邢曉莉,黃少祥

(天津市第五中心醫(yī)院呼吸科 300450)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器對(duì)COPD穩(wěn)定期合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀(guān)察

邢曉莉,黃少祥

(天津市第五中心醫(yī)院呼吸科 300450)

目的 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期伴有慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行康復(fù)治療，觀(guān)察其6 min步行距離、Borg評(píng)分、CAT評(píng)分、肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化。方法 將90例門(mén)診COPD穩(wěn)定期Ⅲ～Ⅳ級(jí)伴有慢性呼吸衰竭患者隨機(jī)分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器組與對(duì)照組，每組30例。3組均予常規(guī)治療，治療組加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及體外膈肌起搏器治療，療程12周，觀(guān)察治療前后COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)積分 、6 min步行距離、Borg評(píng)分、肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化。結(jié)果 治療12周后，3組PaO2、SaO2、FEV1 (%)、6 min步行距離均較治療前升高，3組PaCO2、CAT積分、Borg評(píng)分均較治療前下降，聯(lián)合治療組變化最為顯著，且3組治療后療效差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器治療可以更大程度地提高COPD穩(wěn)定期伴有慢性呼吸衰竭患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量，改善患者健康狀態(tài)。

慢性阻塞性肺??；慢性呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；體外膈肌起搏器

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中重度COPD患者即使在緩解期也往往合并慢性呼吸衰竭，再住院率及病死率等均較高[1-2]。本研究采用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)聯(lián)合體外膈肌起搏器(EDP)對(duì)COPD穩(wěn)定期伴有慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行康復(fù)治療，觀(guān)察其對(duì)受試者通氣功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院近兩年收治的90例門(mén)診COPD穩(wěn)定期Ⅲ～Ⅳ級(jí)伴有慢性呼吸衰竭患者，將研究對(duì)象隨機(jī)分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器組與對(duì)照組，每組30例。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組男16例，女14例，年齡54～78歲，平均(64.0±7.1)歲，病程13～33年，平均(19.3±10.6)年；聯(lián)合治療組男15例，女15例，年齡52～84歲，平均(66.2±8.4)歲，病程11～40年，平均(22.3±16.7)年；對(duì)照組男17例，女13例，年齡50～81歲，平均(63.7±6.2)歲，病程15～37年，平均(20.9±11.8)年。3組研究對(duì)象的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)論證通過(guò)，所有納入治療患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合COPD 穩(wěn)定期、呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并自愿接受臨床觀(guān)察者。(2)肺功能檢測(cè)提示吸入支氣管舒張劑后患者的第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1% pred)<50%。(3)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心房鈉尿肽(BNP)等指標(biāo)無(wú)異常。(4)胸片檢查未合并肺炎、肺癌等其他疾?。?5)既往未使用家庭呼吸機(jī)、EDP治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)COPD急性加重期患者、心力衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭、必須立即插管者；(2)合并肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核、氣胸或縱膈氣胸等肺部疾病者；(3)胸膜增厚粘連、有心臟起搏器者； (4)急性鼻竇炎及中耳炎；(5)嚴(yán)重腹脹患者；(5)并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾患者；(6)不配合治療，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效者。

1.4 治療方法 共隨診觀(guān)察12周。對(duì)照組：按慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[1]常規(guī)治療方案(ICS+LABA)進(jìn)行治療；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療[瑞思邁呼吸機(jī)(澳大利亞瑞思邁呼吸機(jī)公司制造)輔助通氣]，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者具體情況設(shè)置。由于患者都有較強(qiáng)的自主呼吸，故通氣模式設(shè)置為S/T模式，氧流量4 L/min，呼吸頻率12～16次/分鐘，治療開(kāi)始時(shí)IPAP 10 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，待患者適應(yīng)后逐漸提高壓力參數(shù)，IPAP逐漸調(diào)節(jié)為14～20 cm H2O，EPAP調(diào)整為4～6 cm H2O。每次無(wú)創(chuàng)通氣治療的時(shí)間是4～6 h,每天1～3 次。聯(lián)合治療組：在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組治療基礎(chǔ)上加用EDP治療[EDP(廣州雪利昂生物科技有限公司]。患者取坐位或者平臥位，先清潔皮膚，連接導(dǎo)線(xiàn)、開(kāi)機(jī)、強(qiáng)度歸零，將兩個(gè)小電極片貼在兩側(cè)頸部胸鎖乳突肌外緣下1/3處，(如出現(xiàn)擺頭或抬頭動(dòng)作，說(shuō)明刺激了胸鎖乳突肌，重新貼片)，將兩個(gè)大極片貼在兩側(cè)對(duì)應(yīng)的鎖骨中線(xiàn)第二肋間，大小兩個(gè)電極片之間的距離大于1 cm，起搏次數(shù) 9次/分鐘，刺激頻率 40 Hz，刺激強(qiáng)度：從低至高調(diào)節(jié)，至患者自覺(jué)最舒適強(qiáng)度，一般為8～14單位。每日1次，每次30 min。

1.5 觀(guān)測(cè)指標(biāo) 治療前后的6 min步行距離、Borg評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療后3組PaO2、SaO2均較治療前升高，其中聯(lián)合治療組升高最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組和聯(lián)合治療組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組PaCO2均較治療前下降，聯(lián)合治療組下降最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后肺功能變化比較 治療后3組FEV1 (%)均有不同程度升高，聯(lián)合治療組升高最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組和聯(lián)合治療組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組FEV1/FVC較治療前均有不同程度升高，但3組治療后療效差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較；#：P>0.05，治療后與對(duì)照組比較。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能變化比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較；#：P>0.05，治療后與對(duì)照組比較。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后積分比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較。

2.3 治療前后6 min步行距離、CAT積分及Borg評(píng)分比較 3組患者治療后6 min步行距離均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后CAT積分、Borg評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

3 討 論

對(duì)于 COPD患者除常規(guī)藥物治療外,肺康復(fù)治療是一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的非藥物治療措施。McCarthy等[3]綜合分析了65個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共包含3 822例參與者，指出肺康復(fù)治療可顯著改善COPD患者的生活質(zhì)量。國(guó)外有研究報(bào)道即使極重度COPD患者也可在肺康復(fù)治療中獲益[4-5]。肺康復(fù)可以改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理、心理狀態(tài)，具有健康經(jīng)濟(jì)效益[6]。但在我國(guó)，COPD患者對(duì)肺康復(fù)治療不夠重視，呼吸鍛煉、肢體鍛煉等常規(guī)肺康復(fù)治療方法療效較慢，患者不易堅(jiān)持，往往因各種原因自行中斷治療。無(wú)創(chuàng)通氣作為重度COPD穩(wěn)定期患者的治療方法之一[7-8]，現(xiàn)已廣泛被應(yīng)用于臨床，其可有效增加肺活量，對(duì)抗氣道阻力,防止呼氣未肺泡塌陷,改善肺通氣換氣功能,減少輔助呼吸肌的做功,緩解呼吸肌疲勞[9-10]。

膈肌收縮在呼吸肌和肺通氣中具有非常重要的作用，而在COPD 狀態(tài)下膈肌低平、萎縮，活動(dòng)幅度減小，膈肌肌力和耐力降低，膈神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，存在膈肌疲勞[11]。因此減輕膈肌疲勞，恢復(fù)膈肌肌力，能有效地改善肺通氣功能。膈肌起搏即通過(guò)電刺激膈神經(jīng)或膈肌使膈肌收縮，維持患有膈肌功能障礙患者的自然負(fù)壓呼吸。據(jù)電極安放位置不同可分為植入式膈肌起搏器和EDP。國(guó)外研究大多是關(guān)于植入式膈肌起搏器的[12-13]，對(duì)于EDP研究較少。

本研究中采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合EDP的方法對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，簡(jiǎn)單易行，患者易于接受及堅(jiān)持。EDP通過(guò)體表電極對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行功能性、無(wú)創(chuàng)性的電刺激，使膈肌有規(guī)律的收縮、移動(dòng)度增加，進(jìn)而增加通氣量，保證患者的氧供，并促進(jìn)CO2排出，降低CO2潴留，長(zhǎng)期使用還可增加膈肌血流量肌力和耐力，降低肺動(dòng)脈壓，改善肺功能和膈肌功能。經(jīng)過(guò)12周的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)康復(fù)治療的患者血?dú)夥治觥⒎喂δ堋? min步行距離、Borg評(píng)分、CAT積分等指標(biāo)均有明顯改善，較單純應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行肺康復(fù)治療效果更佳。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合EDP治療COPD患者能更好地改善患者通氣功能，緩解臨床癥狀，提高患者的生活能力及生活質(zhì)量。但由于本研究例數(shù)較少，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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邢曉莉(1983-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.037

R563

B

1671-8348(2017)16-2276-03

2017-01-02

2017-03-06)