■ 陳曉怡朱 華俞卓偉鄭松柏夏 俊朱菊芳

分級(jí)診療中的“三甲角色”

■ 陳曉怡①朱 華①俞卓偉①鄭松柏①夏 ?、僦炀辗饥?/p>

分級(jí)診療 雙向轉(zhuǎn)診 互聯(lián)網(wǎng)+

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權(quán)的過(guò)度寬松，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者過(guò)度集中于三級(jí)甲等醫(yī)院，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療服務(wù)機(jī)制的效能發(fā)揮。從分級(jí)診療改革的背景和必要性出發(fā)，以華東醫(yī)院為例，介紹了三甲醫(yī)院應(yīng)如何扮演好不同角色以貫徹落實(shí)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)改新要求，探討了當(dāng)前分級(jí)診療存在的難點(diǎn)以及三甲醫(yī)院將面臨的困境和前景。

Author's address：Affiliated Huadong Hospital, Fudan University, No.221, Yan'an West Road, Jing'an District, Shanghai, 200040, PRC

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)正在經(jīng)歷著人口老齡化、城鎮(zhèn)化過(guò)程，居民基本健康需求增長(zhǎng)迅速并呈現(xiàn)多樣化特點(diǎn)，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來(lái)了挑戰(zhàn)。分級(jí)診療制度的建立旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡等的問(wèn)題。圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托廣大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)尤為必要。分級(jí)診療制度是破解“看病難”現(xiàn)狀的一劑良方。

1 三甲醫(yī)院在分級(jí)診療中所承擔(dān)的“角色”

早在2006年，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院（以下稱“華東醫(yī)院”）就與長(zhǎng)寧區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“建立縱向醫(yī)療資源整合機(jī)制、全面進(jìn)行技術(shù)合作”框架協(xié)議，為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和市政府分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)改新要求，醫(yī)院于2015年簽訂第5輪框架協(xié)議，制定了詳細(xì)的、有針對(duì)性的措施。從華東醫(yī)院多年的分級(jí)診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，三甲醫(yī)院在分級(jí)診療中需扮演多種角色。

1.1 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合服務(wù)能力，成為家庭醫(yī)生的“后援團(tuán)”上海市長(zhǎng)寧區(qū)內(nèi)無(wú)三甲醫(yī)院，作為與長(zhǎng)寧區(qū)毗鄰的三甲醫(yī)院，華東醫(yī)院于2006年開始派駐專家下社區(qū)開設(shè)專家門診，但模式較為單一，一旦專家離開，居民便不再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。如何提高社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓居民相信基層、愿意基層首診？2009年，雙方?jīng)Q定以“建立縱向醫(yī)療資源整合機(jī)制、全面進(jìn)行技術(shù)合作”的方式解決上述難題。

1.1.1 組成專家團(tuán)隊(duì)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與華東醫(yī)院無(wú)縫對(duì)接的“團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制度”。由1位內(nèi)科主任醫(yī)師擔(dān)任1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)”，全權(quán)負(fù)責(zé)華東醫(yī)院與該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療業(yè)務(wù)對(duì)接。團(tuán)隊(duì)成員全部為副高及以上職稱。根據(jù)社區(qū)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病，團(tuán)隊(duì)專家來(lái)自普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、中醫(yī)科、康復(fù)科、護(hù)理部等12個(gè)科室，共分10組，對(duì)應(yīng)長(zhǎng)寧區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2015年，專家團(tuán)隊(duì)已擴(kuò)大到67人，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最強(qiáng)大的后援團(tuán)，為長(zhǎng)寧區(qū)轄區(qū)內(nèi)所有家庭醫(yī)生提供全天候、全方位、全學(xué)科的“一對(duì)一”“多對(duì)一”技術(shù)指導(dǎo)。

1.1.2 制作“工作聯(lián)系冊(cè)”，暢通溝通渠道。為了更好地支持家庭醫(yī)生，華東醫(yī)院特別制作了“工作聯(lián)系冊(cè)”，社區(qū)100多位家庭醫(yī)生人手一本小冊(cè)子，內(nèi)有華東醫(yī)院各科主任的聯(lián)系電話、擅長(zhǎng)業(yè)務(wù)、專家門診時(shí)間等內(nèi)容，讓原本在臺(tái)前的專家退居到了幕后。社區(qū)醫(yī)生在診療過(guò)程中遇到疑難病例，只要一個(gè)電話就能得到專家及時(shí)解答；社區(qū)醫(yī)生還可通過(guò)“微信”把患者的心電圖、影像資料等發(fā)給團(tuán)隊(duì)專家，以得到最及時(shí)的指導(dǎo)。如此，三甲醫(yī)院的專家正真成了基層醫(yī)生的“后援團(tuán)”，基層醫(yī)生心里有了底氣，才能更好地做好社區(qū)居民的健康“守門人”。

1.2 以“教師”的身份為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)梯隊(duì)人才

1.2.1 師帶徒形式帶教家庭醫(yī)生。2012年起，華東醫(yī)院和多所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一起推出青年人才培養(yǎng)計(jì)劃，讓華東醫(yī)院的專家與社區(qū)家庭醫(yī)生結(jié)為師徒，根據(jù)每位家庭醫(yī)生的自身特點(diǎn)，量身定制培養(yǎng)計(jì)劃，從臨床專業(yè)能力培養(yǎng)到科研管理能力提升，全面進(jìn)行帶教，真正做到“缺什么補(bǔ)什么”。師帶徒形式帶教家庭醫(yī)生是醫(yī)院2015年嘗試的一種新型帶教門診形式，專家一次下社區(qū)門診可同時(shí)帶教家庭醫(yī)生工作室里的多位全科醫(yī)生，針對(duì)社區(qū)醫(yī)生平時(shí)看門診時(shí)遇到的疑難病例，以討論的形式進(jìn)行集中講解。如此一來(lái)，家庭醫(yī)生在臨床業(yè)務(wù)上得到了充分提高，患者也是足不出社區(qū)就看到了三級(jí)醫(yī)院的專家門診，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了更深的信任感。數(shù)年來(lái)，華東醫(yī)院以這種“師帶徒”的形式共帶教了18名醫(yī)生，涉及心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、傷外科、中醫(yī)內(nèi)科、康復(fù)科和護(hù)理部。

1.2.2 專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行查房、疑難病會(huì)診、講座培訓(xùn)、臨床技術(shù)操作指導(dǎo)等，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，逐漸改變以前患者直接到三甲醫(yī)院看病的就醫(yī)模式，進(jìn)一步促進(jìn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”分級(jí)診療格局的形成[1]。

1.2.3 接納社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進(jìn)修。社區(qū)家庭醫(yī)生分批到華東醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修，共計(jì)134名，涉及心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科、中醫(yī)內(nèi)科、傷外科、推拿科、針灸科、康復(fù)科、超聲診斷科、心電圖、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部以及人事處、院辦等行政職能部門。

1.2.4 制定教學(xué)查房計(jì)劃，落實(shí)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。華東醫(yī)院還專門為長(zhǎng)寧社區(qū)的家庭醫(yī)生制定了教學(xué)查房計(jì)劃，根據(jù)家庭醫(yī)生的需求，精心安排每月1次教學(xué)查房的內(nèi)容，做到事前把查房?jī)?nèi)容發(fā)到每個(gè)社區(qū)，希望參加查房的家庭醫(yī)生帶著問(wèn)題和想法，在查房時(shí)積極參與和互動(dòng)，事后根據(jù)反饋意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整內(nèi)容和方式；而且根據(jù)家庭醫(yī)生的特點(diǎn)，把老年居家護(hù)理和看護(hù)的最新知識(shí)理念也加入到教學(xué)查房中，受到了社區(qū)家庭醫(yī)生的歡迎。此外，華東醫(yī)院作為全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，積極參與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍。

1.3 落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，暢通綠色通道，成為落實(shí)醫(yī)改政策的“推動(dòng)者”

華東醫(yī)院為了更好地對(duì)接社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，2013年成立“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，由1位有臨床背景的醫(yī)療管理人員擔(dān)任社區(qū)轉(zhuǎn)診專職人員，并制定“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者就診須知”和“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者就診流程”；設(shè)立“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者門診”，由1位內(nèi)科主任醫(yī)師坐診。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)到華東醫(yī)院的患者，在掛號(hào)、就診、檢查等方面均提供綠色通道。例如，當(dāng)社區(qū)家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診認(rèn)為患者需到上級(jí)醫(yī)院做大型檢查時(shí)，只需把患者姓名、聯(lián)系方式、檢查部位發(fā)給“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，辦公室工作人員預(yù)約好，直接通知患者來(lái)做檢查，大大減少了社區(qū)患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院等候檢查的時(shí)間，優(yōu)化了轉(zhuǎn)診患者就診體驗(yàn)，進(jìn)而使社區(qū)患者更愿意嘗試“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。

通過(guò)與長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“建立縱向醫(yī)療資源整合機(jī)制、全面進(jìn)行技術(shù)合作”工作，華東醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作業(yè)務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)：專家下社區(qū)門診人次由2012年345人次增長(zhǎng)到2016年580人次，增長(zhǎng)68%；社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診人次由2012年477人次增長(zhǎng)到2016年1685人次，增長(zhǎng)了2.5倍；社區(qū)綠色通道住院人次由2014年以及之前0人次增長(zhǎng)到2016年191人次。

2 分級(jí)診療難點(diǎn)

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平難以滿足分級(jí)診療需求

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)水平有限，患者擔(dān)憂病情延誤，從而對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任感；另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生不能做到精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、精準(zhǔn)預(yù)約，使社區(qū)首診障礙重重[2]。這也是華東醫(yī)院設(shè)立“社區(qū)轉(zhuǎn)診門診”和“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”的原因。

2.2 分級(jí)診療信息共享平臺(tái)尚未完善

2.2.1 轉(zhuǎn)診流程繁瑣。由基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診的患者到上級(jí)醫(yī)院還要重復(fù)之前的就醫(yī)流程，預(yù)檢、掛號(hào)、候診、就診、醫(yī)生開檢查單、開藥、排隊(duì)付費(fèi)、排隊(duì)檢查、排隊(duì)拿藥等，整個(gè)流程繁瑣，與患者直接到上級(jí)醫(yī)院就診流程一樣，這樣不利于分級(jí)診療就診模式的推廣。調(diào)查顯示，醫(yī)師認(rèn)為“統(tǒng)一有效的轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)有待完善”是阻礙雙向轉(zhuǎn)診最主要的因素之一[3]。

2.2.2 醫(yī)療信息不暢通，信息化程度不夠?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通”是影響雙向轉(zhuǎn)診效果的主要原因[4]。當(dāng)前，部分三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，擬對(duì)患者檢查治療結(jié)果和健康狀況等資源實(shí)現(xiàn)共享，但仍處于起步探索階段，還存在諸多不足[3]。

2.3 就診人次增幅減緩，影響三甲醫(yī)院收入

分級(jí)診療的逐步開展首先影響的是三級(jí)甲等醫(yī)院的就診人次。2016年，三級(jí)甲等醫(yī)院的門診人次增幅明顯減緩，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有所增加，如此一來(lái)，必將影響三甲醫(yī)院收入[5]。雖然我國(guó)把三級(jí)甲等醫(yī)院定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費(fèi)各項(xiàng)構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，而目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格非常低，醫(yī)院必須靠診療數(shù)量才能夠保障收入[6]。

3 三甲醫(yī)院在未來(lái)“分級(jí)診療”的前景

3.1 分級(jí)診療為三甲醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇

隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，如果三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就診人次明顯下降，會(huì)給三甲醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇：首先，現(xiàn)有資源可以更人性化設(shè)計(jì)，以優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度；其次，醫(yī)生有充分時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，了解患者所想，進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)診療，減少醫(yī)患矛盾；再次，目前三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，大量時(shí)間被一般性臨床問(wèn)題占用，難以深入思考、分析本專科內(nèi)比較復(fù)雜疑難的臨床以及基礎(chǔ)性科研問(wèn)題，分級(jí)診療可以讓三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生將更多精力專注于研究、分析疑難臨床問(wèn)題，提升學(xué)科發(fā)展?jié)摿6]。

3.2 創(chuàng)新整合“互聯(lián)網(wǎng)+”和分級(jí)診療信息化管理平臺(tái)整合三級(jí)甲等醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者信息系統(tǒng)，為分級(jí)診療體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供有力支撐。

3.2.1 建立雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建立檢查、檢驗(yàn)、門診和住院綠色通道，實(shí)現(xiàn)三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息聯(lián)網(wǎng)。雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)流程：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生在患者醫(yī)?？ɑ蚴忻窠】悼ㄉ献⒚鞒醪皆\斷，將患者信息，如當(dāng)前病情及需轉(zhuǎn)診科室輸入網(wǎng)絡(luò)；轉(zhuǎn)診患者持卡轉(zhuǎn)診到三級(jí)甲等醫(yī)院相關(guān)科室或醫(yī)生就診，醫(yī)生只需讀卡就診，給出所需處置；患者在三級(jí)甲等醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定并進(jìn)入康復(fù)期后，醫(yī)生在醫(yī)保卡上記錄診療方案、建議和注意事項(xiàng)，同時(shí)輸入網(wǎng)絡(luò)，可供社區(qū)醫(yī)生參考。

3.2.2 借助信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息和資源共享。通過(guò)促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息共享，借助信息平臺(tái)，共享?？漆t(yī)師資源和檢查資源，提高服務(wù)協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。構(gòu)建平臺(tái)時(shí)應(yīng)統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)完整性。

3.2.3 在遠(yuǎn)離市區(qū)的城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)或偏遠(yuǎn)、交通設(shè)施不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，鼓勵(lì)三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程檢驗(yàn)、影像和心電圖等檢查結(jié)果傳輸功能、?？漆t(yī)師與患者實(shí)時(shí)視頻對(duì)話功能以及遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速下沉，以促進(jìn)醫(yī)療資源共享[7]。

[1] 高鵬程.新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度研究[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2016,32(2):176-177.

[2] 劉建榮,武晉,秦琴,等.山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在分級(jí)診療中的作用探析[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2016,6(5):22-25.

[3] 劉志會(huì),何思長(zhǎng),孫渤星,等.三甲醫(yī)院醫(yī)師對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知調(diào)查與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016,31(1):33-36.

[4] 劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考,2012,29(8):78-79.

[5] 范紅珍.分級(jí)診療對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的影響及探索[J].中國(guó)經(jīng)貿(mào),2016,21(6):253-254.

[6] 潘志剛,楊秉輝.淺議實(shí)行分級(jí)診療對(duì)三級(jí)醫(yī)院的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(2):91-93.

[7] 趙琨,肖月.加快實(shí)施分級(jí)診療工作的政策建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(9):651-653.

Character of the tertiary hospitals under the hierarchical healthcare system

CHEN Xiaoyi,ZHU Hua, YU Zhuowei, ZHENG Songbai, XIA Jun, ZHU Jufang// Chinese Hospitals. -2017,21(5):12-14

hierarchical healthcare, dual referral system, internet+

The imbalance health resources allocation and excessive medical treatment of patient loose cause the excellent health resources and patients over-concentrated in the tertiary hospitals which seriously hampered the performance of the hierarchical healthcare system. In this paper, starting from the background and necessity of the reform of hierarchical healthcare system, taking Huadong hospital as an example, how to full play the diff erent roles of tertiary hospital to promote hierarchical healthcare system, dual referral and family doctor system has been discussed. The difficulties, challenges and opportunities of tertiary hospital under hierarchical healthcare system also has been analyzed.

2017-03-29](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①?gòu)?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，200040 上海市靜安區(qū)延安西路221號(hào)

陳曉怡：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室主任、主管護(hù)師

E-mail：chenxiaoyihd@163.com