何磊　陳棟玉　穆根華　鄧義軍

[摘要] 目的 探討氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選擇出現(xiàn)休克的膿毒癥患者52例為A組，未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者80例為B組，另選取同期一般感染患者78例為C組。對(duì)比三組不同時(shí)間血清NT-proBNP水平。將A組分為死亡組（n=11）和存活組（n=41），對(duì)比NT-proBNP水平、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、血乳酸水平和乳酸清除率。分析NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸水平、乳酸清除率的關(guān)系。 結(jié)果 入院時(shí)、入院12 h、24 h、48 h三組NT-proBNP均逐漸降低，三組差異顯著，A組最高；各時(shí)間點(diǎn)死亡組NT-proBNP及APACHEⅡ分值均高于存活組；入院12 h、24 h、48 h死亡組血乳酸水平高于存活組，乳酸清除率低于存活組。分析后發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間軸延長(zhǎng)，NT-proBNP與APACHEⅡ呈正相關(guān)（r=0.413，P=0.000）；與血乳酸水平呈正相關(guān)（r=0.413，P=0.032）；與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)（r=0.421，P=0.028）。 結(jié)論 NT-proBNP輔助膿毒癥診斷，能評(píng)估病情和預(yù)后，建議與APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸水平和乳酸清除率聯(lián)合應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 氨基末端腦鈉肽前體；膿毒癥；診斷；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0018-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic and prognostic value of amino-terminal brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP） in sepsis. Methods 52 sepsis patients with shock were selected in group A and 80 sepsis patients without shock were group B. Another 78 cases of general infection in the same period were selected as group C. Serum NT-proBNP levels were compared among the three groups at different time. Group A was divided into death group（n=11） and survival group（n=41）. The NT-proBNP level， acute physiology and chronic health evalution scoring system Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， blood lactate level and lactic acid clearance rate were compared. The relationship between NT-proBNP and APACHE Ⅱ score， blood lactate level and lactic acid clearance rate was analyzed. Results The NT-proBNP of the three groups decreased gradually on admission， at 12 h， 24 h and 48 h after admission. The difference among the three groups was significant， and the group A was the highest. The scores of NT-proBNP and APACHEⅡ were higher in the death group than those in the survival group at each time point. The blood lactate level in the death group was higher than that in the survival group at 12 h， 24 h and 48 h after admission. And the lactic acid clearance rate in the death group was significantly lower than that in the survival group. The NT-proBNP was positively correlated with APACHEⅡ（r=0.413， P=0.000） and lactic acid（r=0.413， P=0.032）， and negatively correlated with lactic acid clearance（r=0.421， P=0.028）. Conclusion NT-proBNP assisted sepsis diagnosis can be used to evaluate the disease condition and prognosis. It is recommended that NT-proBNP be used combined with APACHE Ⅱ score， blood lactate level and lactate clearance rate.

[Key words] Amino-terminal brain natriuretic peptide； Sepsis； Diagnosis； Prognosis

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可最終發(fā)展成多器官都能障礙綜合征（MODS）。據(jù)悉，全身炎癥反應(yīng)中膿毒癥占26%，嚴(yán)重膿毒癥占18%，膿毒性休克占4%，死亡率依次為16%、20%、46%[2]。由此可見(jiàn)膿毒癥已成為直接影響危重患者救治成功率的重要因素。盡早發(fā)現(xiàn)膿毒癥并預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)降低危重患者死亡率有重要意義。目前已知膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥的主要并發(fā)癥及死亡因素為心功能不全，而NT-proBNP是目前診斷心功能不全和預(yù)后的敏感指標(biāo)，因此NT-proBNP與膿毒癥有密切聯(lián)系。本研究希望通過(guò)分析膿毒癥患者血清NT-proBNP水平觀(guān)察該指標(biāo)是否能輔助膿毒癥診斷、病情評(píng)估和預(yù)后，為今后膿毒癥早期診斷和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，指導(dǎo)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年2月～2017年2月納入出現(xiàn)休克的膿毒癥患者52例為A組，男27例，女25例；平均年齡（43.01±5.10）歲；平均病程（2.20±0.15）d；病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染14例，重癥肺炎16例，腸梗阻6例，重癥胰腺炎合并感染5例，顱內(nèi)感染2例，糖尿病酮癥酸中毒合并感染7例，肝膿腫2例。納入未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者80例為B組，男41例，女39例；平均年齡（44.12±3.52）歲；平均病程（2.34±0.17）d；病因：重創(chuàng)傷合并感染23例，重癥肺炎28例，腸梗阻9例，重癥胰腺炎合并感染6例，顱內(nèi)感染4例，糖尿病酮癥酸中毒合并感染6例，肝膿腫4例。另選取同期一般感染患者78例為C組，男44例，女34例；平均年齡（42.87±6.12）歲；平均病程（2.17±0.22）d；病因：急性胃炎25例，膀胱炎10例，腸道感染6例，支氣管炎12例，肺炎15例，其它10例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：符合《膿毒癥治療指南》中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥休克符合《2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療治療》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；對(duì)照組患者為一般感染；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并肝、腎、心等嚴(yán)重功能不全；惡性腫瘤、免疫性疾??；近1周有導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物水平異常上升的外科手術(shù)、半個(gè)月內(nèi)使用對(duì)NT-proBNP水平有影響的藥物。根據(jù)患者結(jié)局將A組患者分為死亡組和存活組，其中死亡組有11例，男6例，女5例，平均年齡（46.85±3.85）歲，平均病程（2.38±0.15）d；存活組41例，男21例，女20例，平均年齡（47.21±3.56）歲，平均病程（2.40±0.14）d。上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有一般感染患者及膿毒癥患者在入院時(shí)和入院12 h、24 h、48 h抽取肘靜脈血5 mL，注入抗凝管中震蕩，于-20℃環(huán)境下保存待測(cè)。檢測(cè)前用常溫融化，并離心（3000 r/min；20 min），分離血清[6]。NT-proBNP測(cè)定采用美國(guó)羅氏COBAS E601電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為美國(guó)羅氏公司提供。另于各觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)抽1.5 mL動(dòng)脈血，混勻，采用GM3000血?dú)夥治鰞x，使用全血乳酸檢測(cè)法檢測(cè)血乳酸值和乳酸清除率（除入院時(shí)）。操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄不同時(shí)間點(diǎn)三組血清NT-proBNP水平，記錄A組中死亡組和存活組不同時(shí)間點(diǎn)血清NT-proBNP水平及APACHEⅡ分值、乳酸水平、乳酸清除率[7]。分析NT-proBNP水平與APACHEⅡ分值、乳酸水平、乳酸清除率的關(guān)系。APACHE Ⅱ分值由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3部分組成，分值越高，病情越嚴(yán)重，病死率越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析；兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)NT-proBNP與APACHEⅡ分值、血乳酸水平、乳酸清除率的關(guān)系；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間血清NT-proBNP水平比較

三組血清NT-proBNP水平隨時(shí)間延長(zhǎng)均降低，入院48 h 與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各時(shí)間點(diǎn)血清NT-proBNP水平由高到低依次為A組、B組、C組，三組比較差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 死亡組與存活組患者血清NT-proBNP水平及APACHEⅡ分值、血乳酸水平、乳酸清除率比較

各時(shí)間點(diǎn)死亡組血清NT-proBNP水平及APACHEⅡ分值均高于存活組；入院12 h、24 h、48 h 死亡組血乳酸水平高于存活組，乳酸清除率低于存活組（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 膿毒癥患者NT-proBNP水平與APACHEⅡ分值、乳酸水平、乳酸清除率的關(guān)系

分析后發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間軸延長(zhǎng)，NT-proBNP水平與APACHEⅡ分值呈正相關(guān)（r=0.413，P=0.000）；與血乳酸水平呈正相關(guān)（r=0.413，P=0.032）；與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)（r=0.421，P=0.028）。

3討論

膿毒癥是重度感染、休克、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危重病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是全身炎性反應(yīng)合并感染，是多器官功能障礙綜合征的前奏。膿毒癥發(fā)生、進(jìn)展與炎癥、感染、凝血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能改變緊密相關(guān)[8]。該病進(jìn)展快，致死率高，美國(guó)每年新發(fā)膿毒癥約75萬(wàn)例，死亡率高達(dá)20%～63%，治療費(fèi)用高昂[9]。早期評(píng)估其嚴(yán)重程度并積極干預(yù)是降低病死率的重要手段。目前用于膿毒癥預(yù)警的指標(biāo)主要有C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，近年來(lái)對(duì)NT-proBNP的認(rèn)知逐漸深入，發(fā)現(xiàn)其用于膿毒癥觀(guān)察中具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)A、B組不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP水平均高于C組（P<0.05）。提示該指標(biāo)在診斷膿毒癥、區(qū)分膿毒癥與一般感染中有一定作用。目前已知BNP、NT-proBNP是評(píng)估心功能的敏感指標(biāo)，而NT-proBNP血清濃度較BNP高，穩(wěn)定性較BNP好，半衰期更長(zhǎng)，且與BNP關(guān)系密切，因此其預(yù)測(cè)心功能及判斷預(yù)后的價(jià)值更高[10]。而心功能不全膿毒癥休克的主要表現(xiàn)，膿毒癥患者NT-proBNP明顯升高，考慮與以下機(jī)制有關(guān)[11-12]：①膿毒癥患者具有高動(dòng)力循環(huán)，心室、心房負(fù)荷增高，引起NT-proBNP高水平；②膿毒癥患者炎性因子、內(nèi)毒素水平升高，加快NT-proBNP釋放。本研究中A組NT-proBNP水平高于B組（P<0.05）。劉梅等[13]研究提示血漿NT-proBNP越高則膿毒癥病情越重，該指標(biāo)能輔助評(píng)估膿毒癥病情，輔助預(yù)測(cè)休克風(fēng)險(xiǎn)?？紤]可能是因?yàn)槟摱景Y休克者腎功能較未休克者差，液體復(fù)蘇狀態(tài)影響NT-proBNP釋放，NT-proBNP水平進(jìn)一步上升[14]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組NT-proBNP水平、APACHEⅡ分值更高（P均<0.05），隨著時(shí)間延長(zhǎng)2個(gè)指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)二者為正相關(guān)。APACHEⅡ是危重疾病病情評(píng)估的經(jīng)典指標(biāo)，是預(yù)后評(píng)估的重要工具，二者的關(guān)系進(jìn)一步證明NT-proBNP水平變化與膿毒癥患者病情及預(yù)后相關(guān)，在死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有輔助意義[15]。乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝終產(chǎn)物，葡萄糖酵解后在細(xì)胞漿中丙酮酸代謝生成，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克時(shí)，患者出現(xiàn)局部組織或全身灌注不良，氧供需失衡，組織缺氧，同時(shí)患者有心肺功能不全癥狀，全身組織氧供進(jìn)一步下降，難以滿(mǎn)足機(jī)體代謝需求，因此，乳酸清除率更低，乳酸水平升高，乳酸升高常出現(xiàn)在休克早期，較休克癥候群更早，休克前1～3 h就已經(jīng)有輕度乳酸升高現(xiàn)象。乳酸清除率及乳酸水平與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展及休克發(fā)生有密切關(guān)系，是目前臨床常用膿毒癥診斷及預(yù)后輔助指標(biāo)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)入院12 h、24 h、48 h死亡組血乳酸水平高于存活組，乳酸清除率低于存活組（P均<0.05）。經(jīng)相關(guān)性分析證實(shí)NT-proBNP與血乳酸水平呈正相關(guān)，與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明NT-proBNP可用于膿毒癥病情診斷和預(yù)后評(píng)估中。

綜上，NT-proBNP能區(qū)別一般感染和膿毒癥，評(píng)估膿毒癥病情嚴(yán)重程度；該指標(biāo)能輔助膿毒的癥診斷和預(yù)后評(píng)估。

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（收稿日期：2017-04-12）