王劍　卿國(guó)忠　王力　凌洪

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重腦外傷治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年3月于我院就診的132例嚴(yán)重腦外傷患者，根據(jù)是否進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，分為觀察組（34例）和對(duì)照組（98例），比較兩組患者的12個(gè)月內(nèi)總死亡率、院內(nèi)死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日（T1）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分（GOS）。 結(jié)果 觀察組的總死亡率和院內(nèi)死亡率分別為52.94%和20.59%，顯著低于對(duì)照組的71.43%和43.88%（P<0.05）；觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間和總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），兩組間術(shù)后GCS評(píng)分、6個(gè)月和12個(gè)月GOS評(píng)分存在明顯差異（P<0.05）。 結(jié)論 在嚴(yán)重腦外傷治療中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，有助于及時(shí)、有效地給予相關(guān)治療，可以顯著改善患者的預(yù)后，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腦外傷；顱內(nèi)壓；死亡率；開(kāi)顱術(shù)；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0021-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of intracranial pressure monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury. Methods A total of 132 cases of severe traumatic brain injury in our hospital from January 2013 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into observation group （n=34） and control group （n=98） according to whether to undergo intracranial pressure monitoring. The total mortality and in-hospital mortality， mechanical ventilation time， ICU retention time and total length of hospital stay， the Glasgow Coma Score （GCS） on the day after surgery， the Glasgow prognosis scale（GOS） at 6 months and 12 months after surgery were compared between the two groups. Results The total mortality and in-hospital mortality were 52.94% and 20.59% in the observation group， which were significantly lower than those in the control group（71.43% and 43.88%， respectively）（P<0.05）. The mechanical ventilation time， ICU retention time and the total length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. There were significant differences in postoperative GCS scores and the Glasgow prognosis scale（GOS） at 6 months and 12 months between the two groups（P<0.05）. Conclusion The application of intracranial pressure monitoring technique in the treatment of severe traumatic brain injury can significantly help to improve the prognosis of patients with timely and effective treatment， which is worthy to be popularized.

[Key words] Traumatic brain injury； Intracranial pressure； Mortality； Craniotomy； Prognosis

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，交通事故的發(fā)生量也顯著增加，創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是交通傷中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，也是中青年以下人群的首要死因[1]。腦外傷患者腦組織受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，在原發(fā)性損傷和繼發(fā)性因素的共同作用下，腦組織出現(xiàn)腫脹，顱內(nèi)壓顯著升高并引起腦組織的移位，進(jìn)而出現(xiàn)腦疝，具有極高的死亡率[2]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)是通過(guò)有創(chuàng)方式將測(cè)量設(shè)備植入腦室內(nèi)，對(duì)顱內(nèi)壓的水平進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)；持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為動(dòng)態(tài)分析顱腦相關(guān)疾病患者的病情變化提供了有力手段[3]。為研究顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)在治療嚴(yán)重腦外傷中的價(jià)值，特對(duì)我院122例嚴(yán)重腦外傷患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年3月于我院就診的132例嚴(yán)重腦外傷患者，根據(jù)是否進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分為觀察組和對(duì)照組。其中未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者（對(duì)照組）98例，男57例，女41例，平均年齡（45.6±15.3）歲，GCS 3～5分68例，GCS 6～8分30例；進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者（觀察組）34例，男19例，女15例，平均年齡（43.4±16.5）歲，GCS 3～5分23例，GCS 6～8分11例。兩組患者一般資料間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2治療方案

觀察組入院后應(yīng)用Codman（美國(guó)強(qiáng)生）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及其配套手術(shù)器械，在非受傷位置的顱縫與瞳孔中線(xiàn)交點(diǎn)處顱骨鉆孔而后行腦室穿刺，穿刺成功后連接光導(dǎo)纖維探頭，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。若經(jīng)手術(shù)清除病變后顱內(nèi)壓再次明顯上升，排除腦水腫等因素，ICP>200 mmHg或高于基礎(chǔ)值10 mmHg，盡快復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫則行清除血腫和/或骨瓣減壓術(shù)。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理觀察，若病情發(fā)生突然改變，盡快復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫則行清除血腫和（或）骨瓣減壓術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的12個(gè)月內(nèi)總死亡率及院內(nèi)死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4]、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分（GOS）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間和總住院時(shí)間比較

觀察組的12個(gè)月內(nèi)總死亡率、院內(nèi)死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間和總住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間的GCS和GOS評(píng)分比較

兩組間術(shù)后GCS評(píng)分、6個(gè)月和12個(gè)月GOS評(píng)分存在明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷常存在較高的死亡率和多種后遺癥，早期有效治療能夠促進(jìn)患者盡早開(kāi)始康復(fù)治療，降低患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，也可以大大減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。上述結(jié)果顯示，兩組患者的死亡均較高，而觀察組的總死亡率和院內(nèi)死亡率顯著低于對(duì)照組。在住院治療后家庭恢復(fù)治療后，對(duì)照組患者在受傷后的第12個(gè)月仍有較高的比例處于植物狀態(tài)和嚴(yán)重殘疾狀態(tài)。

外傷所致的腦水腫是引起顱內(nèi)壓升高的早期原因，在給予脫水、去除顱內(nèi)血腫和去骨瓣減壓等治療后都可以得到較好的緩解；而遲發(fā)性血腫（delayed intracranial hematoma）常表現(xiàn)為受傷以及術(shù)前評(píng)估時(shí)不存在該部位腦血腫的影像學(xué)證據(jù)，在開(kāi)顱后發(fā)生腦膨出，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)的血腫[7]。對(duì)于顱內(nèi)壓較高和近期服用抗凝藥物的患者[8]，由于顱內(nèi)較高的壓力的壓迫作用，在進(jìn)行影像學(xué)時(shí)通常難以發(fā)現(xiàn)；在開(kāi)顱術(shù)中打開(kāi)骨窗后，顱內(nèi)壓力得到了明顯釋放，壓迫作用減弱或消失，上述損傷部位的血腫則開(kāi)始逐漸形成[9]。與之類(lèi)似，發(fā)生骨窗對(duì)側(cè)顱骨骨折的患者，骨折部位的延遲出現(xiàn)的硬膜外血腫，在顱內(nèi)壓力減低后迅速形成，從而將腦組織向骨窗擠壓，造成腦膨出。延遲性血腫在術(shù)中出現(xiàn)可引起嚴(yán)重的腦組織急性膨出，引起繼發(fā)性的腦組織損傷和腦疝；在術(shù)后發(fā)生，可對(duì)患者造成“二次打擊”，增加了病情的復(fù)雜程度[10]。因此，對(duì)顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，可以采取早期有效處理，不僅可以減輕患者癥狀，還可以使原本延遲出現(xiàn)的損傷得以早期發(fā)現(xiàn)[11]。

創(chuàng)傷后相關(guān)激素調(diào)節(jié)中樞的損傷可以引起腦組織的腫脹：顱腦創(chuàng)傷后兒茶酚胺類(lèi)和腎上腺皮質(zhì)激素水平的異常升高，可以促進(jìn)腦血流量增加和腦組織的腫脹程度，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦組織腫脹，從而引起顱內(nèi)壓的持續(xù)升高和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，不利于患者的病情轉(zhuǎn)歸，還可以造成開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，增加患者術(shù)中死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行持續(xù)腦脊液減壓，促進(jìn)腦干調(diào)節(jié)中樞的功能恢復(fù)，可以有效預(yù)防和治療彌漫性腦組織腫脹[13]。通過(guò)圍手術(shù)期在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上應(yīng)用控制性降壓治療，顯著降低了患者發(fā)生遲發(fā)性血腫形成、遲發(fā)性大面積腦梗[14]以及彌漫性腦組織腫脹等的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中腦膨出和術(shù)后死亡率明顯降低[15]。

綜上所述，在嚴(yán)重腦外傷治療中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，有助于及時(shí)、有效地給予相關(guān)治療，可以顯著改善患者的預(yù)后，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)組. 顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，（2）：6-8.

[2] 袁蘇濤. 交通事故致顱腦外傷的流行病學(xué)現(xiàn)狀[J]. 創(chuàng)傷與急診電子雜志，2013，1（1）：3-7.

[3] 韋拳堂，鐘志偉，張子衡，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血微創(chuàng)治療中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）：1136-1139.

[4] 鎖建軍. 格拉斯哥昏迷評(píng)分和血液流變學(xué)變化對(duì)外傷繼發(fā)大面積腦梗死的評(píng)估價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（17）：97-98.

[5] 李培建，樊娟，張洪鈿，等. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（10）：1055-1058.

[6] 孟麗娜，金奕. 顱腦損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（3）：283-285.

[7] 陳俊琛，賴(lài)潤(rùn)龍. 去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的臨床研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，（21）：3927-3930.

[8] 鮑武喬，俞學(xué)斌，王剛，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫中的價(jià)值[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2015，（2）：233-234.

[9] 程樹(shù)來(lái)，陳永群，盧天喜，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的價(jià)值[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，（7）：318-319.

[10] 張恒，秦治剛，梁華新，等. 重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后的影響[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，42（2）：362-365.

[11] 權(quán)哲，李志強(qiáng)，戴新連，等. 對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者實(shí)施持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（47）：15-17.

[12] 張春雷，王玉海，蔡學(xué)見(jiàn)，等. 外傷性急性彌漫性腦腫脹的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2012， 28（1）：66-69.

[13] 雷紹宏，顧湘琪，馮飛. 外傷性彌漫性腦腫脹的治療及預(yù)后分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（22）：3465.

[14] 毛德強(qiáng)，潘玲. 29例外傷性腦梗死的臨床分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（6）：562-563.

[15] 黃春波，楊瑞生. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)嚴(yán)重腦外傷臨床治療探討[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（8）：22-23.

（收稿日期：2017-04-13）