馮欣

【摘 要】 戰(zhàn)略成本管理理論認為組織應該持續(xù)地檢測內外部各種事件和趨勢，在必要時做出及時調整，從而取得持續(xù)競爭優(yōu)勢，這恰好可作為當下大型公立醫(yī)院醫(yī)改轉型的理論基礎之一。從戰(zhàn)略成本管理視角，用SWOT、價值鏈分析等方法，分析了案例醫(yī)院主動適應分級診療等醫(yī)改政策，“以病人為中心”推廣多學科協(xié)作診療、剔除非增值活動及基于長期戰(zhàn)略目標進行項目定價和績效分配的過程。該案例既符合大型公立醫(yī)院發(fā)揮急危重癥和疑難病癥診療骨干作用的定位，也例證了醫(yī)院順應醫(yī)改形勢、準確把握病人為中心的價值基礎，才是大型公立醫(yī)院取得真正核心競爭力的關鍵，可為當前公立醫(yī)院改革提供實踐借鑒。

【關鍵詞】 戰(zhàn)略成本管理； 大型公立醫(yī)院； 多學科協(xié)作診療； 分級診療

【中圖分類號】 R197.323；F014.4 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）13-0073-03

一、引言

戰(zhàn)略成本管理理論認為組織應該持續(xù)地檢測內外部各種事件和趨勢，以便在必要時做出及時調整，從而取得持續(xù)競爭優(yōu)勢[1]。2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會在北京舉行，習近平總書記提出：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，同時把“分級診療”制度作為“大力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設”首要制度。分級診療及其配套政策實施，醫(yī)療優(yōu)質資源將逐漸分散及下沉，大型公立醫(yī)院難以繼續(xù)用規(guī)模效益來謀求發(fā)展，需要轉型獲取持續(xù)競爭力，這與戰(zhàn)略成本管理思想不謀而合。本文中的某大型公立醫(yī)院（簡稱“A醫(yī)院”）在這一方面做了積極探索，開展“多學科協(xié)作診療”，以點帶面，進而實現(xiàn)更為深遠的戰(zhàn)略轉型。

二、戰(zhàn)略成本定位分析

戰(zhàn)略成本定位分析是指組織通過戰(zhàn)略環(huán)境分析，根據(jù)組織的目標或愿景，確定使本組織的資源與市場深度結合所應采取的戰(zhàn)略，從而明確成本管理的方向，建立相適應的資源配置方式及管理運行機制的成本管理戰(zhàn)略。

A醫(yī)院創(chuàng)建于1946年，是廣東省最大的綜合性醫(yī)院，是國內規(guī)模最大、綜合實力最強的醫(yī)院之一。在分級診療的醫(yī)改趨勢下，A醫(yī)院的工作量增長趨勢逐年放緩，且在A醫(yī)院主動調控門診量的情形下，2015年開始，門診量已呈現(xiàn)負增長。

A醫(yī)院通過表1的SWOT分析得出，采取規(guī)模經濟效益的低成本戰(zhàn)略已不適應目前的醫(yī)改環(huán)境，而應基于資源理論，充分利用內部資源和挖掘內部優(yōu)勢，采取差異性戰(zhàn)略。資源基礎理論（Resource-Baced View，RBV）認為，取得并維持競爭優(yōu)勢，組織的內部資源比外部因素更加重要：組織在制定能帶來持續(xù)競爭優(yōu)勢的戰(zhàn)略時，應首先考慮內部資源的組合、種類、數(shù)量及性質，開發(fā)和尋找組織的獨特資源與能力，并不斷維護和強化這些資源，當其他組織無法復制特定戰(zhàn)略時，則該戰(zhàn)略的實施組織可以維持競爭優(yōu)勢[2]。那么，A醫(yī)院如何利用內部資源，獲得持續(xù)競爭優(yōu)勢呢？

三、推廣多學科協(xié)作診療，獲取持續(xù)競爭優(yōu)勢

在基本醫(yī)療服務趨于同質化時，A醫(yī)院認為需要“以客戶為中心”，提供差別化的服務來實現(xiàn)完全產品的差別化，從而獲取持續(xù)競爭優(yōu)勢[3]。多學科協(xié)作（Multidisciplinary Teamwork，簡稱MDT），是針對某種疾病或某個系統(tǒng)疾病，由兩個以上的相關學科組成相對固定的專家工作組，通過定期的多學科臨床討論或查房，為患者提出最優(yōu)選的整體診療方案的診療模式。A醫(yī)院正是通過發(fā)揮重點學科優(yōu)勢，開展“以病人為中心”的“多學科協(xié)作”來打造核心競爭力。

（一）建立“以病人為中心”的多學科協(xié)作診療流程

MDT診療流程通過多學科一站式的醫(yī)療服務，讓病人同時得到多個學科專家的共同聯(lián)合會診，體現(xiàn)以病人為中心和多學科專家組為依托的有機結合，為患者提供最優(yōu)選的、個體化的、精準的醫(yī)療方案，真正做到“以病人為中心”，例如A醫(yī)院的《MDT診療指引》中規(guī)定：

1.主管醫(yī)生應在一定的時限內告知患者或家屬MDT討論目的、與會成員和討論結果。

2.醫(yī)護人員應了解患者的意見、傾向和需求，并盡量滿足。

3.MDT會議后，患者應該得到相應的診療信息，包括疾病的診斷、治療方案的選擇?；颊攉@得信息量要足夠，以便患者或家屬對自己的診療做出決定。

（二）發(fā)揮重點學科優(yōu)勢，打造多學科協(xié)作診療團隊

大型綜合性醫(yī)院并不是每一個專科都是本區(qū)域最好的，管理應該參照醫(yī)院的比較優(yōu)勢。截至2016年8月，A醫(yī)院以國家級、省級臨床重點專科為基礎，已建立了先心病、頭頸腫瘤等13個MDT團隊，團隊負責人均是學科的科室主任、學術帶頭人，2016年上半年共計開展57例住院患者的MDT診治（門診308例），為提高學科臨床診療水平、加強科間協(xié)作、制定疑難重癥病例的合理化診療方案積累了寶貴經驗。

以病人為中心的多學科協(xié)作診療模式，能較好地解決綜合醫(yī)院“專”與“全”的矛盾，使傳統(tǒng)的個體式經驗性醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，由此推動全方位、專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化醫(yī)療資源整合配置。心內科是A醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，A醫(yī)院官網報道的某例“創(chuàng)傷性主動脈夾層內漏及大量胸腔積液”的復雜疑難病例，由心內科聯(lián)合呼吸科、放射科、心血管無創(chuàng)檢查室、胸外科、心外科等各學科專家，針對創(chuàng)傷后主動脈夾層內漏的類型及其治療方案，左側大量胸腔積液的可能原因及處理預案，展開討論，制定個體化治療方案，縮短了患者就診等候時間，節(jié)約醫(yī)療資源，促進患者的疾病診斷、治療及康復，提高了患者滿意度。

（三）主動優(yōu)化收入結構

《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）提出：“按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！盡DT診療屬于技術勞務性項目，主要消耗人力資源，不需要額外用藥或衛(wèi)生材料，大力推廣MDT診療項目，有助于改善A醫(yī)院的收入結構，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，達到上述醫(yī)改目標。

四、多學科協(xié)作診療的價值鏈分析及改進

醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務的過程既是價值形成的過程，同時也是費用的發(fā)生過程和成本的形成過程。醫(yī)院的價值形成過程可以分解為既相互獨立又相互聯(lián)系的多個價值活動，這些活動的載體稱為作業(yè)。每一作業(yè)都要消耗一定的資源，同時形成一定的“價值添加”，轉移到下一作業(yè)，直至最后通過顧客的認知實現(xiàn)顧客價值（即醫(yī)院收入），這種價值傳遞系統(tǒng)稱為價值鏈[4]。通過對價值鏈的分析，可以確認醫(yī)院的價值活動有哪些，如何分布以及是否合理，進而采取措施改進或消除。

以A醫(yī)院的MDT診療會診為例，見圖2。

分析上述A醫(yī)院改進前的MDT診療流程：對患者而言，去會診中心前臺交費是屬于“非增值作業(yè)”，對這個疾病治療過程沒有益處，反而多一次繳費的麻煩；對A醫(yī)院而言，會診中心要安排收費前臺工作人員，增加了人力成本等。這主要是限于A醫(yī)院的部門設置及人力配備，考慮MDT的統(tǒng)籌管理，將所有環(huán)節(jié)集中在會診中心管理。

通過上述流程的價值鏈分析，A醫(yī)院通過信息化嵌入MDT模塊后，擬對整個MDT會診流程進行改進。改進后，患者無需去會診中心繳費，會診中心無需再統(tǒng)籌排班，在患者知情同意的基礎上，均由主診醫(yī)生直接錄入MDT申請單及預約時間，會診費用作為住院費用從病人預收款中直接扣除。這樣既省去了患者再去會診中心繳費的“非增值活動”，也為該項目獲取了長期的成本優(yōu)勢。

五、多學科協(xié)作診療的項目定價及績效分配

上述MDT價值鏈分析及改進，直接通過簡化流程節(jié)約了成本，這是戰(zhàn)略成本管理的重要手段。但在組織采用差異化競爭戰(zhàn)略的情況下，尤其當以保證產品的差異化為重點時，適當提高成本或降低收入（收費），同樣能取得競爭優(yōu)勢。

根據(jù)《廣東省定價目錄（2015年版）》的通知（粵府辦〔2015〕42號），僅公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務價格納入政府定價，未納入政府定價的藥品和特需醫(yī)療服務價格等實行市場調節(jié)價，按照《廣東省基本醫(yī)療服務項目》（廣東省衛(wèi)計委2016年公示版），“多學科協(xié)作診療”屬于特需服務項目，可以自主定價。“多學科協(xié)作診療”可由醫(yī)院自主定價，給醫(yī)院實施這一差異化戰(zhàn)略帶來了更強的操作性和自主性。

經過項目成本測算，A醫(yī)院開展的多學科協(xié)作診療項目，成本比例結構如圖4。

從圖4可以看出，MDT項目成本中，人力成本是主要成本（80%），這正好說明MDT是能體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度的醫(yī)療服務。

經過測算，以3個?？茖＜覅⒓訒\為例，MDT項目成本為667.02元，醫(yī)療項目確定定價為668元，且為了充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，激勵臨床科室人員，A醫(yī)院在制定該項目的績效分配制度時，把該項目的邊際貢獻（不含人員成本）全部計入會診專家的績效工資，即A醫(yī)院實施該項目的經濟收益，短期內幾乎為零。也就是說，在實施MDT這一差異化戰(zhàn)略時，A醫(yī)院完全以病人為中心，不增加病人醫(yī)藥費負擔，僅以成本定價，從該項目全生命周期角度及長遠目標，培育核心優(yōu)勢，而不以短期盈利為目的。

六、評價及思考

從A醫(yī)院實施MDT項目可以看出，戰(zhàn)略成本管理是成本管理與戰(zhàn)略管理有機結合的產物，是傳統(tǒng)成本管理對競爭環(huán)境變化所做出的一種適應性變革。A醫(yī)院對MDT項目價值鏈進行管理，剔除非增值活動，并以病人為中心實施定價策略，以促進人才發(fā)展和學科建設為目的制定該項目的績效分配政策，盡管該項目短期經濟效益為零，但從長期看有利于降低全生命周期成本、優(yōu)化A醫(yī)院的收入結構，有利于創(chuàng)造核心競爭力。在醫(yī)改的浪潮中，準確把握病人為中心的價值基礎，才是大型公立醫(yī)院取得真正核心競爭力的關鍵[5]。

【參考文獻】

[1] 布洛克，等.戰(zhàn)略成本管理[M].王斌，等譯.2版.北京：人民郵電出版社，2015：28.

[2] 焦躍華，袁天榮.論戰(zhàn)略成本管理的基本思想與方法[J].會計研究，2001（2）：40-43.

[3] 魯桂華，藺雷，吳貴生.差別化競爭戰(zhàn)略與服務增強的內在機理[J].中國工業(yè)經濟，2005（5）：21-26.

[4] 費峰.醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理中的價值鏈分析[J].衛(wèi)生經濟研究， 2003（4）：27-28.

[5] 謝蘭璋.以客戶為中心的核心競爭力戰(zhàn)略定位分析[J].武漢船舶職業(yè)技術學院學報，2010（1）：57-59，63.