袁 圓，趙 廷，曹克奎

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急性化膿性闌尾炎伴發(fā)Meckle憩室炎1例

袁 圓，趙 廷，曹克奎

急性闌尾炎；Meckle憩室；右下腹壓痛；消化道畸形；手術(shù)治療；憩室切除

Meckle憩室是常見的消化道畸形病之一，憩室的形狀則酷似闌尾，具有很強(qiáng)的迷惑性，術(shù)前診斷困難，只能術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。研究和探索Meckle憩室的診斷和治療方法，對(duì)于減輕患者痛苦、促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。臨床上，較大Meckle憩室炎伴發(fā)急性闌尾炎同時(shí)發(fā)生的情況較為少見，筆者報(bào)道1例。

1 病例報(bào)告

患者,女性，21歲，因“突發(fā)右下腹痛1 d，加重半天”于2017-05-02就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，疼痛局限于右下腹，無放射痛，其他部位無明顯感覺，且呈持續(xù)性鈍痛，診斷為腸痙攣。于2017-05-04轉(zhuǎn)診另一家醫(yī)院，查血常規(guī)，提示白細(xì)胞15.02×109/L，中性粒細(xì)胞比例71%，CRP 214 mg/L，大便無異常，診斷為急性腸炎，靜脈輸入頭孢類抗生素，疼痛無好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃。

于2017-05-05轉(zhuǎn)診于本院，腹部B超提示急性化膿性闌尾炎。外科查體情況：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)型，腹肌緊張，下腹部叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，壓痛、反跳痛陽(yáng)性，右下腹為著，下腹部叩診鼓音，未捫及包塊，叩診鼓音，無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰，大小便正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，右下腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腸鳴音弱，約2次/min。查體數(shù)據(jù)：體溫38.8 ℃，心率89 次/min，血壓 118/73 mmHg?；?yàn)結(jié)果：血常規(guī)白細(xì)胞12.55×109/L，中性粒細(xì)胞比例87.07%，腹腔B超提示腹腔脹氣較多。根據(jù)上述情況，本院綜合分析，初步診斷：腹痛原因待查：(1)急性闌尾炎；(2)腹膜炎。在前期治療的基礎(chǔ)上，先期給予消炎抗菌等對(duì)癥治療后，右下腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，且有加劇趨向，飲食進(jìn)水漸困難，遂收住入院，急癥手術(shù)見：腹腔中量膿性滲液，量約150 ml，大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端下移，闌尾位于盲腸下位，長(zhǎng)約9 cm，粗約1.4 cm，表面充血水腫，有膿苔附著嚴(yán)重，未見穿孔，行闌尾手術(shù)切除術(shù)；并繼續(xù)探查腹腔，排除其他疑似病癥，距回盲部約25 cm處可見一Meckle憩室(圖1)，大小約為12 cm×1.4 cm，鉗夾、切斷憩室，殘端4-0線行腸管全層縫合，1-0絲線包埋，查無出血后，依次關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。

圖1 急性化膿性闌尾炎伴發(fā)Meckle憩室炎

術(shù)后病理顯示：(1)慢性闌尾炎急性發(fā)作；(2)回腸病變符合腸憩室炎?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，右下腹疼痛逐漸消失，飲食恢復(fù)正常，其他化驗(yàn)結(jié)果趨向正常指標(biāo)，病愈，拆線出院。

2 討 論

Meckel憩室是末端回腸壁上的指狀突出物，為卵黃腸管部分未閉所遺留下來的一種先天性畸形。在胚胎早期，中腸與卵黃囊之間原有卵黃腸管相連接，于胚胎第5～6周，近臍端卵黃管先閉合，形成纖維條索后逐漸消失，中腸與臍完全分離。若卵黃管未完全閉合，與回腸相通，則形成回腸遠(yuǎn)端憩室，即Meckel憩室[1]。Meckel憩室無并發(fā)癥時(shí)，無臨床癥狀。當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，可以導(dǎo)致腸梗阻、憩室出血、憩室炎、憩室穿孔。尤其是導(dǎo)致憩室炎時(shí)，不易與闌尾炎鑒別，出現(xiàn)右下腹疼痛、壓痛、腹肌緊張，還可伴有嘔吐、發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～30%，憩室炎是成人Meckel憩室常見的并發(fā)癥，此種病例憩室頸狹小，引流不暢。Meckel憩室可發(fā)炎或合并潰瘍穿孔，因其位置靠近闌尾，故其癥狀與闌尾炎相似，因此在臨床上應(yīng)注意對(duì)兩者的鑒別診斷[2]。本例憩室的形狀則酷似闌尾，不加甄別，難以確診。憩室無系膜附著，在腹腔內(nèi)無固定位置，如位于右上腹，常誤診為膽囊炎；位于右下腹，類似闌尾炎，如在闌尾旁發(fā)生炎性反應(yīng)，可穿孔形成憩室闌尾瘺。

Meckle憩室是常見的消化道畸形，憩室一般位于回腸末端，距回盲部10～100 cm回腸系膜對(duì)側(cè)，呈圓錐形，基底較寬，口徑與腸管相等或稍窄，頂端尖細(xì)；憩室也有管狀形態(tài)，基底較窄，酷似闌尾，所以極具迷惑性。以上兩種憩室形態(tài)不一、大小不一，臨床發(fā)現(xiàn)，最短者只有0.5 cm，最長(zhǎng)者可達(dá)15 cm，一般為3～5 cm，憩室的頂是游離的，但有時(shí)也有一索帶與臍相連[3]。單純性的麥克爾憩室一般不引起臨床癥狀，一旦發(fā)生病理改變時(shí)，可發(fā)生炎性反應(yīng)、潰瘍、出血、穿孔和腸梗阻等，并伴有疼痛不適、食欲不振等不同的臨床表現(xiàn)，極易與闌尾炎、腹膜炎、胃腸疾病等常見病混淆，診斷比較困難，一般可在鋇劑檢查或術(shù)中探查明確診斷。

Meckle憩室引起的表面癥狀、體征特點(diǎn)與一般的腸梗阻或闌尾炎相似或基本一致，因此在診斷上具有極大的迷惑性。術(shù)前依靠傳統(tǒng)檢查手段做出正確診斷仍很困難，要做出準(zhǔn)確判斷，99Tc掃描檢查有助于診斷，經(jīng)靜脈注射99Tc，每隔15 min掃描一次，連續(xù)觀察1～3 h，腹部可見有異常放射性堆積區(qū)，這個(gè)堆積區(qū)就是Meckle憩室[4]。Meckle憩室并發(fā)癥靠單純藥物治療，只能緩解不能根治，只有手術(shù)治療才能徹底治愈。手術(shù)中根據(jù)憩室的形狀、大小、病理變化，以及附著部回腸的病變，可進(jìn)行憩室切除，或部分病變回腸切除，才能治愈憩室病癥。

臨床上，較大Meckle憩室炎伴發(fā)急性闌尾炎同時(shí)發(fā)生的情況較為少見，因此，我們?cè)谇谐@尾的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)探查距回盲部10～100 cm的回腸才不致誤診[5]?，F(xiàn)在腹腔鏡探查的應(yīng)用可幫助確定診斷或輔助治療，起到事半功倍的效果。

[1] 徐關(guān)根, 任培土. 18例成人Meckle憩室誤診分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2006,26(1)：92.

[2] 李 正, 王慧貞, 吉士俊. 實(shí)用小兒外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001:17-23.

[3] 周 欣,卞紅強(qiáng), 黃茂華,等. 腹腔鏡診治小兒Meckle憩室的臨床價(jià)值[J]. 腹腔鏡外科，2003,8(2)：114-115.

[4] 李成昌, 鐘 軍,何小兵. 腹腔鏡診斷和治療Meckle憩室附16例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2004, 4(3)：218-219.

[5] 張林剛,何鵬飛,韓 軍,等. Meckle憩室致下消化道大出血2例誤診分析[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥，2001, 11(1)：14-15.

(2017-04-06收稿 2017-05-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

袁 圓，本科學(xué)歷，護(hù)師。

250014 濟(jì)南，武警山東總隊(duì)醫(yī)院消化呼吸科

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