劉麗萍，黃安寧，丁莉莉，陳 娜

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帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

劉麗萍，黃安寧，丁莉莉，陳 娜

帕瑞昔布鈉；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)之一，手術(shù)引起的炎性疼痛及神經(jīng)損傷導(dǎo)致的傷害性疼痛是術(shù)后疼痛的主要原因[1，2]。帕瑞昔布鈉(特耐parecoxi-sodium)屬于非甾體類(lèi)抗炎藥，可有效抑制炎性物質(zhì)聚集所引發(fā)的疼痛，具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇60例擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～66歲，體重45～75 kg，隨機(jī)分成三組，每組20例。所有患者均無(wú)非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史，術(shù)前未服用抗凝藥物、無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，三組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 三組患者術(shù)前均未使用藥物，在靜脈全身麻醉下完成手術(shù)。誘導(dǎo)藥物設(shè)定丙泊酚血藥濃度為 6 μg/ml，芬太尼 2 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，待意識(shí)消失后置入喉罩，并連接呼氣末CO2分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)。A組在喉罩置入后，手術(shù)開(kāi)始前靜脈滴注帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，40 mg/瓶)40 mg(用5 ml生理鹽水稀釋)；B組在關(guān)腹前給予靜脈滴注帕瑞昔布鈉40 mg(用5 ml生理鹽水稀釋)；C組為對(duì)照組，手術(shù)開(kāi)始前靜脈給予等容量的生理鹽水。麻醉維持采用靜脈靶控輸注，設(shè)定血漿藥物濃度為異丙酚2 μg/ml、瑞芬太尼1.5 ng/ml。血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)值20% 時(shí)給予麻黃素6 mg/次，心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg，血壓高于術(shù)前基礎(chǔ)值20%時(shí)給予烏拉地爾10 mg/次，心率高于100次/min時(shí)給予艾司洛爾20 mg，術(shù)畢拔除喉罩后待至Aldrete評(píng)分大于9后將患者送回病房。術(shù)后使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼0.8 mg溶于100 ml生理鹽水。設(shè)定PCIA持續(xù)輸注速率2 ml / h，單次劑量1.5 ml ，鎖定時(shí)間 15 min。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo) 記錄患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，包括(1)術(shù)畢自停藥至Aldrete評(píng)分大于9的時(shí)間；(2)術(shù)后2、4、6、12、24 h靜止與運(yùn)動(dòng)時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)；(3)術(shù)后24 h出現(xiàn)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后清醒時(shí)間 手術(shù)時(shí)間：A組(75.9±15.8)min，B組(77.7±19.2)min，C組(76.8±16.2)min，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自停藥至Aldrete評(píng)分大于9的時(shí)間：A組(10.9±3.8)min，B組(17.7±4.2)min，C組(9.8±3.3)min，A組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與A、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 三組靜止VAS評(píng)分，術(shù)后6 h較術(shù)后2、24 h升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；三組運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，術(shù)后24 h較術(shù)后6 h下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后2、4、6、12、24 h， A、B兩組VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。A組與B組比較，術(shù)后各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 不良反應(yīng) 三組術(shù)后24 h芬太尼使用量：A組(406±37.3) μg，B組(405.9 ±35.8)μg，C組(532.8 ± 56.2)μg，A、B組用量較C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐均較C組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，均無(wú)皮膚瘙癢和呼吸抑制患者(表2)。

表1 腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分 (n=20；分；±s)

注：與C組比較，①P<0.05；與本組術(shù)后6 h比較，②P<0.05

表2 腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 (n；%)

注：與C組比較，①P<0.05

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的開(kāi)展，包括非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)的各類(lèi)藥物組合形成多模式鎮(zhèn)痛，已逐漸成為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主流方向，多種藥物的聯(lián)合使用有利于減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間[4]。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)開(kāi)始前采用硬膜外鎮(zhèn)痛、局部麻醉及全身給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等方法預(yù)防性阻斷傷害刺激，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的[5]。帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其在臨床上應(yīng)用比較廣泛[6，7]。

本研究通過(guò)手術(shù)結(jié)束前不同時(shí)間點(diǎn)給予藥物，觀察帕瑞昔布鈉靜脈給藥的合理時(shí)間。為避免對(duì)藥物鎮(zhèn)痛效果和安全性的影響，手術(shù)全過(guò)程采用超短效麻醉與鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚/瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉深度，兩種藥物均起效迅速，半衰期短，通過(guò)合理調(diào)節(jié)血漿藥物濃度，實(shí)現(xiàn)麻醉過(guò)程平穩(wěn)，蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高[8-10]。術(shù)后2 h開(kāi)始疼痛評(píng)估，此時(shí)術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響基本消失，部分患者可能出現(xiàn)痛覺(jué)敏化，適合進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者在術(shù)后6 h的疼痛VAS評(píng)分增高，且與術(shù)后2 h及24 h評(píng)分有明顯差異，表明在術(shù)后6 h，患者的疼痛感受明顯增強(qiáng)，此時(shí)患者多下床活動(dòng)，有效控制疼痛對(duì)增加患者舒適度，促進(jìn)患者恢復(fù)十分重要。術(shù)后24 h各組VAS評(píng)分明顯下降，表明術(shù)后疼痛逐漸得到緩解。組間比較的結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉組(A、B組) 在術(shù)后24 h內(nèi)的各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后芬太尼總量使用也明顯減少，而且給予帕瑞昔布鈉的兩組與鎮(zhèn)痛有關(guān)的惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明帕瑞昔布鈉與芬太尼的聯(lián)合使用可以有效減少阿片類(lèi)藥物用量，增加鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)，是一種良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛方式。

非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，易引起消化道損害和腎損害等不良反應(yīng)，這是由于COX 有兩種同工酶，即 COX-1 與 COX-2。選擇性抑制COX-2的藥物不會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐, 也不會(huì)使膽道內(nèi)壓升高，因此更適用于膽道疾病患者[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg能有效減輕腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，并且減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，與陳新春等[14]研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)其代謝產(chǎn)物伐地昔布實(shí)現(xiàn)的，靜脈給藥后能有效抑制中樞敏化，在疼痛刺激發(fā)生前減少傷害性刺激傳入，對(duì)疼痛感受系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)。同時(shí)帕瑞昔布鈉在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上并不影響血小板聚集，也不會(huì)增加手術(shù)出血，用于胃腸道手術(shù)還具有一定的優(yōu)勢(shì)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)開(kāi)始前給予帕瑞昔布鈉，對(duì)患者蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間均無(wú)明顯影響，若在關(guān)腹前應(yīng)用則會(huì)延長(zhǎng)患者在恢復(fù)室停留時(shí)間。表明同樣為手術(shù)結(jié)束前給藥，在不同的時(shí)間點(diǎn)選擇給藥，對(duì)患者的恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定的影響，這可能是帕瑞昔布鈉與全身麻醉藥物相互作用引起的[16]。帕瑞昔布鈉藥物代謝動(dòng)力學(xué)顯示，靜脈注射或肌內(nèi)注射藥物2 h左右，代謝產(chǎn)物伐地昔布藥物濃度最高，鎮(zhèn)痛療效可維持12 h[17]，而本研究顯示術(shù)后24 h帕瑞昔布組還具有鎮(zhèn)痛作用，這可能是由于帕瑞昔布鈉與阿片類(lèi)藥物具有協(xié)同作用引起的[18]。有研究提出與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛效果不同，帕瑞昔布鈉對(duì)于運(yùn)動(dòng)痛的作用效果更強(qiáng)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[19]，本研究并沒(méi)有顯示出兩類(lèi)鎮(zhèn)痛的區(qū)別，這可能是因?yàn)槭中g(shù)類(lèi)型較小，鎮(zhèn)痛較完善導(dǎo)致的，相關(guān)問(wèn)題還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，帕瑞昔布術(shù)前靜脈輸注可以輔助用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，操作簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少，不增加患者在恢復(fù)室停留時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣使用。

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(2017-03-10收稿 2017-04-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

劉麗萍，博士，主治醫(yī)師。

100027，武警北京總隊(duì)醫(yī)院麻醉科

黃安寧，E-mail：anning.huang@aliyun.com

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