□文/朱剛令

不在問題中徘徊 勇于探索中完善

□文/朱剛令

編者按：

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作開展5年來，全國(guó)各地區(qū)都已實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，并取得初步成效。例如，報(bào)銷比例提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；一些地方探索靶向藥準(zhǔn)入機(jī)制，為解決目錄外自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重而導(dǎo)致的因病致貧難題探索了路子；在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的地區(qū)，社保機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)化、信息化和經(jīng)辦管理經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)勢(shì)，為商保機(jī)構(gòu)提供了大力支持，一些地方的商保機(jī)構(gòu)工作人員也積極幫助社保機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)，使社保機(jī)構(gòu)人手短缺的矛盾有所緩解。

但是，由大病保險(xiǎn)產(chǎn)生的困惑、引發(fā)的爭(zhēng)議依然存在：大病保險(xiǎn)的保大病與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保大病是什么關(guān)系？大病保險(xiǎn)與黨的十八大報(bào)告和十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出的建立重特大疾病保障制度是什么關(guān)系？還有，在籌資上是單一地從基本保險(xiǎn)基金中劃撥還是多渠道籌集，在保障范圍上是普惠還是特惠，在經(jīng)辦管理上是競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)還是行政指定，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助如何銜接，等等。諸如此類的問題仍困擾著人們的思想。

為此，本期特邀相關(guān)專家進(jìn)行討論，其中有對(duì)策建議，也有不同觀點(diǎn)的碰撞，討論的目的在于通過暢敘己見，啟發(fā)思考，統(tǒng)一思想，升華認(rèn)識(shí)，按照黨中央關(guān)于建立重特大疾病保障制度的科學(xué)決策，為實(shí)現(xiàn)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保建設(shè)目標(biāo)，建立更加可靠的重特大疾病保障制度。

朱剛令重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療工傷生育待遇處處長(zhǎng)

在各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，還沒有一項(xiàng)像城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度一樣在爭(zhēng)議、質(zhì)疑中推行，質(zhì)疑集中于幾點(diǎn)：一是籌資，簡(jiǎn)單從醫(yī)?；鹬袆潛?，無獨(dú)立資金來源。二是待遇設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，分段簡(jiǎn)單二次報(bào)銷，精準(zhǔn)性不夠。三是明確提出社商合作。四是屬性不明，大病保險(xiǎn)的性質(zhì)模糊。

從實(shí)踐上看，這些質(zhì)疑初步得到驗(yàn)證：一是依賴于基本，一定程度上刺激了醫(yī)療消費(fèi)，并增加了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。二是由于高費(fèi)用常伴隨自費(fèi)項(xiàng)目多，個(gè)人負(fù)擔(dān)隨醫(yī)療費(fèi)用的增加而增大，防止災(zāi)難性醫(yī)療支出效果有限。三是基于起付線和以參保人自付費(fèi)用為分段報(bào)銷的政策設(shè)計(jì)，使得大病保險(xiǎn)基金90%左右被低費(fèi)用段患者消費(fèi)，而對(duì)高費(fèi)用段患者的保障力度有限。四是社保與商保的合作機(jī)制需進(jìn)一步完善，對(duì)商保的激勵(lì)機(jī)制有待加強(qiáng)。

對(duì)于這些問題，有人認(rèn)為核心在于這項(xiàng)制度屬于保險(xiǎn)還是保障的性質(zhì)不清。保險(xiǎn)講求權(quán)利義務(wù)對(duì)等，有自己的基金來源，強(qiáng)調(diào)的是普惠制，有一定數(shù)量的受益群體，因此難于集中資源對(duì)少數(shù)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，防止因病致貧。而這點(diǎn)恰是保障的強(qiáng)項(xiàng)。

為什么本應(yīng)屬于保險(xiǎn)性質(zhì)的大病保險(xiǎn)制度會(huì)游離于保險(xiǎn)與保障之間？分析任何一種制度必須植根于一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。一是居民醫(yī)保對(duì)大病費(fèi)用群體保障不足，需要一種制度來解決，且這種制度最好能與居民醫(yī)保制度無縫銜接。二是經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，在居民醫(yī)保本身籌資壓力大的情況下，單獨(dú)籌資困難，從醫(yī)保基金劃撥簡(jiǎn)易可行。三是在健康中國(guó)建設(shè)大背景下，醫(yī)保應(yīng)充分發(fā)揮積極作用，對(duì)大病群體尤其是其中的困難群體進(jìn)行制度安排。四是居民醫(yī)保的特殊性在于其主要資金來源為國(guó)家財(cái)政。因此，現(xiàn)行介于保險(xiǎn)和保障形態(tài)間的大病保險(xiǎn)制度無異于最現(xiàn)實(shí)的選擇。事實(shí)也證明，試點(diǎn)四年多來，大病保險(xiǎn)制度推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。截至2016年，全國(guó)各省市近500個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)建立起大病保險(xiǎn)制度，超過2000萬人享受待遇，對(duì)患者高額醫(yī)療費(fèi)用的支付比例在基本醫(yī)保之上平均提高了10—15個(gè)百分點(diǎn)；近90%的統(tǒng)籌區(qū)選擇購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)。不在問題中徘徊，勇于探索中完善。開弓沒有回頭箭，對(duì)于試點(diǎn)中出現(xiàn)的問題，現(xiàn)在要做的不是糾結(jié)糾纏，而是怎樣群策群力完善這項(xiàng)制度，讓參保人有獲得感，保險(xiǎn)公司有積極性，該項(xiàng)制度可持續(xù)。為此，一是優(yōu)化資源配置，合理設(shè)計(jì)報(bào)銷層級(jí)，在公平的基礎(chǔ)上向大病患者傾斜，增強(qiáng)保障大病的功能，提高保障的精準(zhǔn)性。二是界定大病保險(xiǎn)與民政救助、醫(yī)療救濟(jì)的職責(zé)，建立統(tǒng)籌與聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成合力共同應(yīng)對(duì)困難群眾因病致貧、因病返貧。三是拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系。適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，引入福彩基金，鼓勵(lì)民間慈善捐助，加大財(cái)政對(duì)貧困地區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，建立預(yù)算化常態(tài)投入機(jī)制。四是完善社商合作機(jī)制。在堅(jiān)持保本微利的前提下，完善合署辦公的體制機(jī)制，優(yōu)化對(duì)保險(xiǎn)公司投入和工作績(jī)效的考核，提高其經(jīng)辦的積極性。五是進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)查“大處方、大檢查”，提高基金的使用效率和參保人的報(bào)銷比例。