羅瑞卿， 徐麗君

以小腦大面積腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的Sneddon 綜合征1例報(bào)告

羅瑞卿， 徐麗君

Sneddon 綜合征(Sneddon Syndrome，SS)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，由Sneddon于1965年首先描述，主要累及神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚，皮膚改變常常未引起注意及重視，導(dǎo)致臨床漏診?，F(xiàn)將我院收治的1例SS報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，52歲，因“頭暈、嘔吐6 h”入院?；颊哂谌朐呵? h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴全身乏力、行走不穩(wěn)，無(wú)頭痛，無(wú)復(fù)試、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)飲水嗆咳。以“腦梗死”收入住院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，未規(guī)律服藥，自訴平時(shí)血壓控制在160/90 mmHg左右。否認(rèn)心臟病、 糖尿病等病史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)類似疾病家族史。查體：血壓165/95 mmHg，神清，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力適中，四肢腱反射對(duì)稱引出，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)病理征陰性。四肢、軀干皮膚廣泛分布的藍(lán)紫色網(wǎng)狀青斑(見(jiàn)圖1)，進(jìn)一步追問(wèn)病史得知出現(xiàn)于此次發(fā)病約4 y前。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、肌酶譜、凝血功能、大小便常規(guī)、風(fēng)濕四項(xiàng)、乙肝、甲狀腺功能、免疫全套等未見(jiàn)異常，抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，APLA)陰性。血肌酐198.54 μmol/L，尿微量白蛋白192.41 mg/L，同型半胱氨酸32.53 μmol/L。頭部磁共振平掃示左側(cè)小腦半球急性大面積腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性梗死，腦內(nèi)多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，MRA示腦動(dòng)脈硬化(見(jiàn)圖2)。心臟彩超示左室肥厚并舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣微量反流。腦血管超聲示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)為27分。診斷為Sneddon綜合征，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療，3 w后頭暈明顯好轉(zhuǎn)，軀干網(wǎng)狀青斑基本消退，四肢網(wǎng)狀青斑稍減少。

圖1 四肢可見(jiàn)藍(lán)紫色網(wǎng)狀青斑分布，下肢更為明顯

圖2 可見(jiàn)左側(cè)小腦半球急性大面積腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性梗死，腦內(nèi)多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，腦動(dòng)脈硬化

2 討 論

SS是以皮膚網(wǎng)狀青斑和腦血管病為主要特點(diǎn)的一種罕見(jiàn)的非炎癥性血栓性血管病變，可伴有其他臟器損害[1]。

網(wǎng)狀青斑通常在卒中前數(shù)年出現(xiàn)，可位于四肢(100%)、軀干(84%～89%)、臀部(68%～74%)、臉(15%～16%)及手或腳(53%～59%)[2]。一半以上的患者網(wǎng)狀青斑出現(xiàn)于腦血管病事件之前，也有部分患者兩者同時(shí)出現(xiàn)[3,4]，而網(wǎng)狀青斑在有神經(jīng)癥狀之后出現(xiàn)的報(bào)道則很少見(jiàn)[5]。皮膚活檢對(duì)SS的早期診斷有重要的作用，皮膚活檢可顯示皮下血管的血栓形成及毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張，皮膚活檢可能顯示不同的病理階段。然而，組織學(xué)檢查結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度并不相關(guān)，且陽(yáng)性率并不高[6]。本例患者四肢及軀干均有網(wǎng)狀青斑，且出現(xiàn)于此次發(fā)病前約4 y。

SS的另一個(gè)特點(diǎn)為腦血管疾病，多由于大腦中動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的支配區(qū)的腦灌注下降所導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死[7]。常見(jiàn)的臨床癥狀包括輕偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。頭痛是最常見(jiàn)的非特異性癥狀，約50%的患者有偏頭痛的癥狀?？沽字贵w(APLA)陽(yáng)性患者頭痛發(fā)作頻率較抗磷脂抗體陰性患者并無(wú)明顯差異[8]。約77%的患者可以出現(xiàn)認(rèn)知障礙及精神障礙,如抑郁癥等[9]，這也是青年癡呆的病因之一[7]。認(rèn)知功能障礙經(jīng)過(guò)數(shù)年的發(fā)展加上反復(fù)腦梗死的累積效應(yīng)最終導(dǎo)致癡呆。SS患者尤其是APAL陽(yáng)性患者可出現(xiàn)部分性或繼發(fā)全身性癲癇[2]。腦出血及運(yùn)動(dòng)障礙少見(jiàn)。本例患者有頭暈癥狀，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，APLA為陰性，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)為27分，無(wú)認(rèn)知功能障礙。

腔隙性腦梗死是SS的特征之一。Fetoni等研究表明大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的局部缺血多見(jiàn)[10]，75%以上的SS患者DSA可發(fā)現(xiàn)異常，常見(jiàn)的為非炎癥性動(dòng)脈病變、腦血管狹窄或閉塞及動(dòng)靜脈畸形等[11]。Canepari等進(jìn)行了用SPECT對(duì)SS患者腦血流量進(jìn)行評(píng)估的研究，發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的區(qū)域腦血流量有不同程度的下降[12]。因?yàn)镾S累積的主要是小的皮質(zhì)動(dòng)脈，所以MRI和DSA在病變?cè)缙诔z查不到異常[13]，因此SPECT應(yīng)可用于疑似SS患者的早期診斷。本例患者雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死及小腦大面積梗死。

SS可伴有心臟、腎臟等其他臟器的損害，常伴有高血壓、二尖瓣增厚和冠脈病變是SS心臟損害的主要表現(xiàn)[11]，約40%～60%的患者可出現(xiàn)瓣膜病變，而二尖瓣病變更多見(jiàn)于APLA陽(yáng)性患者。SS患者腎功能是緩慢下降的過(guò)程，Zelger等人進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪，共21例患者，并觀察到65%的患者表現(xiàn)出肌酐清除率下降[14]。眼科并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈閉塞及視神經(jīng)梗死等[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道SS出現(xiàn)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視神經(jīng)梗死，這可能與微血管病變相關(guān)[6]。本例患者有高血壓病史4～5 y，并出現(xiàn)了左室肥厚及腎功能下降。

SS確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，約50%的病例是特發(fā)性的。發(fā)病率約為4/100萬(wàn)，約占卒中患者1/2000，年輕女性多見(jiàn)[8，16]。有研究報(bào)道在平均6.2 y的隨訪時(shí)間中死亡率為9.5%[14]。也有研究表明SS可能與遺傳有關(guān)，可能是常染色體隱形遺傳性疾病，但沒(méi)有明確所涉及的基因。SS中APLA陽(yáng)性率在各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中各不相同，大多數(shù)認(rèn)為40%～50%的SS患者APLA陽(yáng)性，也有研究者認(rèn)為其他因素，如口服避孕藥、高血壓、高血脂、吸煙等也可能與其有關(guān)[14,17]。

有學(xué)者提出，對(duì)APLA陽(yáng)性的SS患者應(yīng)予抗凝治療，APLA陰性患者應(yīng)給予抗血小板治療，療效不佳時(shí)也可考慮使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑[2,18]。

臨床醫(yī)師需提高對(duì)SS的認(rèn)識(shí)，注意觀察皮膚網(wǎng)狀青斑的出現(xiàn)及變化，防治腦梗死的其他危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防腦梗死的形成，避免嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。

[1]Frances C,Piette JC.The mystery of Sneddon syndrome:relationship with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus[J].J Autoimmunity,2000,15(2):139-143.

[2]Bottin L,Frances C,de Zuttere D,et al.Strokes in Sneddon syndrome without antiphospholipid antibodies[J].Ann Neurol,2015,77(5):817-829.

[3]Cavestro C,Richetta L,Pedemonte E,et al.Sneddon’s syndrome presenting with severe disabling bilateral headache[J].J Headache Pain,2009,10(3):211-213.

[4]Killeen T,Wanke I,Mangiardi J,et al.Ruptured,fusiform,distal lenticulostriate aneurysm causing intraventricular haemorrhage in a patient with antiphospholipid-negative Sneddon’s syndrome[J].Clinic Neurol Neurosurg,2014,116:80.

[5]Marianetti M,Mina C,Marchione P,et al.Sneddon’s Syndrome presenting with topographic disorientation[J].J Clinic Neurosci,2011,18(7):980-981.

[6]El Benaye J,Hsaini Y,Zoobo T,et al.Le syndrome de Sneddon[J].La Presse Medicale,2013,42(2):138-144.

[7]Wu S,Xu Z,Liang H.Sneddon’s syndrome:a comprehensive review of the literature[J].Orphanet J Rare Dis,2014,9(1):215.

[8]Tietjen GE,Al-Qasmi MM,Gunda P,et al.Sneddon’s syndrome:another migraine-stroke association[J].Cephalalgia,2006,26(3):225-232.

[9]Hsu FF,Chung KH.Psychosis with suicide attempt in Sneddon syndrome[J].Psychiat Clin Neurosci，2017,71(2):147-148.

[10]Scheuermann S,Schlundt C.STEMI of the anterior wall associated with Sneddon’s syndrome[J].Herz,2014,39(3):352.

[11]Dominguez F,Pieske B,Kelle S.Cardiac manifestations of Sneddon’s syndrome[J].International J Cardiol,2015,190:275-276.

[12]Junqueira PHT,Puglia JP,Amaral LLF,et al.Sneddon syndrome-imaging findings[J].Arquivos De Neuro-Psiquiatria,2016,74(1):83-84.

[13]Jimenez-Gallo D,Albarran-Planelles C,Linares-Barrios M,et al.Sneddon syndrome presenting with unilateral third cranial nerve palsy[J].J Neuro Ophthalmol,2014,34(1):50-52.

[14]Zelger B,Sepp N,Stockhammer G,et al.Sneddon’s syndrome:a long-term follow-up of 21 patients[J].Archiv Dermatol,1993,129(4):437-447.

[15]Nagai N,Ohta Y,Izumi-Nagai K,et al.Sneddon’s syndrome with optic disc macroaneurysm and macular edema successfully treated with subtenon steroid injection[J].Acta Ophthalmologica,2016,94(6):e517-519.

[16]Tietjen GE,Al-Qasmi MM,Shukairy MS.Livedo reticularis and migraine:a marker for stroke risk[J].Headache,2002,42(5):352-355.

[17]Kraemer M,Linden D,Berlit P.The spectrum of differential diagnosis in neurological patients with livedo reticularis and livedo racemosa[J].J Neurol,2005,252(10):1155-1166.

[18]Wohlrab J,Fischer M,Marsch WC.Current therapy of Sneddon’s syndrome[J].Dtsch Med Wochenschr,2001,126(25/26):758-760.

1003-2754(2017)06-0551-02

R743.3

2017-02-20；

2016-05-28

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

徐麗君，E-mail：xulijun20050901@sina.com