■ 安書杰劉 維王宏斌肖 妹

多措并舉積極推進(jìn)軍隊特色分級診療工作穩(wěn)妥有序發(fā)展

■ 安書杰①劉 維①王宏斌①肖 妹①

分級診療 日間手術(shù) 危重患者管理 醫(yī)聯(lián)體

分級診療制度是突破國內(nèi)醫(yī)改瓶頸的重要戰(zhàn)略之一，是建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。分級診療已成為很多發(fā)達(dá)國家的普遍醫(yī)療服務(wù)模式。目前，國內(nèi)分級診療氛圍已形成，并取得了一定成果，但在推進(jìn)過程中仍面臨諸多困難，如不同級別醫(yī)院功能定位不清、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足、衛(wèi)生信息平臺建設(shè)滯后、醫(yī)保政策有待持續(xù)完善、患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變等問題。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院主動適應(yīng)國家醫(yī)改大勢，多措并舉，積極推進(jìn)軍隊特色分級診療穩(wěn)妥有序開展，探索軍民融合發(fā)展新模式。醫(yī)院大力開展日間手術(shù)、規(guī)范疑難危重癥患者管理、建設(shè)軍民融合醫(yī)聯(lián)體，強化區(qū)域醫(yī)療中心及醫(yī)療幫帶作用，發(fā)展高精尖技術(shù)提升核心競爭力，有效踐行國家分級診療政策，為進(jìn)一步深化分級診療制度打好基礎(chǔ)。

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，提出“建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義”。根據(jù)全國衛(wèi)生與健康大會精神，要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項制度建設(shè)上取得突破[2]。國家《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的重點任務(wù)第一條就是要建立科學(xué)合理的分級診療制度[3]，到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。以上文件精神均體現(xiàn)出分級診療制度在國家醫(yī)改布局中的重要性。本文擬圍繞“分級診療制度”的主題，結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀，闡述第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡稱“西京醫(yī)院”）在推進(jìn)分級診療發(fā)展中的舉措。

1 國外分級診療發(fā)展現(xiàn)狀

國外分級診療制度主要包括兩種模式：通過激勵的自由引導(dǎo)模式和政府的強制規(guī)定模式。如日本就是通過經(jīng)濟鼓勵或醫(yī)保限制手段來對患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)，規(guī)范患者在三級醫(yī)療圈內(nèi)的就醫(yī)行為。而英國分級診療的本質(zhì)是強制分級診療，主導(dǎo)方是政府機構(gòu)國民健康服務(wù)體系。美國的分級醫(yī)療體系是由大大小小的保險機構(gòu)主導(dǎo)[4]。德國實行門診和住院雙軌制，綜合醫(yī)院并不承擔(dān)門診醫(yī)療任務(wù)，門診患者必須首先到全科診所或?qū)？圃\所就診，如有必要，再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院[5]。荷蘭、澳大利亞實行嚴(yán)格的家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度，居民需要在全科醫(yī)生處登記，除急診外，居民需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機構(gòu)就診[6-9]。分級診療是很多發(fā)達(dá)國家普遍采用的做法，雖然各國分級診療模式的具體實踐有所差異，但基本均包括以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度[10-11]。國外的分級診療模式對于我國分級診療的推行具有很好的借鑒意義。

2 國內(nèi)分級診療發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國分級診療尚處于探索階段[12-15]，分級診療氛圍已經(jīng)形成，并取得了一定成果，已形成諸如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團、委托經(jīng)營管理、對口支援等主要協(xié)作模式來開展此項工作。近兩年，各地政府也將分級診療作為年度重點工作，進(jìn)行了越來越多的實踐探索，如上海市啟動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機制調(diào)整與制度設(shè)計，夯實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，逐步做實家庭醫(yī)生制度；青海省用人員、資金項目的“雙下沉”助力分級診療；江西省制定了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例等，取得了一定成效[16]。但從整體來看，“新醫(yī)改”進(jìn)入第6年，患者基層就診比例仍偏低，醫(yī)療秩序仍呈現(xiàn)“倒三角”格局。分級診療在推進(jìn)過程中仍面臨一些困難，主要有不同級別醫(yī)院功能定位不清、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足、衛(wèi)生信息平臺建設(shè)滯后、醫(yī)保政策有待持續(xù)完善、患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變等5大方面。

3 西京醫(yī)院在推進(jìn)分級診療發(fā)展中的舉措

2016年全國醫(yī)療管理工作會議上，國家衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)指出：“十三五”期間，分級診療的總體思路是“4個分開”，即通過設(shè)置國家區(qū)域醫(yī)療中心，實現(xiàn)看病就醫(yī)區(qū)域分開；通過加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)，實現(xiàn)患者就診城鄉(xiāng)分開；通過推行日間手術(shù)，實現(xiàn)急慢分開；通過明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)病種，實現(xiàn)上下分開。作為綜合實力位居全國前列的大醫(yī)院，西京醫(yī)院主動適應(yīng)國家醫(yī)改大勢，多措并舉，積極推進(jìn)軍隊特色分級診療穩(wěn)妥有序開展，探索軍民融合發(fā)展新模式。

3.1 大力開展日間手術(shù)，開拓順暢高效的診療模式

近年來，日間手術(shù)在我國有序快速發(fā)展，不僅降低了住院費用、縮短了住院時間，還提高了患者滿意度，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，實施日間手術(shù)，將使醫(yī)院、患者及社會三方獲益，此已成為各界共識[17-18]。軍隊醫(yī)院在優(yōu)質(zhì)高效完成傷病員救治工作中有其必然要求和獨特優(yōu)勢，更應(yīng)該走在前列。2016年西京醫(yī)院將日間手術(shù)作為醫(yī)院年度4項醫(yī)療工程之一，成功啟動并順利展開。在消化外科、眼科等11個科室積極推開日間手術(shù)。目前開展日間手術(shù)的病種達(dá)40個，全年完成手術(shù)6138臺次，節(jié)約患者住院費用人均1869元；組織召開西北地區(qū)日間手術(shù)學(xué)術(shù)論壇暨第一屆西北地區(qū)日間手術(shù)培訓(xùn)班，輻射西北5省16個分會場，參加人數(shù)1000余人，成為中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟指定的西北地區(qū)培訓(xùn)機構(gòu)。積極推行日間手術(shù)，成為醫(yī)療工作新的突破點和增長點，開拓了有西京醫(yī)院特色的順暢高效診療模式。

3.2 制定疑難危重疾病目錄，助推國家分級診療科學(xué)實施

西京醫(yī)院依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]及《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016 年版)》[19]相關(guān)文件的要求，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時，根據(jù)國家分級診療制度內(nèi)在要求，結(jié)合醫(yī)院各學(xué)科現(xiàn)有的學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)、疾病診療指南、綜合實力水平及患者收治現(xiàn)狀，制定符合本院實際的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)》（含27個科室1078個病種）《疑難復(fù)雜疾病目錄》（含29個科室1396個病種）。各科室按照該目錄和標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者就醫(yī)，及時甄別危重癥患者，采取相應(yīng)診療措施，提高危重及疑難復(fù)雜疾病患者救治質(zhì)量。同時建立危重癥患者預(yù)警平臺，實時掌握全院危重患者狀態(tài)，客觀評價醫(yī)院及各科室危重及疑難復(fù)雜患者診療比例及效果。通過制定及不斷完善目錄和標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院整體診療水平、病種收治、特色技術(shù)發(fā)展等方面提供決策支持，為國家分級診療政策科學(xué)實施提供實踐經(jīng)驗。

3.3 成立西京醫(yī)院軍民融合醫(yī)聯(lián)體，強化區(qū)域醫(yī)療中心輻射作用

醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的有效形式[20]。設(shè)置區(qū)域醫(yī)療中心是深化區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃內(nèi)涵、提高醫(yī)療服務(wù)可及性、落實衛(wèi)生服務(wù)公平的重要舉措，體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的公益性[21]。要充分發(fā)揮一個先進(jìn)的區(qū)域醫(yī)療中心的輻射作用，就必須借力醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過建立與完善在三級和二級醫(yī)院之間分工明確的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)來實現(xiàn)。這樣既可以充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，避免昂貴儀器設(shè)備和學(xué)科建設(shè)的重復(fù)投資，也可以帶動基層醫(yī)院技術(shù)水平的提高，惠及更多的民眾[22-23]。

為更好地發(fā)揮醫(yī)院的人才、技術(shù)優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，探索軍民融合發(fā)展新模式，2015年西京醫(yī)院成立了西北第一家軍民融合醫(yī)療聯(lián)合體，與來自陜西省10個地市137所醫(yī)院及河南省、山西省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)等省區(qū)的7個地市19所醫(yī)院，共計156所醫(yī)療機構(gòu)簽訂了《第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院軍民融合聯(lián)合體協(xié)議書》。西京醫(yī)院作為牽頭單位，從人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、學(xué)術(shù)交流等方面對成員單位進(jìn)行指導(dǎo)，并依托互聯(lián)網(wǎng)移動平臺，開展遠(yuǎn)程專家會診。同時，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)而實現(xiàn)小病在社區(qū)，常見病、慢性病在基層，大病、疑難危重病在大醫(yī)院診治的目的，從而極大提升了醫(yī)療資源的使用效益。截止2016年底，共為醫(yī)聯(lián)體成員單位培訓(xùn)人才780人次，遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)203人次的疑難重癥患者救治，充分發(fā)揮了區(qū)域醫(yī)療中心的輻射作用，形成了上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補、資源共享的運行機制。

3.4 持續(xù)對口支援幫帶，增強縣級醫(yī)院能力建設(shè)

為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級診療制度，2016年西京醫(yī)院組織12人專家醫(yī)療隊赴安塞縣人民醫(yī)院對口幫扶，接診260人次，帶教查房、手術(shù)演示、專題授課各6次；與澄城縣人民醫(yī)院、扶風(fēng)縣人民醫(yī)院簽訂幫扶責(zé)任書，在澄城縣人民醫(yī)院開展大型義診活動；派出5人專家醫(yī)療隊趕赴某事故現(xiàn)場，救治44名傷員，組織參加會診3次，指導(dǎo)參與手術(shù)6臺次；全年為幫帶單位免費培養(yǎng)進(jìn)修人員210名。西京醫(yī)院一直對海南省瓊海市人民醫(yī)院提供技術(shù)幫扶、手術(shù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、優(yōu)先安排人員進(jìn)修學(xué)習(xí)等，指導(dǎo)其完成1322例重大疑難手術(shù)，完成科研課題86項，安排23名專家去指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作，接受105人次來西京醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。目前，瓊海市人民醫(yī)院已能夠開展心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及支架植入術(shù)等100多項前沿診療技術(shù)，各專業(yè)技術(shù)水平在海南省東部地區(qū)處于領(lǐng)先地位。同時，西京醫(yī)院通過“e會診”平臺，對幫帶單位進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷等。目前已有86所基層協(xié)助醫(yī)院與“e會診”遠(yuǎn)程會診平臺簽訂合作協(xié)議，系統(tǒng)上線醫(yī)生5990名，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診245例，涉及19個科室、106名基層醫(yī)生和43名上級專家，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增強了縣級醫(yī)院能力建設(shè)。

3.5 勇于探索高精尖技術(shù)，提升醫(yī)院核心競爭力

西京醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢，在微創(chuàng)、移植、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治、心腦血管疾病診治、腫瘤診療等系列技術(shù)品牌的基礎(chǔ)上，2016年開設(shè)了西北首家多學(xué)科聯(lián)合減重門診；成立了西北首個帕金森病多學(xué)科聯(lián)合門診及神經(jīng)系統(tǒng)罕見病與遺傳病專家專病門診；成立了胸痛中心、睡眠呼吸障礙疾病多學(xué)科協(xié)作中心。成功實施了世界首例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心臟腫瘤消融術(shù)、超聲引導(dǎo)下不開胸經(jīng)心尖室間隔射頻消融術(shù)；完成了國內(nèi)首例機器人輔助腹腔鏡下左側(cè)異位腎合并結(jié)石腎盂切開取石術(shù)；完成了西北首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)、血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)巨大動脈瘤；成功實施了第10例親緣性活體小腸移植；腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植治療高致敏尿毒癥患者再獲成功；采用自體小腸移植技術(shù)完成了血管搭橋手術(shù)；將3D打印技術(shù)與精準(zhǔn)放療成功嫁接。通過不斷探索高精尖技術(shù)，并使之盡快形成規(guī)模，不斷提升醫(yī)院的核心競爭力，在提高戰(zhàn)場救治能力、保障官兵健康的同時，踐行全心全意為人民服務(wù)的宗旨，造福廣大患者。

[1] 國務(wù)院辦公廳．關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL]．(2015-09-11)[2017-02-01]．http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 習(xí)近平．把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位[EB/OL]．(2016-08-21)[2017-02-01]．http://www.wenming.cn.

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Series of countermeasures promoting hierarchical healthcare system in military hospital

ANShujie, LIU Wei, WANG Hongbin, XIAO Mei// Chinese Hospitals. -2017,21(5):54-56

hierarchical healthcare system, day surgery, critical patient management, healthcare alliance

The hierarchical healthcare system is one of the important strategic to breakthrough healthcare reform bottleneck and also the important part of building basic healthcare care system with Chinese characteristics. Hierarchical healthcare system has become common mode of healthcare provision in many developed countries. Hierarchical healthcare system reform in China has got some eff ectiveness but faced many difficulties such the unclear orientation of function in hospitals at diff erent levels, low capacity in primary healthcare institutes, the lagged health information platform, the uncompleted medical insurance policy and the stubborn visiting habits. Followed the healthcare reform policy, Xijing hospital actively put forward series countermeasures to promote hierarchical healthcare system implementation in military hospital and explore new mode of civil-military inclusive development. Day surgery, critical patient management, civil military integrated healthcare alliance, discipline construction has been highlighted to improve core competition and implement dual referral policy. Author's address：Xijing Hospital, the 4th Military Medical University, No.127, Changle West Road, Xincheng District, Xi'an, 710032, Shan'xi Province, PRC

2017-02-20](責(zé)任編輯 張曉輝)

①第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，710032 西安市新城區(qū)長樂西路127號

劉 維：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部質(zhì)量管理科主任

E-mail：liuwenyu@fmmu.edu.cn