程 明，王 躍，李 棋

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,成都 610041)

論著·臨床研究

胸腰椎骨折分型、損傷評(píng)分、后凸畸形及神經(jīng)功能損傷的關(guān)聯(lián)研究

程 明1，王 躍1，李 棋2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,成都 610041)

目的 探究腰椎骨折損傷程度與骨折的分型、損傷評(píng)分、后凸畸形和神經(jīng)功能損傷的關(guān)聯(lián)。方法 將患者根據(jù)后方韌帶復(fù)合體(PLC)損傷程度分為PLC完整組和PLC損傷組。通過評(píng)判兩組患者的骨折分型、損傷評(píng)分、后凸畸形及神經(jīng)功能損傷情況，研究他們與PLC損傷的關(guān)系。結(jié)果 PLC損傷租的載荷分享評(píng)分系統(tǒng)(LCS)評(píng)分(7.1±0.8)分和嚴(yán)重程度評(píng)分(TLICS)(8.2±0.6)分均比PLC完整組的LCS評(píng)分(5.7±0.5)分和TLICS(4.6±0.7)分高。PLC損傷組患者的Denis分型和AO分型亦更嚴(yán)重。PLC損傷組的Cobb角為29°，PLC完整組的Cobb角為19°。PLC損傷組的神經(jīng)功能不全比例89%，PLC完整組的這一比例為60%。結(jié)論 胸腰椎骨折與后方韌帶復(fù)合體關(guān)系密切。PLC損傷程度與骨折分型、損傷評(píng)分、后凸畸形和神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)的關(guān)系。

后方韌帶復(fù)合體；胸腰椎骨折；骨折的分型；損傷評(píng)分；后凸畸形；神經(jīng)功能損傷

近年來，胸腰椎骨折的發(fā)生率愈來愈高，嚴(yán)重?fù)p害國(guó)民健康。該疾病主要是外力造成的胸腰椎骨質(zhì)的連續(xù)性破壞，屬于最常見的脊柱損傷。在青壯年群體中，車禍和高處墜落傷等高能量損傷是造成胸腰椎骨折最主要的致傷因素[1-2]；在老年群體中，滑倒和跌倒等低暴利損傷是造成胸腰椎骨折主要致病因素。由于中樞神經(jīng)脊髓位于脊柱內(nèi)，而且胸腰椎骨折患者經(jīng)常合并神經(jīng)功能損傷，此外由于致傷因素基本為高能損傷，多會(huì)合并其他臟器損傷，因此增加了治療該疾病的困難。

胸腰椎骨折的分型共包括載荷分享評(píng)分系統(tǒng)(LCS)、長(zhǎng)管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)(AO分型)和Denis分型。在該基礎(chǔ)之上，研究者提出嚴(yán)重程度評(píng)分(TLICS)分型系統(tǒng)及胸腰椎損傷分類系統(tǒng)。這兩個(gè)系統(tǒng)的可信度比較高，而且重復(fù)性較好，臨床實(shí)踐指導(dǎo)性和可操作性強(qiáng)，已經(jīng)在臨床實(shí)踐和教學(xué)中廣泛應(yīng)用。在TLICS分型系統(tǒng)中，后方韌帶復(fù)合體(PLC)的地位十分重要[3-4]。PLC是脊柱后柱的組成部分，其包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及小關(guān)節(jié)囊。TLICS與Denis系統(tǒng)和AO系統(tǒng)相比的主要優(yōu)勢(shì)有，避免了把脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷和韌帶神經(jīng)等軟組織損傷分成兩個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)評(píng)定，而且給出了相應(yīng)的治療建議。應(yīng)用TLICS系統(tǒng)估測(cè)腰椎損傷包括3個(gè)要點(diǎn)，即神經(jīng)功能狀態(tài)、PLC狀態(tài)及骨折形態(tài)[5-6]。在該評(píng)估體系中，完整PLC對(duì)于合理選擇手術(shù)路徑、預(yù)防后凸畸形、維持脊柱穩(wěn)定性等均具有指導(dǎo)作用。本研究即探究PLC在胸腰椎骨折中的重要意義，并研究腰椎骨折損傷程度與骨折的分型、損傷評(píng)分、后凸畸形及神經(jīng)功能損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2011年7月至2013年7月來四川省人民醫(yī)院就診的胸腰椎骨折患者90例，其中男48例，女42例，年齡16～68歲，平均42.3歲。其中胸椎骨折9例，胸腰段椎體骨折64例，腰椎骨折17例。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷59例，重物砸壓傷6例，其他原因5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料及臨床資料齊全；(2)確診胸椎或者腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折者；(2)骨質(zhì)疏松性導(dǎo)致椎體壓縮骨折者；(3)合并其他重要器官損傷需外科處理者(4)影像資料不全者；(5)受傷到就診時(shí)間超過兩周的陳舊性骨折者。

1.2 分組 PLC的判斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)突間隙增寬、小關(guān)節(jié)半脫位，解除存在臺(tái)階感而且伴有明顯壓痛。在CT影響平面和三維圖像和X線片上，PLC損傷患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突間隙增寬、小關(guān)節(jié)半脫位，同時(shí)注意鑒別因血腫形成和黃韌帶受壓所導(dǎo)致的假陽(yáng)性診斷[7]。根據(jù)受試者的PLC情況將其分為兩組：PLC完整組(n=45)和PLC損傷組(n=45)。該分組由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的兩名脊柱外科醫(yī)師共同評(píng)判，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.3 方法 根據(jù)患者的手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查和病歷資料判斷PLC狀況、神經(jīng)損傷情況和手術(shù)類型。研究者記錄受試者的TLICS、LCS評(píng)分及骨折AO分型和Denis分型。其中LCS評(píng)分高于7分者和TLICS高于5分者均進(jìn)行單獨(dú)研究統(tǒng)計(jì)。神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)定(ASIA)。對(duì)患者開展影像檢查，計(jì)算受試者在CT橫斷面上椎管的占位百分比，并且測(cè)量CT正中矢狀位重建圖像中的局部后凸畸形Cobb角。

2 結(jié) 果

2.1 胸腰椎骨折的PLC完整組和損傷組的一般資料與多項(xiàng)指標(biāo)的比較 在平均年齡和性別比例及椎管內(nèi)占位率方面，兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在LCS評(píng)分大于7分的比例、TLICS>5分的比例、PLC的TLICS和Cobb角度之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胸腰椎骨折的PLC完整組和損傷組的一般資料與多項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者根據(jù)Denis分型的比較 根據(jù)Denis分型結(jié)果，PLC完整組中有54%患者為爆裂性骨折，36%患者為壓縮性骨折，這兩種占據(jù)主要部分；僅有10%患者的是屈曲牽張性損傷。在PLC損傷組中，屈曲牽張損傷及骨折脫位比例顯著增加，占40%，另外兩類損傷比例略有下降。見表2。

表2 兩組患者根據(jù)Denis分型結(jié)果(%)

2.3 兩組患者根據(jù)AO分型的比較 根據(jù)AO分型，PLC完整組中均為A型骨折，而PLC損傷組中絕大部分為B型骨折，其次為C型骨折，比例分別占59%和31%，A型骨折僅占10%。見表3。

表3 兩組患者根據(jù)AO分型結(jié)果(%)

2.4 兩組患者ASIA分級(jí)的比較 PLC完整組包括A級(jí)1例，B級(jí)6例，C級(jí)9例，D級(jí)11例，E級(jí)18例，神經(jīng)功能不全比例為60%；而PLC損傷組包括A級(jí)7例，B級(jí)11例，C級(jí)15例，D級(jí)7例，E級(jí)5例，神經(jīng)功能不全比例為89%。PLC損傷組的患者神經(jīng)功能不全比例高于PLC完整組(P<0.05)。

3 討 論

穩(wěn)定的脊柱骨折可以非手術(shù)保守治療，但是實(shí)際情況通常比較復(fù)雜，損傷機(jī)制也尚未有定論。生物力學(xué)研究表明，當(dāng)脊柱遭受嚴(yán)重的牽張、平移、旋轉(zhuǎn)及屈曲等暴力作用，完整的PLC系統(tǒng)可為脊髓和脊柱提供保護(hù)。然而，當(dāng)脊柱發(fā)生斷裂時(shí)，PLC的愈合能力不如骨性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致康復(fù)過程變得艱難且緩慢。脊柱穩(wěn)定性通常通過骨折形態(tài)、神經(jīng)功能和PLC結(jié)構(gòu)完整性來進(jìn)行判斷。

骨折的Denis分型把胸腰椎損傷分成骨折脫位、爆裂性骨折、屈曲牽張損傷以及壓縮性骨折4種類型。AO分型為A型骨折(對(duì)應(yīng)壓縮性損傷性骨折)、B型骨折(對(duì)應(yīng)牽張性損傷性骨折)、C型骨折(對(duì)應(yīng)扭轉(zhuǎn)背離損傷性骨折)3類[8-9]。載荷評(píng)分系統(tǒng)LCS根據(jù)椎體粉碎、骨折移位和后凸畸形幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，并提供手術(shù)依據(jù)進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)過不斷發(fā)展，Vaccaro提出了TLICS分型，是目前較為理想的分類方式。該評(píng)價(jià)體系根據(jù)骨骼形態(tài)、PLC損傷和神經(jīng)功能情況進(jìn)行綜合評(píng)分?？偡植淮笥?時(shí)采取非手術(shù)治療，不小于5時(shí)建議手術(shù)治療。該系統(tǒng)可信度和重復(fù)性較好，但是PLC的完整性是較難判斷的一項(xiàng)，可能干擾治療效果[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PLC損傷組的Denis分型和特別是AO分型嚴(yán)重者比例很高，PLC完整組患者均為A型損傷，損傷大多為B、C型損傷。PLC損傷組遭受的傷害更加嚴(yán)重。TLICS和LCS評(píng)分也有相似的結(jié)論，本研究中PLC損傷組患者的兩項(xiàng)評(píng)分均高于PLC完整組，需要手術(shù)的LCS>7分和TLICS>5分的比例也更大，并且出PLC的TLICS的評(píng)分具有顯著差別，說明PLC損傷患者的骨折嚴(yán)重程度更高，表現(xiàn)出很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，PLC系統(tǒng)損傷組的Cobb角顯著大于PLC完整組，說明在PLC發(fā)生損傷的情況下，脊柱的后凸畸形會(huì)更加明顯。TLICS分型學(xué)說在開始就認(rèn)為PLC損傷與后凸畸形的加重關(guān)系密切，因此也稱PLC后方張力帶[11-12]。此外更為嚴(yán)重的是PLC與神經(jīng)損傷的關(guān)系非常密切。一般認(rèn)為，PLC受損患者的神經(jīng)功能損傷分級(jí)程度更加嚴(yán)重的原因是由于PLC結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，受傷瞬間局部位移或者畸形更大，容易傷害到脊髓和神經(jīng)。然而，研究結(jié)果表明兩組患者的椎管占位率差別并不大，分析其原因可能是由于PLC損傷主要是韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，而椎管內(nèi)占位是后方突出的骨片所導(dǎo)致。

總而言之，胸腰椎骨折是一種危險(xiǎn)性大，能夠給患者身心造成嚴(yán)重?fù)p害的疾病，研究雖然剖析了PLC損傷與一些因素和結(jié)果的關(guān)系，但是后續(xù)的研究仍有很多的工作有待完成。

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Association study on classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury of thoracolumbar fracture*

ChengMing1,WangYue1,LiQi2

(1.DepartmentofOrthopedics,SichuanProvincialPeople′sHospital/SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences,Chengdu,Sichuan610072,China;2.WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the association between the lumbar vertebral fracture damage degree with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury.Methods According to the damage degree of posterior ligament complex(PLC),the patients were divided into the PLC intact group and PLC injury group.Its relationship with PLC injury was researched by evaluating the fracture classification,injury score and nerve function injury situation in the two groups.Results The LCS score and TLICS score in the PLC injury group were (7.1±0.8) points and (8.2±0.6) points,which were higher than (5.7±0.5) points and (4.6±0.7) points in the PLC intact group.The Denis score in the PLC injury group was more serious.The Cobb angle in the PLC injury group was 29°,and which in the PLC intact group was 19°.The proportion of nerve function insufficiency in the PLC injury group was 89%,while which in the PLC intact group was only 60%.Conclusion The thoracolumbar vertebral fracture is closely related with PLC.PLC damage degree is positively correlated with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury degree.

posterior ligament complex;thoracolumbar fractures;fracture classification;injury score;kyphosis deformity;nerve function injury

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.011

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81101393)。 作者簡(jiǎn)介：程明(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨科康復(fù)工作。

R683

A

1671-8348(2017)16-2198-02

2017-02-10

2017-04-12)