略，尤其是整個(gè)皮下組織和皮膚縫合過程中不能留任何死腔。術(shù)中胸骨鋸偏或胸骨骨折、電刀、電凝過大致組織燒傷壞死、骨蠟應(yīng)用過多、術(shù)后傷口滲血多或引流不暢致縱隔內(nèi)積血積液等均與DSWI的發(fā)生相關(guān)，應(yīng)避免。

早期診斷對(duì)胸骨傷口并發(fā)癥的處理尤其重要[14-15]。術(shù)后每日對(duì)切口進(jìn)行檢查評(píng)估并持有高度警惕性可以早期發(fā)現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥。目前還沒有一項(xiàng)檢查或化驗(yàn)可以完全排除潛在的胸骨傷口并發(fā)癥的存在。因此術(shù)后體溫38 ℃以上者應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性者術(shù)后DSWI發(fā)生率也增加。本組DSWI中有5例(31.3%)血培養(yǎng)與傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致。胸片可以發(fā)現(xiàn)胸骨鋼絲斷裂，胸部CT可以發(fā)現(xiàn)胸骨裂開、胸骨后積液、心包積液等，對(duì)診斷和治療措施的選擇均有意義。

總之，胸部傷口并發(fā)癥的處理較為棘手，目前尚無統(tǒng)一治療策略可循，我們的體會(huì)是開放引流換藥是基本措施，再根據(jù)傷情種類、患者全身情況綜合考慮采取下一步治療方案。術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中嚴(yán)格操作、術(shù)后細(xì)心觀察，重點(diǎn)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，將會(huì)減少胸骨傷口并發(fā)癥，提高治愈率。本組資料樣本量較小，在死亡率及相關(guān)性分析方面尚難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的分析，還需進(jìn)一步積累資料。

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(本文編輯：葉華珍)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

李德閩，E-mail:dr.demin@126.com

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