賈俊龍，王 玲，趙曉鵬，張麗媛，桑元坤，張文華，常 飛

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730050)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

體外受精-胚胎移植單雙胎妊娠相關(guān)因素的回顧性分析

賈俊龍，王 玲，趙曉鵬，張麗媛，桑元坤，張文華，常 飛△

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730050)

目的 探討體外受精-胚胎移植影響單雙胎妊娠的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局。方法 經(jīng)胚胎移植后，選擇女方年齡<40歲且35 d左右B超檢查有孕囊的患者作為研究對(duì)象，研究影響單/雙胎妊娠相關(guān)因素間的關(guān)系。結(jié)果 (1)Gn用量、Gn天數(shù)、用藥方案、平均獲卵數(shù)、平均成熟卵子數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數(shù)、移植周期、平均移植胚胎數(shù)、完全復(fù)蘇胚胎數(shù)單雙胎妊娠組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);(2)雙胎妊娠組的平均復(fù)蘇胚胎數(shù)和平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，顯著高于單胎妊娠組(P<0.05);(3)雙胎妊娠組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、14 d血β-HCG值、早產(chǎn)率和妊娠丟失率極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01);(4)雙胎妊娠組的復(fù)蘇率顯著低于單胎妊娠組(P<0.05)，胚胎停育率極顯著低于單胎妊娠組(P<0.01);(5)單胎妊娠組的早期妊娠丟失率顯著高于雙胎妊娠組的(P<0.05);(6)異位妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生體質(zhì)量和性別比例，單雙胎妊娠組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 患者優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與雙胎妊娠密切相關(guān)?？紤]到優(yōu)生優(yōu)育，減少移植優(yōu)質(zhì)胚胎能降低多胎妊娠和早產(chǎn)發(fā)生率。

體外受精;胚胎移植;單雙胎妊娠;相關(guān)因素

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)在人類輔助生殖技術(shù)中的不斷廣泛應(yīng)用，單/雙胎妊娠備受患者和醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，然而類似報(bào)道還較少。臨床以移植后14 d血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)值的高低，作為初期妊娠診斷的直接依據(jù)[1]。鑒于行輔助生殖年齡<40歲的不孕夫婦，胚胎質(zhì)量相對(duì)較好，臨床妊娠率較高，且流產(chǎn)率低[2]，但單雙胎妊娠的相關(guān)因素之間有無(wú)顯著性差異報(bào)道較少?？紤]到優(yōu)生優(yōu)育，如何通過(guò)研究單雙胎妊娠的相關(guān)因素，控制移植胚胎數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)而控制多胎妊娠的發(fā)生和提高活產(chǎn)率顯得尤為重要，成為大多數(shù)中心和患者所關(guān)注的問(wèn)題。本研究回顧性分析了行IVF-ET，并獲得臨床妊娠的患者作為研究對(duì)象，對(duì)單雙胎妊娠組的相關(guān)因素做了對(duì)比分析，旨在通過(guò)更好地選擇胚胎質(zhì)量和數(shù)量來(lái)減少多胎妊娠的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年1月在本院生殖中心行IVF-ET并獲得臨床妊娠的患者221例，共235個(gè)移植周期。女方年齡小于40歲，均移植1～3枚胚胎。

1.2 方法 回顧性分析了IVF-ET獲得臨床妊娠的患者資料。經(jīng)陰道穿刺取卵(OPU)因病情不同分別采用長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、拮抗劑或微刺激方案，但以長(zhǎng)方案為主。凍融胚胎移植周期(FET)采用激素替代療法或自然周期，但以激素替代療法為主。新鮮周期第3天上午移植，F(xiàn)ET復(fù)蘇后孵育18～20 h后移植。14 d檢測(cè)血清β-HCG值，35 d左右B超檢查確定是否臨床妊娠。根據(jù)孕囊數(shù)量，將其分為單胎妊娠組和雙胎妊娠組，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組間有無(wú)顯著性差異。

1.3 選擇胚胎的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者胚胎情況，選擇3級(jí)以上胚胎進(jìn)行移植。其中優(yōu)質(zhì)胚胎為[3]：受精后，第1天為雙原核胚胎;第2天為2～5個(gè)細(xì)胞胚胎;第3天為解凍后18～20 h,6個(gè)細(xì)胞以上，碎片小于20%的胚胎。

1.4 妊娠診斷 胚胎移植后14 d檢查血β-HCG值，確定是否生化妊娠；移植后35 d左右B超檢查，以見(jiàn)到孕囊為準(zhǔn)，方能確定臨床妊娠情況。

1.5 研究指標(biāo) 主要指標(biāo)：卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數(shù)、移植周期、完全復(fù)蘇胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、14 d血β-HCG值、胚胎停育率、早期妊娠丟失率、早產(chǎn)率、復(fù)蘇率、異位妊娠率、活產(chǎn)率、出生體質(zhì)量，性別比例等均以臨床妊娠的患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。早期妊娠丟失率:13周前的妊娠丟失數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

本文共納入235個(gè)臨床妊娠周期。其中，有3例經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)3個(gè)孕囊組，1例4個(gè)孕囊，其中2例行減胎術(shù)后為2個(gè)孕囊，2例自行減為2個(gè)孕囊。雙胎妊娠組的復(fù)蘇率顯著低于單胎妊娠組。將臨床妊娠患者分為單胎妊娠組和雙胎妊娠組。其中，單胎妊娠組：157個(gè)周期(IVF 111個(gè)周期，ICSI 46個(gè)周期;ET 77個(gè)周期，F(xiàn)ET 80個(gè)周期)，優(yōu)質(zhì)胚胎率50.5%，復(fù)蘇率97.6%，平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(1.9±0.6)個(gè)，早產(chǎn)率8.3%，活產(chǎn)率71.3%。雙胎妊娠組：78個(gè)周期(IVF 60個(gè)周期，ICSI 18個(gè)周期;ET 46個(gè)周期,FET 32個(gè)周期)，優(yōu)質(zhì)胚胎率57.3%，復(fù)蘇率91%,平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(2.1±0.5)個(gè)，早產(chǎn)率44.9%，活產(chǎn)率77.6%。

2.1 臨床妊娠患者基本資料的比較 由表1可知，女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、不孕年限、不孕原因、不孕類型、內(nèi)膜厚度、子宮位置、子宮形態(tài)、子宮內(nèi)膜形態(tài)和受精方式兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床妊娠患者相關(guān)因素及妊娠結(jié)局的比較 由表2可知，(1)Gn用量、Gn時(shí)間、用藥方案、平均獲卵數(shù)、平均成熟卵子數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數(shù)、移植周期、平均移植胚胎數(shù)、復(fù)蘇胚胎數(shù)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);(2)平均復(fù)蘇胚胎數(shù)和平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，雙胎妊娠組顯著高于單胎妊娠組(P<0.05);(3)雙胎妊娠組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、14 d血β-HCG值、早產(chǎn)率和妊娠丟失率極顯著高于單胎妊娠組(44.9%vs.8.3%;7.1%vs.0,P<0.01);(4)單胎妊娠組的復(fù)蘇率顯著高于雙胎妊娠組(97.6%vs.91%,P<0.05)；胚胎停育率，極顯著高于雙胎妊娠組(12.7%vs.3.8%,P<0.01);(5)單胎妊娠組的早期妊娠丟失率顯著高于雙胎妊娠組的(22.9%vs.12.8%,P<0.05);(6)異位妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生體質(zhì)量、性別比例兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 單、雙胎妊娠組的基本臨床資料比較

表2 單、雙胎妊娠組的臨床資料比較

3 討 論

近幾年來(lái)，隨著不孕癥發(fā)生率的增加，通過(guò)輔助生殖技術(shù)助孕的患者越來(lái)越多，妊娠結(jié)局也越來(lái)越多受人們所關(guān)注，母嬰健康顯得尤為重要，而以雙胎妊娠為主的多胎妊娠成為困擾輔助生殖醫(yī)生和患者的難題，所以如何降低多胎妊娠的發(fā)生率是重中之重。而與妊娠結(jié)局相關(guān)的因素眾多，關(guān)鍵是胚胎的質(zhì)量。

通常情況下，胚胎的質(zhì)量受多種因素的影響，如患者女方的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平、卵巢功能、用藥方案、Gn用量和時(shí)間、卵子成熟率、受精方式和正常受精率等。而本文研究發(fā)現(xiàn)以上因素在單雙胎妊娠組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而Kim等[4]認(rèn)為雙胎妊娠組的患者的體質(zhì)量較單胎妊娠組重，年齡較單胎妊娠組小。而劉寒艷等[5]認(rèn)為Gn用量和受精率，單雙胎妊娠組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不孕原因和類型、用藥方案和受精方式、Gn時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

為了方便臨床工作和試驗(yàn)研究，胚胎學(xué)家們通過(guò)胚胎級(jí)別劃分，用可利用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率來(lái)衡量患者的總體胚胎質(zhì)量情況。因?yàn)閮?yōu)質(zhì)胚胎著床率較高[4]，所以患者能否獲得優(yōu)質(zhì)胚胎或較多的優(yōu)質(zhì)胚胎顯得尤為重要。研究表明，雙胎妊娠組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率，極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01)，而可利用胚胎數(shù)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了胚胎的質(zhì)量是獲得成功妊娠的關(guān)鍵[6]；同時(shí)優(yōu)質(zhì)胚胎率高的患者雙胎妊娠的概率高，與劉寒艷等[5]研究相符。

目前，大多數(shù)生殖中心采用新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植進(jìn)行助孕。本次試驗(yàn)共進(jìn)行235個(gè)臨床妊娠周期，其中有123個(gè)新鮮周期和112個(gè)凍融胚胎移植周期獲得臨床妊娠。研究表明，兩種移植方式在單雙胎妊娠組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Basirat等[7]的觀點(diǎn)相符。然而，目前大多數(shù)中心認(rèn)為FET周期較ET周期妊娠率高，但朱麗華等[8]認(rèn)為兩者臨床妊娠率無(wú)顯著差異。而FET周期對(duì)移植后妊娠結(jié)局的影響因素較多，本文著重探討了單雙胎妊娠組患者復(fù)蘇胚胎數(shù)、復(fù)蘇率、完全復(fù)蘇胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等情況。研究發(fā)現(xiàn)，完全復(fù)蘇胚胎數(shù)兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而復(fù)蘇胚胎數(shù)和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，雙胎妊娠組患者顯著高于單胎妊娠組患者的(P<0.05)，復(fù)蘇率相反。這可能是由于胚胎在冷凍解凍過(guò)程中將質(zhì)量差的胚胎進(jìn)行了篩選，也可能是胚胎解凍時(shí)有胚胎部分崩解，以至于不得不再行解凍，增加平均移植胚胎數(shù)，導(dǎo)致雙胎妊娠組較單胎妊娠組復(fù)蘇胚胎率低。然而，也有可能是由于研究數(shù)據(jù)較少導(dǎo)致研究結(jié)果不同。

而移植后14 d，雙胎妊娠組的血清β-HCG極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01)。由于這是因?yàn)棣?HCG是由胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，在受精后就進(jìn)入母血并快速增加，孕后10～14 d開(kāi)始檢測(cè)到，一直到第8周，孕期第4個(gè)月開(kāi)始下降到中等水平。由于胚胎的數(shù)量越多，其細(xì)胞數(shù)也就越多。而王海英等[9]認(rèn)為，隨著細(xì)胞數(shù)增加,培養(yǎng)液中HCG表達(dá)也提高，并且隨著胚胎形態(tài)評(píng)分級(jí)別的下降,培養(yǎng)液中HCG表達(dá)下降。所以，胚胎數(shù)量越多血清中β-HCG就越多。生化妊娠時(shí)血β-HCG值過(guò)低，預(yù)示有胚胎停育和流產(chǎn)的可能，但是血β-HCG值高并不意味著不會(huì)發(fā)生停育或流產(chǎn)。但血β-HCG值高的患者流產(chǎn)或停育的概率明顯降低。

本研究表明，單雙胎妊娠組的異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.9%vs.1.3%,P>0.05)。這與李娜等[10]第3天新鮮移植研究結(jié)果相符(1.92%)，她認(rèn)為凍融周期囊胚移植可以顯著降低異位妊娠率的發(fā)生(0.57%)。Acharya等[11]認(rèn)為自體IVF周期異位妊娠率高于受體的，可能是由于控制性超數(shù)排卵使自身激素水平較高導(dǎo)致異位妊娠率升高。

本研究流產(chǎn)率針對(duì)孕周<28周流產(chǎn)、死胎和胚胎停育等妊娠丟失患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，流產(chǎn)率單雙胎妊娠組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.1%vs.17.3%,P>0.05)；而單胎妊娠組的胚胎停育率極顯著高于雙胎妊娠組(12.7%vs.3.8%,P<0.01)。研究中，妊娠丟失是指整個(gè)妊娠周期的妊娠自然終止，包括生化妊娠、胚胎停育、自然流產(chǎn)和死胎[12]。早期妊娠丟失是指13周前的妊娠丟失。早期妊娠丟失率單胎妊娠組顯著高于單胎妊娠組(22.9%vs.12.8%,P<0.05)。這與劉寒艷等[5]相符，同時(shí)認(rèn)為隨著年齡越大，雙胎妊娠組丟失率會(huì)越高。可能是由于雙胎之間營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致胚胎妊娠丟失率的增加；而單胎的胚胎停育率極顯著高于雙胎，可能因?yàn)樵摻M患者存在免疫、精子DNA碎片[13]、內(nèi)分泌、DNA甲基化[14]和染色體等因素的比例較大，或者因?yàn)檫@些原因使胚胎的質(zhì)量下降導(dǎo)致胚胎著床率降低，并導(dǎo)致單胎的胚胎停育率升高。王珺等[15]認(rèn)為Netrin-1及其受體結(jié)直腸癌缺陷基因(DCC)、人神經(jīng)生長(zhǎng)因子(UNC5B)的異常表達(dá)可能與早期胚胎停止發(fā)育發(fā)生有關(guān)，具體原因還有待進(jìn)一步研究。

早產(chǎn)是指胎齡<37周，體質(zhì)量<2 500 g的胎兒。研究表明，雙胎妊娠組，極顯著高于單胎妊娠組(8.3%vs.44.9%,P<0.01)?；町a(chǎn)率、出生體質(zhì)量和出生嬰兒性別比例，單雙胎妊娠組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是雙胎妊娠組出生體質(zhì)量相比較輕。而Aboulghar等[16]認(rèn)為400 mg陰道孕酮給藥可以減少懷孕中期單胎的早產(chǎn)發(fā)生率，但雙胎不行。Sunkara等[17]通過(guò)對(duì)65 868例單胎活產(chǎn)分析，研究發(fā)現(xiàn)卵巢功能和獲卵數(shù)對(duì)嬰兒早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量并沒(méi)有影響，本研究也發(fā)現(xiàn)單雙胎妊娠之間平均獲卵數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，活產(chǎn)率和出生體質(zhì)量單雙胎妊娠組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也就是說(shuō)，雙胎的活產(chǎn)率較單胎的并沒(méi)有降低。而Roberts等[18]認(rèn)為有效單胚移植可提高妊娠率和活產(chǎn)率，減少治療周期和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究發(fā)現(xiàn)，出生嬰兒性別、受精方式和移植周期單雙胎妊娠組之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也就是說(shuō)，單雙妊娠，出生性別都不受受精方式和移植周期的影響。而B(niǎo)u等[19]認(rèn)為，單精子胞漿內(nèi)注射(ICSI)操作可降低移植卵裂期胚胎男孩的出生比例，但移植囊胚可提高男孩的出生比例。

不孕不育患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率是患者能否通過(guò)輔助生殖助孕技術(shù)成功懷孕的首要因素，而且研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)胚胎率較高的患者因優(yōu)先移植較好胚胎而易多胎妊娠，如何降低其發(fā)生率迫在眉睫。臨床可以通過(guò)對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎較高(≥7個(gè))的患者，采取部分優(yōu)質(zhì)胚胎經(jīng)囊胚培養(yǎng)后選擇優(yōu)質(zhì)單囊胚移植；對(duì)于優(yōu)質(zhì)囊胚較少的患者可以采取兩個(gè)可移植囊胚移植；或者卵裂期胚胎優(yōu)劣搭配移植。對(duì)于優(yōu)質(zhì)胚胎較少(<7個(gè))的患者，可以選擇優(yōu)劣搭配，在一定程度上也可以降低多胎妊娠的發(fā)生，提高妊娠活產(chǎn)率。

綜上所述，減少移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量可以有效降低多胎妊娠和早產(chǎn)的發(fā)生率，但在一定程度上會(huì)增加早期妊娠丟失率。雙胎的14 d血β-HCG值，普遍高于單胎，考慮到母嬰的健康，所以適當(dāng)增加單囊胚移植概率或者建議14 d血β-HCG值較高和妊娠囊≥2個(gè)的患者實(shí)行減胎術(shù)。但由于本中心數(shù)據(jù)樣本量較少，可能與他人研究結(jié)果不完全相符，仍有待進(jìn)一步研究。

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賈俊龍(1984-)，碩士，技師,主要從事胚胎實(shí)驗(yàn)室輔助生殖技術(shù)工作?！?/p>

，E-mail:changfei2004@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.039

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1671-8348(2017)16-2282-03

2017-01-09

2017-03-13)