吳 偉,鐘喜紅,曾 文,汪琳休

(核工業(yè)四一六醫(yī)院骨科,成都 610051)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并裂隙樣變的研究

吳 偉,鐘喜紅,曾 文,汪琳休

(核工業(yè)四一六醫(yī)院骨科,成都 610051)

目的 研究骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)伴裂隙樣變(IVC)應(yīng)用體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療的效果。方法 選取2013年1月至2015年1月該院收治的OVCFs患者101例，33例伴IVC患者為A組，68例不伴IVC為B組。兩組均應(yīng)用體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療，觀察和比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果 A組與B組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組的骨水泥注入量明顯多于B組(P<0.05)；A組術(shù)中骨水泥滲漏率為15.15%，與B組的10.29%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后傷椎高度與Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，A組椎體前緣高度改善幅度明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；術(shù)后兩組VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路PVP治療OVCFs伴IVC安全可靠，療效顯著，裂隙樣變并不影響功能及疼痛改善效果。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；裂隙樣變；體位復(fù)位；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)是中老年人群常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，最長(zhǎng)發(fā)生部位為胸椎、腰椎。OVCFs往往伴有椎體內(nèi)裂隙樣變，存在明顯的脊柱后凸畸形，并伴有腰背疼痛以及呼吸功能降低等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，能夠通過(guò)注入骨水泥而重建傷椎穩(wěn)定性與剛度，恢復(fù)傷椎高度，改善患者的生活質(zhì)量[2]。但對(duì)于OVCFs合并椎體內(nèi)裂隙樣變(IVC)患者，應(yīng)用PVP治療的安全性與有效性目前尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究對(duì)33例OVCFs伴IVC患者應(yīng)用體位復(fù)位聯(lián)合經(jīng)單側(cè)入路PVP治療，并與不伴裂隙樣變患者進(jìn)行比較，旨在探討一種安全可靠的OVCFs伴IVC治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月本院收治的OVCFs患者101例，根據(jù)影像學(xué)檢查表現(xiàn)有無(wú)IVC進(jìn)行分組：33例(39個(gè)椎體)伴IVC患者為A組，另68例(83個(gè)椎體)不伴IVC為B組。A組中，男15例，女18例，年齡61～85歲，平均(71.29±4.55)歲；致傷原因：16例摔傷，10例扭傷，4例搬重物致傷，3例無(wú)明確病因；Genant骨折程度：10例輕度，18例中度，5例重度；骨折至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均(5.02±1.12)d。B組中，男31例，女37例，年齡60～88歲，平均(70.06±4.47)歲；致傷原因：31例摔傷，23例扭傷，8例搬重物致傷，5例無(wú)明確病因；Genant骨折程度：21例輕度，35例中度，12例重度；骨折至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均(4.66±1.07)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有確切骨質(zhì)疏松癥(Op)病史；突發(fā)性或持續(xù)性腰部或胸背部疼痛；經(jīng)影像學(xué)檢查(CT、MRI、X線片等)檢查確診為單節(jié)段OVCFs；壓縮節(jié)段為T(mén)11-L1；椎體壓縮度小于50%；骨折時(shí)間小于1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)腫瘤病史、椎體原發(fā)腫瘤及椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤病史者；因椎間盤(pán)突出等其他原因所致胸、腰背部疼痛者；存在脊髓神經(jīng)受壓體征者；病程大于1周、陳舊性或病理性骨折；合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等內(nèi)科疾??；合并凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 兩組患者均采用體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路PVP治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)拍攝胸腰椎X線片、MRI以及CT檢查，如無(wú)法行MRI檢查則實(shí)施ECT核素掃描，準(zhǔn)確評(píng)估骨折部位、范圍及嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)骨水泥注入量，并設(shè)計(jì)入路途徑。(2)體位復(fù)位：患者在可調(diào)式脊柱手術(shù)支架上取俯臥位，雙側(cè)髂部以及胸部均予以墊軟枕，以保持腹部懸空，予以局部浸潤(rùn)麻醉。適當(dāng)放平支架的中央部委，使患者逐步適應(yīng)支架，然后繼續(xù)調(diào)低支架中央部委呈現(xiàn)凹陷狀態(tài)，而胸頸部及四肢相對(duì)抬高，形成脊柱過(guò)伸體位，利用傷椎與相鄰椎體的向下重力作用、前后縱韌帶張力而實(shí)現(xiàn)傷椎復(fù)位，必要時(shí)術(shù)者可在傷椎棘突部位輔以雙手重疊加壓，以促進(jìn)傷椎復(fù)位，重建脊柱生理弧度。如存在明顯后凸畸形，則在其頂點(diǎn)部位適度加壓以最大限度地復(fù)位傷椎。體位復(fù)位過(guò)程中如患者疼痛明顯，進(jìn)而予以0.05 mg芬太尼靜脈注射，以輔助鎮(zhèn)痛。(3)經(jīng)單側(cè)入路PVP：經(jīng)X線C臂機(jī)透視明確復(fù)位效果滿(mǎn)意后，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，應(yīng)用1%的利多卡因?qū)︻A(yù)穿刺通道進(jìn)行局部麻醉。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，經(jīng)X線C臂機(jī)透視觀察針尖部位，以穿刺針與矢狀面之間呈30°角，A組正、側(cè)位片顯示針尖均位于椎體裂隙部位，B組正位片顯示針尖位于椎體中線部位，側(cè)位片顯示針尖位于椎體前部1/3處。將針芯取出，連接注射裝置，經(jīng)專(zhuān)用注射針筒在X線C臂機(jī)透視下向裂隙或者椎體內(nèi)注入預(yù)先處理的處于稀化期的骨水泥，注射過(guò)程中密切觀察骨水泥流注情況并不斷調(diào)整骨水泥注射針?lè)较?，預(yù)防骨水泥滲漏之椎管內(nèi)而導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)穿刺針并將其拔除。(4)術(shù)后處理：術(shù)后24 h后開(kāi)始床上主被動(dòng)鍛煉，術(shù)后48 h開(kāi)始下床活動(dòng)。術(shù)后予以抗感染治療3 d，并予以降鈣素肌肉注射治療2周，出院后囑患者服用碳酸鈣、維生素D等鹽藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后情況：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。(2)椎體高度及Cobb角：于術(shù)前、術(shù)后1周與48周，測(cè)定患者的椎體前緣、中央、后緣高度及后凸Cobb角，計(jì)算術(shù)前與術(shù)后48周椎體高度與Cobb角改善程度。(3)疼痛程度：于術(shù)前與術(shù)后48周，參照視覺(jué)疼痛模擬量表(VAS)[3]評(píng)價(jià)疼痛度，總分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(4)功能障礙：于術(shù)前與術(shù)后48周，參照Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[4]進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)問(wèn)題，總分50分，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率及滲漏類(lèi)型，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 兩組患者均順利完成手術(shù)。A組與B組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組的骨水泥注入量明顯多于B組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后椎體高度及Cobb角比較 術(shù)后1周，兩組患者的椎體前緣、中央及后緣高度均較術(shù)前明顯提高，傷椎后凸Cobb角明顯降低(P<0.05)，術(shù)后48周均有不同程度的丟失，但仍較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后48周A組椎體前緣高度恢復(fù)值明顯高于B組(P<0.05)，但兩組椎體中央、后緣高度及Cobb角恢復(fù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

*：P<0.05，與B組比較。

表2 手術(shù)前后椎體高度及Cobb角比較

#：P<0.05，與術(shù)前比較。

表3 兩組椎體高度與Cobb角恢復(fù)值比較

*：P<0.05,與B組比較。

2.3 手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分比較 術(shù)前兩組的VAS及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48周，患者的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中A組有5例(15.15%)發(fā)生骨水泥滲漏，B組7例(10.29%)，組間比較骨水泥滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組1例滲漏至靜脈叢，3例椎體周?chē)?例椎間盤(pán)內(nèi)；B組6例靜脈叢內(nèi)，1例椎體周?chē)山M術(shù)中均未見(jiàn)神經(jīng)損傷，A組術(shù)中1例發(fā)生無(wú)癥狀性肺栓塞，B組2例骨水泥注入過(guò)程中血壓降低，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2.5 術(shù)后隨訪 隨訪12～36個(gè)月，患者的疼痛癥狀得以明顯緩解或基本消失，CT復(fù)查顯示骨水泥填充情況療效，且隨訪期間均無(wú)傷椎再骨折、相鄰椎體骨折或遠(yuǎn)位椎體骨折。

3 討 論

OVCFs屬于慢性積累性損傷，以老年人群和絕經(jīng)后婦女較為多見(jiàn)，在輕微外力作用下即可誘發(fā)或加重。OVCFs后部分患者可出現(xiàn)IVC，可發(fā)生于骨折急性期至后期任意階段。OVCFs后IVC的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，部分患者認(rèn)為與骨折后估值皮以及股松質(zhì)骨斷裂、骨折縫隙內(nèi)存在氣體或液體等有關(guān)。但大部分學(xué)者認(rèn)為與骨折后椎體延遲性缺血壞死或骨折不愈合而導(dǎo)致，部分并可伴有椎體塌陷現(xiàn)象[5]。OVCFs主要位于T11-L1節(jié)段，而該節(jié)段為胸腰椎生理結(jié)構(gòu)過(guò)渡區(qū)域，承重及活動(dòng)度均較大，骨折后椎體不穩(wěn)及骨皮質(zhì)不愈合均可導(dǎo)致骨質(zhì)缺血、壞死甚至吸收，繼而產(chǎn)生IVC[6]。因此，重建脊柱生理結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)傷椎固定性并促進(jìn)骨折愈合是治療OVCFs伴IVC的主要治療原則。

由于OVCFs患者多年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，且多不伴神經(jīng)癥狀，故既往對(duì)于OVCFs多推薦保守治療，包括臥床休息、骨折復(fù)位、應(yīng)用支架外固定及腰背肌功能鍛煉等。但保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，約需3個(gè)月，患者容易發(fā)生尿路感染、褥瘡、墜積性肺炎以及下肢深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致OVCFs加重，加之保守治療的療程較長(zhǎng)，部分患者往往難以堅(jiān)持[1]。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP、PKP以其創(chuàng)傷小、效果顯著、術(shù)后恢復(fù)快及心肺功能干擾小等優(yōu)勢(shì)，獲得了越來(lái)越多醫(yī)生與患者的認(rèn)可。理論角度而言，PKP治療OVCFs較PVP能夠更好地重建椎體高度并矯正患者的后凸畸形。但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，在PVP術(shù)中配合體位復(fù)位及骨折局部墊枕仍可獲得良好的骨折復(fù)位，且對(duì)于合并IVC患者而言更有利于骨水泥填充，從而獲得良好效果，且手術(shù)費(fèi)用較PKP更低[7]。李楠等[8]研究表明，對(duì)OVCFs伴IVC患者應(yīng)用PKP及PVP治療的骨水泥注入量基本相當(dāng)，骨水泥滲漏率差異不顯著(5.3%vs. 4.4%)，且兩組在疼痛改善率方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明對(duì)OVCFs伴IVC患者，應(yīng)用PKP治療是安全可行的，因IVC的存在有利于術(shù)中安全注入骨水泥，并可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得與PKP相當(dāng)?shù)寞熜?。目前，已有諸多研究證實(shí)，PVP椎體壓縮性骨折患者的疼痛緩解效果顯著，有效率可達(dá)90%以上[9]。雖雙側(cè)入路PVP能夠更好地實(shí)現(xiàn)椎體內(nèi)骨水泥填充，但勢(shì)必增加手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間。臨床研究表明，經(jīng)單側(cè)入路PVP治療OVCFs仍能夠獲得良好的骨水泥填充效果，且不增加手術(shù)創(chuàng)傷[10]。

體位復(fù)位是臨床治療輕、中度胸腰椎壓縮性骨折的常用手段，主要可分為過(guò)伸牽引復(fù)位與縱向牽引復(fù)位兩類(lèi)。有研究表明，縱向牽引復(fù)位容易受到椎體解剖結(jié)構(gòu)的影響，且在恢復(fù)椎體高度方面的效果不及過(guò)伸牽引復(fù)位[11]。梁成民等[12]對(duì)65例胸腰段OVCFs患者(74個(gè)椎體)實(shí)施過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合PKP治療，結(jié)果顯示，復(fù)位后及術(shù)后，患者的椎體相對(duì)高度均較術(shù)前明顯提高，且Cobb角明顯縮小。由此可見(jiàn)，體位復(fù)位對(duì)于OVCFs的微創(chuàng)手術(shù)治療具有輔助作用，有利于更好地重建傷椎高度與生理曲度。馮博等[13]研究亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)OVCFs患者應(yīng)用手法復(fù)位聯(lián)合PKP治療能夠有效矯正患者的脊柱后凸畸形，重建傷椎高度，且對(duì)于術(shù)后疼痛改善無(wú)負(fù)面影響，不增加術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)中復(fù)位手段的重要性。但體位復(fù)位實(shí)際上是一種間接拉伸復(fù)位手段，骨折1周后椎間盤(pán)及前縱韌帶所具有的蠕變性明顯減弱，會(huì)導(dǎo)致復(fù)位效果削弱，故多建議在骨折后1周內(nèi)實(shí)施體位復(fù)位手術(shù)[2,14]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究在嚴(yán)格掌握PVP適應(yīng)證與禁忌證的基礎(chǔ)上，在骨折后1周內(nèi)采用過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路PVP治療，獲得滿(mǎn)意效果。研究結(jié)果顯示，A組與B組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后下床時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為伴或不伴IVC并不增加手術(shù)時(shí)間，亦不影響術(shù)后康復(fù)時(shí)間。A組的骨水泥填充量高于B組，主要是由于裂隙或囊腔的存在及術(shù)中過(guò)伸體位復(fù)位導(dǎo)致囊腔擴(kuò)大等而增加了骨水泥需求量。術(shù)前兩組的椎體高度及Cobb角差異顯著，主要是由于伴IVC患者的椎體較不伴IVC患者更不穩(wěn)定，但兩組在VAS、ODI評(píng)分方面并無(wú)明顯差異，且術(shù)后1周、48周，兩組VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在椎體中央、后緣高度及Cobb角改善幅度方面，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且A組的前緣高度改善幅度優(yōu)于B組，證實(shí)是否合并IVC對(duì)于OVCFs的PVP治療效果并無(wú)明顯影響，也從側(cè)面證實(shí)了體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療OVCFs伴IVC是安全可行的。術(shù)中A組骨水泥滲漏率僅為15.15%，雖略高于B組的10.29%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與高萬(wàn)旭等[15]觀點(diǎn)一致。此外，A組滲漏部位主要為椎體周?chē)珺組主要為血管滲漏，證明IVC的存在僅影響骨水泥滲漏類(lèi)型，而對(duì)滲漏率并無(wú)明顯影響，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)觀察裂隙情況對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)中骨水泥滲漏方向及部位，并合理調(diào)整骨水泥注入方式，能夠更好地降低骨水泥滲漏率。

應(yīng)用單側(cè)入路PVP治療OVCFs伴IVC時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)因IVC區(qū)域內(nèi)屬于空腔，為確保椎體穩(wěn)定性，骨水泥填充必須足量。穿刺時(shí)患者取伸展位有利于促進(jìn)椎體復(fù)位，盡量使裂隙復(fù)原，便于填充骨水泥。應(yīng)用單側(cè)入路可減少手術(shù)創(chuàng)傷并縮短手術(shù)時(shí)間，獲得與雙側(cè)入路相當(dāng)?shù)墓撬鄰浡Ч芭R床效果。(2)IVC區(qū)域內(nèi)壓力相對(duì)降低，故更容易發(fā)生骨水泥彌散，術(shù)中不宜采用高壓注射。同時(shí)IVC屬于骨折合并囊性變，故椎體不穩(wěn)較單純OVCFs更為明顯，且椎體相對(duì)松軟，故不宜使用外科錘錘入進(jìn)針，以免導(dǎo)致囊壁穿破，可采取旋入式進(jìn)針?lè)ǎ谶M(jìn)入囊腔時(shí)可出現(xiàn)明顯的落空感，穿刺難度并不大，但穿刺過(guò)程中必須確保動(dòng)作輕柔。(3)穿刺以及骨水泥注射需以C型臂X線機(jī)監(jiān)視下實(shí)施，且注意避免注射過(guò)快及過(guò)量[10-15]。

綜上所述，體位復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路PVP治療OVCFs安全可行，療效顯著，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，骨水泥彌散效果好，術(shù)后疼痛及功能障礙改善效果好，合并IVC并不影響手術(shù)的安全性和有效性，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)技術(shù)的前提下，體位復(fù)位單側(cè)入路PVP可作為OVCFs伴IVC的首選術(shù)式。

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吳偉(1981-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事為脊柱外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.038

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