■ 范玉改李大奇

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用與成效分析

■ 范玉改①李大奇①

醫(yī)療費用 醫(yī)療保險 智能審核 醫(yī)保審核

醫(yī)療費用的快速增長嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金安全，不合理醫(yī)療費用的控制顯得尤為重要。近年來，國內(nèi)開始建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，通過制訂并實施監(jiān)控規(guī)則，對診療過程實行全程監(jiān)控，對醫(yī)保利益相關(guān)方進行管理約束，從而提高審核效率、規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費用。通過對調(diào)研地區(qū)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在提高醫(yī)保審核效率、控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)生診療行為和引導(dǎo)患者就醫(yī)行為方面具有顯著效果。在此基礎(chǔ)上，提出了完善國內(nèi)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的政策建議。

Author's address：Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, No.5, Beixiange, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

1 引言

近年來，我國醫(yī)保支付醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長趨勢，2011-2015年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用年均增長率分別達到了16%和42.2%（2011-2015年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告），高于同期13.6%的衛(wèi)生總費用增速（2011-2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報）。醫(yī)保支付醫(yī)療費用快速增長原因除了經(jīng)濟社會發(fā)展、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進步、基本醫(yī)療保障水平不斷提升等正常因素之外，診療行為不規(guī)范以及醫(yī)患雙方道德風(fēng)險因素增加了不必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出，不同程度地促進了醫(yī)療費用的快速增長，在浪費醫(yī)療資源的同時也導(dǎo)致醫(yī)保基金風(fēng)險的出現(xiàn)。2012年《全國社會保障資金審計結(jié)果》發(fā)現(xiàn)6個省本級、75個市本級和226個縣的醫(yī)療機構(gòu)等單位通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數(shù)等手段套取醫(yī)保資金2.87億元。2017年《醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》則發(fā)現(xiàn)923所定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元，個人通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元，1330所醫(yī)療機構(gòu)采取自立項目、重復(fù)收費等方式，違規(guī)收取診療項目費用等5.99億元。因此，對醫(yī)療服務(wù)行為的管理約束顯得尤為重要，不但能緩解目前我國醫(yī)療費用快速增長的趨勢，更重要的是可以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療資源的使用效率，保障基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)。

2 我國醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實踐

醫(yī)保智能審核是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的利用醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的手段，主要基于現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過制訂并實施監(jiān)控規(guī)則，對診療過程實行全程監(jiān)控，對醫(yī)保利益相關(guān)方進行管理約束，從而提高審核效率、規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費用。醫(yī)保智能審核主要包括診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)則和醫(yī)保政策3個知識庫[1]，通過建立規(guī)則引擎系統(tǒng)實現(xiàn)診療行為的事前預(yù)防（引導(dǎo)醫(yī)生）、事中控制預(yù)警和事后監(jiān)管作用。從國際經(jīng)驗來看，藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）較早被應(yīng)用于醫(yī)療費用的監(jiān)管，美國最早的PBM機構(gòu)可以追溯到20世紀(jì)60年代，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，通過參與藥品流通，影響醫(yī)生或藥劑師的處方行為控制藥品費用增長[2]。國內(nèi)一些開發(fā)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的公司正是基于這種理念參與國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)管理。以某公司為例，該公司于2009年與美國快捷藥方公司（Express Scripts Inc.）合作，研發(fā)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的自動化審核引擎，集自動化審核、結(jié)果在線反饋、自動扣費、決策支持、前置診間實時審核等功能于一體。2014年起開始專注醫(yī)保精細化管理，布局健康產(chǎn)業(yè)核心業(yè)務(wù)，并將公司定位為“第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)”，創(chuàng)建第三方醫(yī)保運行服務(wù)體系。然而，由于我國醫(yī)療保險以社會醫(yī)療保險為主，第三方機構(gòu)的談判能力有限，加之我國醫(yī)保審核規(guī)則知識庫的不完備，國內(nèi)開發(fā)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的機構(gòu)和PBM機構(gòu)的概念還有一定差距。

我國在2012年已經(jīng)啟動醫(yī)保智能監(jiān)控試點工作，人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點工作的通知》最早將天津等18個地區(qū)納入試點范圍[3]，并在2013年進一步擴大到45個地區(qū)，之后在2014年印發(fā)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》、2015年印發(fā)《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》并隨之發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求2016年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。其目的就是遏制騙保行為，保障醫(yī)療保險基金安全，提高醫(yī)療保險基金使用效率，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。近年來，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委積極推廣應(yīng)用醫(yī)保智能審核，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金使用。按要求，多數(shù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已部署實施醫(yī)保智能審核工作。從實踐情況來看，各地區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)不盡相同，有些地方在國家層面研發(fā)的統(tǒng)一軟件基礎(chǔ)上進行建設(shè)，有些地方自行開展系統(tǒng)建設(shè)，有些地方委托商業(yè)公司研發(fā)。

3 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)成效：基于調(diào)研數(shù)據(jù)的分析

通過對廣東省湛江市和浙江省寧波市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，廣東省湛江市直接使用某公司技術(shù)系統(tǒng)并委托該公司開展第三方審核，浙江省寧波市委托其他公司以人力資源社會保障部監(jiān)控系統(tǒng)為基礎(chǔ)開發(fā)技術(shù)系統(tǒng)并由醫(yī)保部門負責(zé)開展審核和運行。總體看，醫(yī)保智能審核可以更好地促進醫(yī)?；鸸芾?，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、患者緊密聯(lián)動，提高效率，規(guī)范行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

3.1 提高醫(yī)保審核效率

傳統(tǒng)的人工審核手段效率低下且不精確，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)以醫(yī)保支付規(guī)則庫和醫(yī)學(xué)知識庫為基礎(chǔ)，結(jié)合參保人個體診療信息，利用現(xiàn)代信息化手段，對醫(yī)療機構(gòu)上傳的診療和費用海量數(shù)據(jù)進行全量、全程毫秒級的自動化審核和篩查，篩選可疑數(shù)據(jù)發(fā)送醫(yī)療機構(gòu)核對后對爭議數(shù)據(jù)進行申訴復(fù)核，審核速度遠遠高于人工審核，彌補了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核人員和能力不足，推動了醫(yī)保審核由傳統(tǒng)的人工抽查向所有單據(jù)逐個審核轉(zhuǎn)變。自2015年7月～2016年4月，寧波市和湛江市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核量分別達到了3220.3萬條和8069.41萬條，月平均審核量分別為322萬條和806.9萬條，這大大減輕了經(jīng)辦機構(gòu)審核人員的工作量。

3.2 控制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的重要功能之一就是控制醫(yī)療費用的不合理增長。湛江市2014年5月正式應(yīng)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，截至2015年底通過篩查可疑單據(jù)方式，最終拒付金額904萬元。2015年，該市職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用增長率分別為12%和16%，明顯低于廣東省20%的平均水平。寧波市2015年7月～2016年5月，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過篩查可疑單據(jù)方式，最終拒付金額726萬元，住院醫(yī)療費用增長率從2014年的16.9%降低到2015年的7.3%。同時，智能審核系統(tǒng)對矯正醫(yī)生處方行為起到了重要作用。一般新的審核規(guī)則剛上線時，違規(guī)單據(jù)較多，但是運行一段時間后，違規(guī)單據(jù)數(shù)量迅速下降。兩市醫(yī)保拒付費用構(gòu)成來看，以藥品費用為主，比例分別高達81%和42%。

3.3 規(guī)范醫(yī)生診療行為

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間信息共享，并在醫(yī)生開具處方時進行智能提醒，對可能違反診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)囑實時反饋，變被動管理為主動參與，為醫(yī)生合理、科學(xué)診治提供幫助，促進合理檢查、合理用藥。2015年1月～2016年5月，寧波市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)共向518所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)送提示信息3817萬條。經(jīng)提示，醫(yī)生接受并調(diào)整處方136.5萬次，減少基金支出2.15億元。

3.4 引導(dǎo)患者就醫(yī)行為

通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，建立資源共享庫，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果和患者就醫(yī)需求，合理推送相關(guān)就醫(yī)信息，實行信息公開，讓參保人員了解最適合自己的醫(yī)療資源分布狀況，引導(dǎo)參保人員逐步改變就診習(xí)慣，小病、常見病、慢性病等逐步向基層下沉。隨著醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，湛江市職工參保人員在三級醫(yī)院和一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診人次增長率分別從2014年的2%和-7%，轉(zhuǎn)變?yōu)?015年的-2%和13%。

4 結(jié)論及政策建議

4.1 結(jié)論啟示

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在控制醫(yī)療不合理費用、維護醫(yī)保基金安全、引導(dǎo)患者就醫(yī)行為和醫(yī)生診療行為方面都發(fā)揮著作用。同時，從實地調(diào)研情況來看，目前醫(yī)保智能審核覆蓋了絕大部分城市，但是偏遠等地區(qū)還需要進一步推進。審核系統(tǒng)基本實現(xiàn)了事前提示防范、事中預(yù)警干預(yù)、事后審核責(zé)任追溯。但同時，由于可疑數(shù)據(jù)最終核實需要人工進行復(fù)核，也從客觀上增加了對復(fù)核人員的需求，未來需要進一步協(xié)調(diào)醫(yī)保智能審核與人工復(fù)核，提高審核效率。此外，也有反映醫(yī)療機構(gòu)對智能審核結(jié)果的申述機制還需進一步完善，個性化服務(wù)和信息安全有待加強。

4.2 政策建議根據(jù)上述分析和國家深化醫(yī)改中全民醫(yī)保體系建設(shè)的政策規(guī)定，未來我國醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)可以從以下幾個方面完善。

4.2.1 繼續(xù)推進醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用。以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，推動全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，普遍開展智能審核工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為全面、及時、高效監(jiān)控。

4.2.2 推動完善醫(yī)保智能審核規(guī)則。要求各地根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點，結(jié)合本地醫(yī)療保險制度運行和付費特點，開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需求分析，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)閾值，對智能審核系統(tǒng)改造升級，提高審核效果。

4.2.3 優(yōu)化醫(yī)保智能審核流程。逐步由事后監(jiān)控向事中控制、事前提醒過渡，對違反醫(yī)保政策、用藥診療規(guī)范等行為設(shè)計提示性信息。同時，完善申訴復(fù)核機制，審核結(jié)果向監(jiān)控對象反饋確認(rèn)并接受申訴，合理維護各相關(guān)方的權(quán)益。

4.2.4 促進提供更加精準(zhǔn)和個性化服務(wù)。通過醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，為參保人員提供最新醫(yī)保政策、辦理指南、參保和就醫(yī)信息等，并可視情逐步延伸到醫(yī)療費用結(jié)算信息推送和對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為評價。

4.2.5 切實維護智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全。鑒于系統(tǒng)在審核過程中收集了涉及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和零售藥店商業(yè)機密、參保人員個人權(quán)益的信息，需要明確醫(yī)保數(shù)據(jù)管理部門的職責(zé)，限定智能審核操作機構(gòu)的數(shù)據(jù)使用權(quán)限，并要求各地按規(guī)定集中、統(tǒng)一管理，并開展嚴(yán)格的安全檢查，切斷數(shù)據(jù)泄露渠道，消除數(shù)據(jù)安全隱患。

4.2.6 推進醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合國家大力推進醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算和全國聯(lián)網(wǎng)工作，加快完善涉及醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度體系，為更大范圍內(nèi)實現(xiàn)數(shù)據(jù)和費用在線異地審核以及互聯(lián)互通提供有力的技術(shù)支撐。

4.2.7 政府主導(dǎo)，多方參與。根據(jù)國家關(guān)于基本醫(yī)?！肮苻k分開”的宏觀政策指引，在建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的過程中，在強化政府作用的同時，適度引導(dǎo)社會第三方和市場力量參與醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)，同時采取政策措施吸引醫(yī)療機構(gòu)主動參與建設(shè)。

[1] 楊燕綏.智能審核與醫(yī)療服務(wù)治理[J].中國醫(yī)療保險,2015（7):12-14.

[2] 趙振基.醫(yī)?？刭M,引爆PBM大市場[J].中國藥店,2015（5):30-31.

[3] 黃華波.醫(yī)療保險智能監(jiān)控的進展與思考[J].中國醫(yī)療保險,2015（12):30-32.

Analysis on application and effect about intelligent audit system of medical insurance

FANYugai, LI Daqi// Chinese Hospitals. -2017,21(5):60-62

medical expense, medical insurance, intelligent audit system, medical insurance audit

The rapid growth of medical costs is a serious threat to the security of medical insurance fund. Unreasonable medical cost control is particularly important. In recent years, our country began to build medical insurance intelligent audit system, through the development and implementation of monitoring rules to monitor the whole process of treatment, as well to manage the stakeholders of medical insurance. In order to improve the audit efficiency, standardize the diagnosis and treatment behavior, control unreasonable medical expenses. Through the analysis of survey data, the intelligent medical insurance audit system has a signifi cant eff ect on improving the effi ciency of medical insurance audit, controlling the unreasonable growth of medical expenses, regulating the doctor's diagnosis and treatment behavior and guiding patients to seek medical treatment. Based on that, this paper puts forward some policy suggestions to improve the intelligent audit system of medical insurance.

2017-02-12](責(zé)任編輯 王遠美)

①中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)北線閣5號

李大奇：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)保辦主任

E-mail：2810713435@qq.com