■ 宓軼群李 娜汪 彬楊 麗趙 蓉

基于醫(yī)療聯(lián)合體的分級診療服務(wù)實踐與思考

■ 宓軼群①李 娜②汪 彬②楊 麗③趙 蓉③

分級診療 醫(yī)聯(lián)體 雙向轉(zhuǎn)診

分級診療是新醫(yī)改的重要部分，目前城市醫(yī)院主要通過醫(yī)療聯(lián)合體為載體推進。通過文獻分析、專家訪談等形式，分析了分級診療的重要性和現(xiàn)存問題，通過結(jié)合優(yōu)秀實踐經(jīng)驗，提出針對性措施與建議。

Author's address：The 6th Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.600, Yishan Road, Xuhui District, Shanghai, 200233, PRC

分級診療按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[1]。隨著新醫(yī)改的推進，我國各地都陸續(xù)開始了分級診療的探索實踐工作。在歐美等發(fā)達國家和地區(qū)，分級診療已經(jīng)是一項成熟的就醫(yī)制度，不同醫(yī)療機構(gòu)定位明確，較好地實現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置管理。我國目前實現(xiàn)分級診療的主要載體是醫(yī)療聯(lián)合體。通過建立不同級別醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療秩序[2]。

1 我國醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀

目前，各地都開始了醫(yī)聯(lián)體探索實踐工作，例如上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟等。隨著醫(yī)聯(lián)體工作的開展，各地出現(xiàn)了各類醫(yī)聯(lián)體形式，可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。緊密型醫(yī)聯(lián)體主要以產(chǎn)權(quán)為紐帶，人、財、物統(tǒng)一管理，對人才、設(shè)備、管理進行深度整合與利用，形成利益共同體；松散型醫(yī)聯(lián)體主要以協(xié)議或合約等形式組建，以技術(shù)為紐帶，對成員單位進行管理，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)信息互認、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診等，未實現(xiàn)人員調(diào)配、利益分配等統(tǒng)一管理；居于以上兩種類型之間的則為半緊密型醫(yī)聯(lián)體[3]，例如武漢市第五醫(yī)院建立的醫(yī)聯(lián)體[4]。各類醫(yī)聯(lián)體的核心都是分級診療，同時通過信息化平臺搭建、共享醫(yī)療信息、互認檢查檢驗結(jié)果和遠程醫(yī)療等手段打通各級醫(yī)院之間壁壘，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，推動基層首診、分級診療以及雙向轉(zhuǎn)診。

2 分級診療-醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存問題分析

各地在分級診療推進過程中建立了各種形式的醫(yī)聯(lián)體，但實踐中醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮的作用還不盡如人意，這其中有主、客觀因素限制，也有管理制度等方面的原因。從患者、醫(yī)院醫(yī)生、關(guān)聯(lián)機構(gòu)及其他原因4個方面分析醫(yī)聯(lián)體在實施中存在的主要問題并據(jù)此提出針對性建議。

2.1 從患者方面分析

目前患者對加入醫(yī)聯(lián)體意愿不強，雙向轉(zhuǎn)診時不愿意轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院；居民對家庭醫(yī)生和社區(qū)首診熱情不高[5]。導(dǎo)致此情況的根本原因分析及改進措施見表1。

2.2 從醫(yī)院醫(yī)生方面分析

目前各級醫(yī)院職能定位不清，管理不統(tǒng)一；另外，下級醫(yī)院對加入醫(yī)聯(lián)體的意愿不強，高水平醫(yī)生對下社區(qū)的動力不強等。導(dǎo)致以上問題的原因分析及針對性建議見表2。

2.3 從關(guān)聯(lián)機構(gòu)方面分析

相關(guān)機構(gòu)（醫(yī)保、藥品管理、衛(wèi)生計生委等）方面目前存在一些制度不適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)象。相關(guān)現(xiàn)象、產(chǎn)生原因及解決問題的建議見表3。

2.4 從其他方面分析

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和實施涉及面廣泛，除了上述3個方面外，例如醫(yī)療隊伍建設(shè)、居民就醫(yī)習(xí)慣改變等都關(guān)系到醫(yī)聯(lián)體實施的成敗。醫(yī)聯(lián)體其他方面存在的問題、原因及改進建議見表4。

表1 從患者方面分析分級診療-醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存問題、原因及改進建議

表2 從醫(yī)院醫(yī)生方面分析分級診療-醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存問題、原因及改進建議

表3 從關(guān)聯(lián)機構(gòu)方面分析分級診療-醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存問題、原因及改進建議

表4 從其他方面分析分級診療-醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存問題、原因及改進建議

3 國外分級診療體系的借鑒和思考

國外分級診療體系在多年實踐下已經(jīng)相對成熟，英國、美國、德國、法國等都實行了全面的分級診療制度。例如英國實行嚴格的全科醫(yī)生首診制度，醫(yī)院不接待沒有任何醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)推薦轉(zhuǎn)診的患者[6]。在我國，因為現(xiàn)實條件的制約和歷史形成的就醫(yī)習(xí)慣，沒有實行嚴格分級診療制度的條件。但是，國外的實踐經(jīng)驗對我國推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體有著良好的借鑒作用。

在查閱國外分級診療相關(guān)文獻后，發(fā)現(xiàn)德國醫(yī)療體系對我國比較有借鑒意義。德國醫(yī)療衛(wèi)生體系基本上分為4部分：其一是開業(yè)醫(yī)生，主要負責(zé)一般門診檢查、醫(yī)療咨詢等；其二是各類醫(yī)院，主要負責(zé)各種形式的手術(shù)及住院治療；其三是醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)院治療之后的康復(fù)階段護理等；其四是專業(yè)護理機構(gòu)，負責(zé)老年以及殘疾者護理[7]。通過這種形式的醫(yī)療體系，德國有效地將門診和手術(shù)住院等分離開，同時為醫(yī)療康復(fù)和醫(yī)療護理提供了專業(yè)化服務(wù)。其中，德國醫(yī)院服務(wù)體系分為4級，分別為社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院、跨社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院、中心服務(wù)級醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院。德國各州每個城市均按上述4類醫(yī)院服務(wù)等級和服務(wù)人口建立起醫(yī)院服務(wù)體系[8]。

國外分級診療制度雖然比較完善，但是也有其缺陷，例如就醫(yī)過程復(fù)雜、就醫(yī)預(yù)約等待時間長、全科醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差等問題。針對這類情況，在推進我國分級診療工作時，應(yīng)吸取相關(guān)教訓(xùn)，建立完善全科醫(yī)生、基層首診的績效考核制度，簡化優(yōu)化預(yù)約、轉(zhuǎn)診等流程，統(tǒng)籌安排醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

[1] 趙慧,王興玲,韓濤.“分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”初探［J］.健康大視野,2013,21(17):540.

[2] 張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(11):8-9.

[3] 王成.構(gòu)建以制度建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體管理體系[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016,33(9):17-19.

[4] 陸琳,馬進.武漢市綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作模式運行現(xiàn)狀與效果研究[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(11):20-22.

[5] 何思長,趙大仁,張瑞華,等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(2):20-22.

[6] 朱有為,柏涌海,劉宇.國外雙向轉(zhuǎn)診制度的啟示[J].中國衛(wèi)生資源,2014,17(3):244-246.

[7] 顧海,李佳佳.國外醫(yī)療服務(wù)體系對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟與政治論壇,2009(5):102-107.

[8] 梁勇,張檸.國外醫(yī)療服務(wù)體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒[J].中國醫(yī)院,2015,19(8):50-52.

Practice and thoughts on hierarchical healthcare based on healthcare alliance

MI Yiqun, LINa, WANG Bin, YANG Li, ZHAO Rong // Chinese Hospitals. -2017,21(5):1-2

hierarchical healthcare, healthcare alliance, dual referral

Hierarchical healthcare system is an important part of healthcare reform. The current main way of hierarchical healthcare reform is the implementation of healthcare alliance Through the methods of literature analysis and expert interviews, the article analyzed the importance and problems of hierarchical healthcare system in China. Based on the benchmark analysis, suggestions on improving healthcare alliance building are presented.

2017-03-29](責(zé)任編輯 鮑文琦)

國家自然科學(xué)基金（71471114）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2016617）

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市徐匯區(qū)宜山路600號

②上海交通大學(xué)，200240 上海市閔行區(qū)東川路800號

③上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號

趙 蓉：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任、研究員

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