王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

左房粘液瘤所致后循環(huán)多發(fā)腦栓塞1例報(bào)告

王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血及功能障礙的一組臨床綜合征。臨床上腦栓塞的栓子大部分來(lái)源于心臟。心源性腦栓塞占腦栓塞的60%～75%，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見(jiàn)于心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤[1]。本院收1例以左房粘液瘤所致后循環(huán)多發(fā)腦栓塞的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“頭暈、耳鳴伴右耳聽(tīng)力下降10 d”就診。患者入院10 d前突然轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)頭暈，表現(xiàn)為天旋地轉(zhuǎn)，伴耳鳴、右耳聽(tīng)力下降，惡心、嘔吐，呈非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨即至吉林市人民醫(yī)院就診治療，在該院行改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素治療后，患者頭暈癥狀有所好轉(zhuǎn)，病程中患者伴有惡心、嘔吐，無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難，無(wú)飲食嗆咳、吞咽困難；起病以來(lái)，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大、小便無(wú)異常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。既往：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙及酗酒等。入院查體：血壓：121/84 mmHg，心率65次/分，BMI 20.9，神清語(yǔ)明，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱引出，深淺感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)異常，雙側(cè)病理征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕三項(xiàng)：超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定7.48 mg/L，紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：血沉(ESR)25 mm/1 h，腰穿：初壓175 mmH2O，終壓為130 mmH2O。腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.47 g/L，腦脊液免疫球蛋白IgG 35.30 mg/L，CSF寡克隆帶陰性，AQP4陰性，腦脊液真菌涂片、結(jié)核涂片、培養(yǎng)未見(jiàn)異常，血常規(guī)、肝功、腎功、離子、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿常規(guī)、血同型半胱氨酸、免疫5項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體篩查及確證試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常；影像學(xué)檢查：發(fā)病5 d后頭部MRI平掃+增強(qiáng)檢查示：橋腦、雙側(cè)小腦、左側(cè)丘腦多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈散在多發(fā)、大小不等點(diǎn)片狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化(見(jiàn)圖1A～圖1C)。頭部CT提示：(1)多發(fā)腔隙性腦梗死；(2)腦干低密度影，建議MRI檢查；(3)延髓區(qū)斑片狀高密度影，考慮為血管影，建議復(fù)查。耳平掃提示：(1)雙側(cè)耳部CT掃描未見(jiàn)明顯異常；(2)副鼻竇炎癥。耳內(nèi)鏡下雙側(cè)外耳道及鼓膜正常。肺部多排CT平掃：考慮左肺上葉炎性結(jié)節(jié)。頸部動(dòng)脈超聲、MRA檢查未見(jiàn)異常(見(jiàn)圖1D)。

入院后，考慮患者為青年男性，顱內(nèi)多發(fā)病變，且伴有部分病灶強(qiáng)化，需要與轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性硬化、炎癥等疾病鑒別。腫瘤腦轉(zhuǎn)移好發(fā)于40～60歲患者，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)，腫瘤栓子多轉(zhuǎn)移至大腦半球，轉(zhuǎn)移至腦干及小腦少見(jiàn)，患者無(wú)貧血、乏力、體重減輕等惡性腫瘤消耗癥狀，肺CT、腫瘤標(biāo)志物檢查正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)異常細(xì)胞，考慮腫瘤腦轉(zhuǎn)移可能性?。换颊卟∏盁o(wú)感染史，起病突然，腰穿CSF寡克隆帶陰性，頭部MRI所示病灶并非局限在白質(zhì)區(qū)域，同時(shí)對(duì)激素治療效果不佳，暫不考慮炎癥或多發(fā)性硬化；CLIPPERS綜合征病灶主要位于腦干，增強(qiáng)MRI可見(jiàn)胡椒粉樣增強(qiáng)病灶，離橋腦越遠(yuǎn)，病灶越小，且糖皮質(zhì)激素對(duì)改善臨床和影響學(xué)有效，故該患者影像學(xué)特點(diǎn)及病史不符合，考慮CLIPPERS綜合征可能性不大；患者發(fā)病前無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)正常，腦脊液檢查無(wú)白細(xì)胞升高等感染表現(xiàn)，故暫不考慮感染性疾病；微栓子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈可見(jiàn)5個(gè)微栓子，提示可能為多發(fā)性腦栓塞。該患者青年男性，無(wú)高血壓病、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素，不考慮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性血栓栓塞，而腦栓塞最常見(jiàn)為心源性腦栓塞，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見(jiàn)于心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤，行心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)左房實(shí)質(zhì)性占位，粘液瘤可能性大(見(jiàn)圖1E)，行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為左房粘液瘤(見(jiàn)圖1F)?；颊吲R床診斷為“腦栓塞，左房粘液瘤”，術(shù)后患者癥狀逐漸恢復(fù)，遺留有輕度頭暈，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

心房粘液瘤是心臟最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，常見(jiàn)于青年，以女性為多見(jiàn)，發(fā)病年齡多在30～50歲。腫瘤可發(fā)生在各個(gè)心房、心室，以左心房最多見(jiàn)，約占83%～88%[2]。心房粘液瘤主要臨床表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)改變、全身表現(xiàn)和周?chē)芩ㄈ蟀Y狀，約18%心房粘液瘤出現(xiàn)腦栓塞[3]。

本文報(bào)告患者為青年男性，既往無(wú)發(fā)作性胸悶、氣短，無(wú)頭暈等癥。其起病突兀，驟然發(fā)病，且頭部MRI可見(jiàn)病灶均散布于后循環(huán)，頭部MRI顯示部分病灶伴有強(qiáng)化，因粘液瘤栓子不斷脫落、栓塞，形成新舊不一的病灶，新病灶增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)強(qiáng)化，而陳舊病灶則不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化，這也進(jìn)一步印證腦栓塞的病灶特點(diǎn)。心房粘液瘤引起的腦栓塞多位于大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，梗死部位常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、小腦、顳頂區(qū)[4]。但該患者病灶多集中在后循環(huán)供血區(qū)，可能機(jī)制如下：(1)前循環(huán)血管側(cè)支循環(huán)豐富，代償能力強(qiáng)，即使一側(cè)大腦中動(dòng)脈缺如，也可不出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[5]，患者微栓子監(jiān)測(cè)可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈有栓子，但無(wú)偏癱、失語(yǔ)等大腦中動(dòng)脈梗死癥狀，進(jìn)一步證實(shí)該可能；(2)后循環(huán)血管直徑較前循環(huán)血管小，側(cè)支代償能力差[6]，一旦出現(xiàn)栓塞，可出現(xiàn)缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙；(3)后循環(huán)血管血流速度較前循環(huán)血管緩慢[7]，血液中的栓子易停留在后循環(huán)血管，從而引起栓塞。

心房粘液瘤是青年腦卒中常見(jiàn)的原因之一[8]，對(duì)于青年腦卒中患者無(wú)明顯腦血管病危險(xiǎn)因素，尤其是心臟查體未聞及雜音，無(wú)胸痛、胸悶等提示心臟疾病的癥狀及體征，應(yīng)考慮心房粘液瘤，以免造成漏診。

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A、B：DWI示橋腦、小腦、枕葉、丘腦多發(fā)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高信號(hào)；C：增強(qiáng)掃描示散在多發(fā)、大小不等點(diǎn)片狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化；D:頭部MRA未見(jiàn)明顯異常；E:左房?jī)?nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性回聲，附著于二尖瓣前葉，結(jié)構(gòu)松散，內(nèi)部回聲不均，基底段較寬；F:病理示瘤細(xì)胞呈多角形或星芒狀，散在或聚在一起，周?chē)梢?jiàn)大量粘液樣基質(zhì)

圖1 影像學(xué)資料、心臟彩超及病理資料

1003-2754(2017)06-0557-02

R743.33

2017-04-18；

2017-06-04

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

鄧 暉，E-mail：hui_deng_2013@163.com；馮加純，E-mail：fengjcfrank@qq.com