邵 華，郭清華，彭梅君

(大理大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南大理 671000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

兩種不同手術(shù)徑路對(duì)于鼻中隔偏曲治療的臨床研究

邵 華1，郭清華2，彭梅君2

(大理大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南大理 671000)

目的 比較兩種不同手術(shù)方式對(duì)于鼻中隔偏曲的治療效果。方法 選擇該院2013年6月至2015年6月收治的分別行鼻中隔成形術(shù)(NSS)和鼻中隔矯正術(shù)(SRO)治療的鼻中隔偏曲患者，通過(guò)比較兩組患者術(shù)后臨床癥狀和鼻內(nèi)鏡檢查情況來(lái)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的效果。術(shù)前及術(shù)后第12個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行病情評(píng)估。結(jié)果 NSS組治愈57例(90.5%)，好轉(zhuǎn)4例( 6.3%)，無(wú)效2例( 3.2%)，總有效率為96.8%，無(wú)效率為3.2%；SRO組治愈47例(82.4%)，好轉(zhuǎn)5例(8.8%)，無(wú)效5例( 8.8%)，總有效率為91.2%，無(wú)效率為8.8%。兩組患者術(shù)后療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組的VAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組術(shù)前及術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 NSS及SRO徑路均能明顯改善患者的臨床癥狀及鼻腔病變情況。

鼻中隔偏曲;不同手術(shù)方式;治療效果

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的一種常見(jiàn)病及多發(fā)病，發(fā)病率較高，據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為20%～50%[1]。它的病因主要為鼻外傷、發(fā)育異常等，臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、頭痛、鼻出血等。手術(shù)是治療的主要方式，常用術(shù)式主要包括鼻中隔次全切除術(shù)、典型黏膜下切除術(shù)、改良黏膜下切除術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)、鼻中隔成形術(shù)等[2-4]。本文選擇本院2013年6月至2015年6月收治的分別行鼻中隔成形術(shù)(NSS)和鼻中隔矯正術(shù)(SRO)治療的鼻中隔偏曲患者，通過(guò)比較兩組患者術(shù)后臨床癥狀和鼻腔的改善情況來(lái)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年6月至2015年6月收治的分別行NSS和SRO治療的120例鼻中隔偏曲患者，男65例，女55例；平均年齡36.7歲；高位偏曲30例，C型偏曲40例，S型偏曲30例，棘突或嵴突20例；同時(shí)伴有中鼻甲或下鼻甲肥大97例，伴有慢性鼻-鼻竇炎72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)籍貫、出生與成長(zhǎng)地均為大理州；(2)有鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀;(3)上述癥狀嚴(yán)重影響患者生活；(4)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有鼻中隔偏曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)有局部或全身急性感染；(2)既往有鼻中隔偏曲手術(shù)治療史；(3)既往有糖尿病、嚴(yán)重免疫缺陷病史。根據(jù)所采取的手術(shù)方式不同隨機(jī)將患者分為NSS組和SRO組。NSS組63例，男33例，女30例，18～20歲1例，>20～30歲10例，>30～40歲33例，>40～50歲13例，>50歲6例；SRO組57例，男32例，女25例，18～20歲2例，>20～30歲12例，>30～40歲29例，>40～50歲10例，>50歲4例。兩組患者在年齡和性別分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 參照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2010版)[5]提供的方法采用10分制視覺(jué)模擬量表(VAS) 進(jìn)行主觀癥狀(鼻塞、頭痛、流鼻血及流膿涕)評(píng)估。利用鼻內(nèi)鏡檢查進(jìn)行客觀評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后第12個(gè)月由本科室的同一位耳鼻喉專家對(duì)患者進(jìn)行以上內(nèi)容的獨(dú)立評(píng)價(jià)；對(duì)所有患者進(jìn)行至少6個(gè)月的門診隨訪。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)由同一位耳鼻喉科專家在局部麻醉下完成。NSS組：消毒、鋪巾、麻醉，在鼻中隔前方皮膚與黏膜交界處切開(kāi)黏膜，分離切口側(cè)軟骨膜及骨膜，切除偏曲部分的鼻中隔軟骨及骨，盡量保留鼻中隔不偏曲側(cè)的軟骨及骨。對(duì)于伴有鼻竇炎的患者給予糾正，伴有鼻甲肥大等影響鼻腔通氣的病變給予適當(dāng)修整；SRO組：消毒、鋪巾、麻醉，在鼻中隔前方皮膚與黏膜交界處切開(kāi)黏膜，分離雙側(cè)軟骨膜及骨膜，切除偏曲部分的鼻中隔軟骨及骨。同時(shí)糾正影響鼻腔通氣的鼻竇及鼻甲病變。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢，切口處縫合2針，術(shù)腔用膨脹海綿和抗菌藥物紗條填塞；同時(shí)行鼻竇開(kāi)放術(shù)治療的患者，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗菌藥物3 d，術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物，并給予清理術(shù)腔。術(shù)后4～5 d出院，出院囑患者10～14 d后返院復(fù)查，給予拆除中隔前端縫線，清理術(shù)腔。

1.2.4 術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后癥狀完全消失、鼻中隔矯正較滿意、鼻腔通氣可，為治愈；術(shù)后癥狀獲得改善、鼻中隔稍偏曲、但鼻腔通氣可，為好轉(zhuǎn)；術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善、鼻中隔偏曲、漂移或穿孔、鼻梁塌陷、鼻腔通氣差，為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。性別分布差異性分析采用R×C表資料的χ2檢驗(yàn)，年齡分布差異性分析采用秩和檢驗(yàn)；進(jìn)行單因素方差分析及t檢驗(yàn)前先對(duì)樣本進(jìn)行Levene′s方差齊性檢驗(yàn)，術(shù)前及術(shù)后各組的VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后差異性比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；術(shù)后對(duì)于治療效果評(píng)定采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前的主要臨床癥狀 術(shù)前兩組患者的主要臨床癥狀為鼻塞、頭痛、流鼻血及流膿涕。術(shù)前兩組的臨床癥狀相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)前的鼻內(nèi)鏡及CT檢查結(jié)果 所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及CT檢查，內(nèi)鏡下所有患者均可見(jiàn)鼻中隔呈不同程度的偏曲，并伴有下鼻甲肥大或竇口鼻道復(fù)合體(OMC)解剖異常(中鼻甲肥大、中鼻甲反向偏曲、鉤突肥大或反向偏曲等)；CT可見(jiàn)偏曲側(cè)或雙側(cè)鼻竇炎。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)估結(jié)果 NSS組治愈57例(90.5%)，好轉(zhuǎn)4例(6.3%)，無(wú)效2例(3.2%)，SRO組治愈47例(82.4%)，好轉(zhuǎn)5例(8.8%)，無(wú)效5例(8.8%)。兩組患者術(shù)后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查結(jié)果(n)

2.4 主觀癥狀的VAS評(píng)分結(jié)果 NSS組和SRO組術(shù)后VAS平均評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分分)

2.5 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 NSS組有2例發(fā)生鼻中隔與下鼻甲粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；SRO組有2例發(fā)生鼻中隔與下鼻甲粘連，2例發(fā)生輕度鼻梁塌陷，1例發(fā)生鼻中隔穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26,P>0.05)。

3 討 論

鼻中隔偏曲是多種病因所致的鼻中隔偏離正中線，引起患者出現(xiàn)各種臨床不適癥狀，給患者工作及生活帶來(lái)相應(yīng)不適的一種疾病[6]。它的主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、鼻出血等，長(zhǎng)期不予治療可能會(huì)誘發(fā)中下鼻甲代償性肥大、慢性鼻-鼻竇炎等疾病，導(dǎo)致患者出現(xiàn)耳鳴、耳悶、流膿涕等不適癥狀。其治療主要依靠手術(shù)糾正偏曲部分的骨質(zhì)，從而改善鼻腔的通氣[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是Killian術(shù)式，但因該術(shù)式可視視野有限，對(duì)鼻腔的損傷較大，而且對(duì)于病變的糾正不夠理想，現(xiàn)在已逐漸被淘汰[8]；后來(lái)又提出了顯微鏡下鼻中隔成形術(shù)，較傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，它的視野較清，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間[9]；自從鼻內(nèi)鏡應(yīng)用到耳鼻喉的手術(shù)以來(lái)，已廣泛用到鼻中隔偏曲的治療上；它在直視下進(jìn)行操作，可清楚地觀察術(shù)腔情況，對(duì)于病變的清除較理想，而且創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，可有效地改善鼻腔通氣情況；與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，它可以明顯減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

納入本次研究的120例患者，多數(shù)患者(90/120,75.0%)同時(shí)伴有下鼻甲肥大，部分患者(62/120,51.7%)伴有OMC解剖異常；一半以上(72/120，60.0%)的患者同時(shí)伴有慢性鼻-鼻竇炎。說(shuō)明鼻中隔偏曲可能與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病有一定關(guān)系，長(zhǎng)期的鼻中隔偏曲導(dǎo)致偏曲對(duì)側(cè)的下鼻甲、中鼻甲及鉤突等代償性肥大，影響鼻竇的引流，繼發(fā)出現(xiàn)該側(cè)引流受阻的鼻竇出現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道相符[11-12]。

兩組患者的術(shù)前性別、年齡、臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡及CT檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可排除這些因素對(duì)手術(shù)效果的影響。

本研究結(jié)果顯示，NSS組治愈57例(90.5%)，好轉(zhuǎn)4例(6.3%)，無(wú)效2例(3.2%)；總有效率為96.8%，無(wú)效率為3.2%；SRO組治愈47例(82.4%)，好轉(zhuǎn)5例(8.8%)，無(wú)效5例(8.8%)；總有效率為91.2%，無(wú)效率為8.8%。兩組患者術(shù)后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果提示NSS和SRO徑路對(duì)于鼻中隔偏曲的治療有效率無(wú)差異。患者通過(guò)手術(shù)治療后臨床癥狀均獲得了改善。說(shuō)明兩種術(shù)式都能改善鼻腔通氣，緩解患者的臨床不適癥狀。兩組患者術(shù)后的鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)于鼻腔的改善情況相似。各組術(shù)前及術(shù)后的主觀癥狀評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均能改善鼻腔病變。但筆者認(rèn)為NSS更優(yōu)于SRO徑路，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)NSS保留較為完整的鼻中隔支架,而松解的軟骨片仍黏附于一側(cè)未分離的具有血供的軟骨膜;(2)NSS保留鼻中隔支架較為完整避免了雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條,術(shù)后較為舒適；(3)NSS鼻中隔支架的較為完整避免了鼻中隔因呼吸氣流而產(chǎn)生的扇動(dòng)；(4)NSS手術(shù)創(chuàng)傷較小，故術(shù)中疼痛及出血相應(yīng)減少,更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求；但對(duì)于一些嚴(yán)重的鼻中隔偏曲患者，需要行鼻中隔矯正去除較多的軟骨和骨質(zhì)才能達(dá)到矯正鼻中隔的目的[13]。綜上所述NSS這種手術(shù)方式在臨床上適用于大部分鼻中隔患者，更值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.028

云南省社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃(應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目)資助項(xiàng)目(2010CD124)。作者簡(jiǎn)介：邵華(1975-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事鼻科學(xué)的研究。

R459.2

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1671-8348(2017)16-2253-03

2017-02-10

2017-04-14)