■ 汪 彬宓軼群李 娜李維維

分級診療制度下醫(yī)療聯(lián)合體績效評價體系初步探索

■ 汪 彬①宓軼群②李 娜①李維維②

分級診療 醫(yī)聯(lián)體 績效評價

醫(yī)聯(lián)體改革是實現(xiàn)分級診療、推進(jìn)多層級分工協(xié)作、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要載體。通過文獻(xiàn)評閱、專家訪談討論等方式，調(diào)研了分級診療制度下醫(yī)療聯(lián)合體現(xiàn)狀和上海市徐匯區(qū)－市六院醫(yī)聯(lián)體詳細(xì)情況，闡述了績效評價對開展醫(yī)聯(lián)體工作的必要性和重要性，初步建立了醫(yī)聯(lián)體績效評價體系，并對醫(yī)聯(lián)體績效評價的發(fā)展提出了建議。

Author's address：Shanghai Jiao Tong University, No.800, Dongchuan Road, Minhang District, Shanghai, 200240, PRC

《 2017年衛(wèi)生計生工作要點》提出，要推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，因地制宜推廣城市醫(yī)聯(lián)體這一重要載體，實現(xiàn)多層級分工協(xié)作，合理配置資源。國家衛(wèi)生計生委定義的醫(yī)療聯(lián)合體是指三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強聯(lián)合，使醫(yī)療資源能夠在聯(lián)合體內(nèi)共同分享。建立醫(yī)聯(lián)體的目的是解決百姓看病難，引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，均衡和優(yōu)化醫(yī)療資源配置[1]。但是目前缺少醫(yī)聯(lián)體運行效果的相關(guān)評價、監(jiān)督和反饋體系，使得醫(yī)院和衛(wèi)生管理部門難以對醫(yī)聯(lián)體工作進(jìn)行有效評估和管理。因此，為了使醫(yī)聯(lián)體工作更加有效，建立合理、科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體運行評價體系至關(guān)重要。本研究以上海市徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體為例，初步探索醫(yī)聯(lián)體運行評價體系的建立。

1 醫(yī)聯(lián)體績效評價體系的必要性和重要性

1.1 為落實醫(yī)聯(lián)體績效管理提供依據(jù)

目前，醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)工作面臨著很多困難，其中之一就是缺少合理有效的績效管理體系，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體很多措施實施不到位，工作人員積極性不高[2]。建立績效評價體系，對醫(yī)聯(lián)體運行情況進(jìn)行量化評估，可以有效指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體開展工作，激發(fā)工作人員動力，為管理部門更好地了解醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀和推進(jìn)相關(guān)工作提供依據(jù)。

1.2 為改善醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量提供動力

醫(yī)聯(lián)體涉及醫(yī)療機構(gòu)多，相關(guān)部門繁雜，各醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門職責(zé)如何界定、獎懲如何判斷、相關(guān)醫(yī)療工作人員表現(xiàn)如何、患者對醫(yī)聯(lián)體反饋如何、醫(yī)聯(lián)體效率如何等都需要一個評判體系。管理部門通過對評價考核結(jié)果進(jìn)行整理分析，及時發(fā)現(xiàn)不足，推廣優(yōu)秀實踐經(jīng)驗，制定相關(guān)改進(jìn)措施，從而改善醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)質(zhì)量。

1.3 激勵員工，提高醫(yī)聯(lián)體競爭力

構(gòu)建科學(xué)合理的評價體系、明確員工職責(zé)、制定相關(guān)獎懲制度可以有效提升員工熱情，激發(fā)員工創(chuàng)造力，提高員工工作效率。同時，通過醫(yī)聯(lián)體運行評價體系，可以及時了解患者對醫(yī)聯(lián)體的看法和滿意度，強化醫(yī)務(wù)人員和患者間信息交流，采取改進(jìn)措施，提高醫(yī)聯(lián)體競爭力。

2 上海市徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地服務(wù)群眾，2015年12月，上海市組建了徐匯區(qū)-市六院醫(yī)療聯(lián)合體。該醫(yī)聯(lián)體以市六院為龍頭，市八院為骨干，田林、虹梅、康健、漕河涇、龍華等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，形成1+分級診療醫(yī)聯(lián)體模式。

2.1 行政管理機構(gòu)

徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體建立理事會。理事會為醫(yī)聯(lián)體最高決策機構(gòu)，研究制定醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃。理事會由徐匯區(qū)人民政府、市六院、市八院和其他相關(guān)代表組成。理事會設(shè)理事長1名，由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任；副理事長2名，分別由市六院院長和區(qū)衛(wèi)生計生委主任擔(dān)任；理事8名，包括市六院黨委書記、區(qū)衛(wèi)生計生委黨工委書記、區(qū)財政局局長、區(qū)政協(xié)專門委員會辦公室主任和市八院院長、執(zhí)行院長、黨委書記，以及1位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。理事會下設(shè)辦公室。辦公室設(shè)置在區(qū)衛(wèi)生計生委，由衛(wèi)生計生委分管副主任擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)落實醫(yī)聯(lián)體理事會各項決策，并承擔(dān)日常事務(wù)。市八院實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。市八院院長由市六院委派，執(zhí)行院長由徐匯區(qū)政府選派。

2.2 財務(wù)管理

由徐匯區(qū)政府支付市六院托管費，委托市六院管理市八院；托管費與市八院年業(yè)務(wù)收入相關(guān)聯(lián)，托管經(jīng)費由區(qū)財政全額安排。

2.3 醫(yī)療人才隊伍建設(shè)

為提供更好的醫(yī)療服務(wù)，吸引居民簽約醫(yī)聯(lián)體1+1+1家庭醫(yī)生服務(wù)模式，基層醫(yī)療人員的醫(yī)療水平十分重要。目前我國基層醫(yī)療人員水平普遍不高，全科醫(yī)生缺乏。為此，市六院設(shè)置了一系列措施培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)療人員，提高基層醫(yī)療水平，如進(jìn)修學(xué)習(xí)、獨創(chuàng)的“周周制”培訓(xùn)（每周1天到醫(yī)院查房、疑難病例討論及社區(qū)直通門診共同出診）、實行導(dǎo)師制等。另外，在市六院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，對社區(qū)醫(yī)療人員開展定期護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理查房工作，并根據(jù)社區(qū)需要開展?？啤⒙〖彝プo(hù)理指導(dǎo)工作，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理能力。

2.4 家庭醫(yī)生1+1+1簽約制

為鼓勵居民簽約社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，落實分級診療，市六院給予與醫(yī)療機構(gòu)簽約居民及通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診簽約居民優(yōu)先住院權(quán)，通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部綠色通道，幫助符合入院條件的居民優(yōu)先辦理入院。醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療平臺對接，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生可以在醫(yī)生工作站直接為簽約居民預(yù)約市六院專留的專病、專家號，實現(xiàn)簽約患者優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診；社區(qū)聯(lián)絡(luò)辦公室專職人員根據(jù)實際需求，預(yù)留并適時調(diào)整一定比例的預(yù)約號源（專家、專病、?？?、普通門診號源），供簽約患者使用。初步實現(xiàn)了與下級醫(yī)院的醫(yī)療信息共享，例如檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助等。市六院設(shè)置專線，方便讓徐匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拍攝的放射科片子上傳到市六院統(tǒng)一閱片及打報告，讓社區(qū)患者直接享受六院放射專家服務(wù)。同時，為了保障醫(yī)療信息安全，患者信息只能用患者本人的號碼才能調(diào)取。

3 徐匯區(qū)－市六院醫(yī)聯(lián)體運行效果評價體系

2.5 醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)

通過醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)，市六院

針對徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體實際情況，結(jié)合相關(guān)醫(yī)院管理績效考核體系的建立方法[3]，選擇衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價模型作為參考[4]，建立了醫(yī)聯(lián)體績效評價指標(biāo)體系（表1、表2），從靜態(tài)指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)2個層面考核醫(yī)聯(lián)體運行情況。其中，靜態(tài)指標(biāo)一般相對變化幅度較小，以年為考核頻次；動態(tài)指標(biāo)隨著醫(yī)聯(lián)體工作的進(jìn)展，變化較快，以半年或者季度為考核頻次。綜合績效考察時，靜態(tài)指標(biāo)占總權(quán)重30%，動態(tài)指標(biāo)占總權(quán)重70%。靜態(tài)指標(biāo)的相關(guān)影響因素相對來說主要取決于醫(yī)聯(lián)體本身，因此，相關(guān)醫(yī)院管理部門和政府機構(gòu)可以用來對比考核不同醫(yī)聯(lián)體的組織情況；動態(tài)指標(biāo)與醫(yī)務(wù)工作人員的表現(xiàn)相關(guān)性較大，可以用來指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)聯(lián)體工作，考核工作表現(xiàn)。

表1 醫(yī)聯(lián)體績效評價靜態(tài)指標(biāo)及權(quán)重（權(quán)重，%）

表2 醫(yī)聯(lián)體績效評價動態(tài)指標(biāo)及權(quán)重（權(quán)重，%）

4 醫(yī)聯(lián)體運行評價體系的思考與建議

4.1 各類型醫(yī)聯(lián)體需建立相應(yīng)的績效評價體系

上海市徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體屬于松散型醫(yī)聯(lián)體，以合約托管的形式確定各醫(yī)療機構(gòu)的合作和資源分配，各級醫(yī)院財務(wù)和人事等并沒有集中管理。因此，表1和表2所示的醫(yī)聯(lián)體運行評價指標(biāo)主要適合松散型醫(yī)聯(lián)體。對其他類型的醫(yī)聯(lián)體，如緊密型和半緊密型，可在此基礎(chǔ)上發(fā)展出與其適應(yīng)的評價指標(biāo)體系。要想在實踐中讓這種聯(lián)合“順理成章”，理順各醫(yī)院之間的利益紐帶，讓更多常見病、多發(fā)病診治在基層就能解決，大醫(yī)院則需要通過吸納優(yōu)質(zhì)病源，提高診治疑難重癥能力，增強醫(yī)院核心競爭力和社會認(rèn)同感。上述指標(biāo)是對醫(yī)聯(lián)體考核體系的初步探索，在實際工作和醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展中，需逐步調(diào)整優(yōu)化。

4.2 績效評價體系需分步推進(jìn)

醫(yī)聯(lián)體績效評價體系是系統(tǒng)性工程，各地醫(yī)療機構(gòu)都在積極探索醫(yī)聯(lián)體的不同合作形式和管理方式，沒有適合各地推廣的標(biāo)準(zhǔn)合作形式[5]。因此，醫(yī)聯(lián)體的績效評價也需要分步推進(jìn)，在實踐中逐步優(yōu)化。除了基于醫(yī)院視角的醫(yī)聯(lián)體績效評價體系，針對衛(wèi)生管理部門等，也需根據(jù)實際建立相關(guān)評價體系，指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體工作有效深入開展，規(guī)范化管理和各醫(yī)聯(lián)體相關(guān)機構(gòu)的協(xié)調(diào)合作等。

醫(yī)聯(lián)體績效評價體系的最終目的是提高醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，應(yīng)該以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強人才隊伍建設(shè)，逐步建立完善醫(yī)聯(lián)體管理體系，將分級診療質(zhì)量和效率納入考評體系，與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員績效、考評和管理相結(jié)合，實施全面績效和質(zhì)量管理。

4.3 醫(yī)聯(lián)體績效評價需相關(guān)配套政策支持

分級診療作為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的治本之策，是“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之重要內(nèi)容，除了通過合作業(yè)績按一定權(quán)重納入對龍頭醫(yī)院的考核，將結(jié)果與醫(yī)院等級評審、醫(yī)保支付額度、院長薪酬掛鉤外，來自外部的政策跟進(jìn)，也是影響醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的重要因素。如完善醫(yī)保差異化支付政策，牽緊醫(yī)保支付的“牛鼻子”，把醫(yī)保基金守門人的責(zé)任轉(zhuǎn)到醫(yī)院，讓醫(yī)療機構(gòu)自覺告別同質(zhì)化競爭，做好分內(nèi)之事，實現(xiàn)資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，形成順暢的轉(zhuǎn)診機制；合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對患者理性選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效激勵，科學(xué)合理地引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求；同時，財政部門也應(yīng)關(guān)注對醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和信息系統(tǒng)建設(shè)的支持。總之，需要完善政策配套，進(jìn)一步明確醫(yī)療機構(gòu)定位，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，強化監(jiān)督監(jiān)管機制以及與醫(yī)療機構(gòu)考核相掛鉤等實際政策，加強引導(dǎo)，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供良好的環(huán)境。

[1] 王歡,葉芳.我國醫(yī)聯(lián)體診療現(xiàn)狀研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,36(26):168-171,180.

[2] 孫曉峰,劉源,朱有為,等.雙向轉(zhuǎn)診績效評價體系的構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2015,22(5):412-414.

[3] 潘莉,劉曉星,馬文紅.公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究[J].中國醫(yī)院,2015,19(12):1-3.

[4] 魏晉才,沈志峰,周海燕,等.基于患者感知的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價模型分析[J].中國醫(yī)院管理,2007,28(4):25-27.

[5] 陳瀚鈺,夏景林,趙列賓,等.上海市醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)療資源整合模式現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(10):652-655.

Discussion on healthcare alliance performance assessment system under hierarchical health-care system

WANG Bin, MI Yiqun, LI Na, LI Weiwei// Chinese Hospitals. -2017,21(5):3-5

hierarchical healthcare system, healthcare alliance, performance assessment

Healthcare alliance is an important part of the healthcare reform to improve hierarchical healthcare system and promote dual referral. Through the literature review and expert interviews, the status of the healthcare alliance and the detail situation of "Xuhui - the Sixth People's Hospital" healthcare alliance has been analyzed. The necessity and importance of performance assessment of healthcare alliance is discussed. The performance assessment system of healthcare alliance has been established and suggestions on strengthening performance assessment has also presented.

2017-03-29](責(zé)任編輯 鮑文琦)

國家自然科學(xué)基金（71471114）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2016617）

①上海交通大學(xué)，200240 上海市閔行區(qū)東川路800號

②上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市徐匯區(qū)宜山路600號

宓軼群：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院門診部主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：miyiqun@126.com