吳 恒

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，湖北 武漢 430015)

長(zhǎng)、短節(jié)段融合內(nèi)固定方法治療老年退變性脊柱側(cè)凸的療效對(duì)比

吳 恒

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，湖北 武漢 430015)

目的 研究長(zhǎng)、短節(jié)段融合內(nèi)固定方法治療老年人退變性脊柱側(cè)凸臨床療效。方法 70例老年退變性脊柱側(cè)凸患者中30例接受短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療患者為對(duì)照組，40例接受長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療患者為觀察組。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡變化，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于觀察組(P<0.05)； 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均顯著低于觀察組(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；兩組術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展、近端鄰近節(jié)段病變、遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變、冠狀面失平衡、冠狀面失平衡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但能有效改善脊柱側(cè)凸畸形；短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性脊柱側(cè)凸并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性高；臨床治療可根據(jù)患者具體情況合理選取手術(shù)方式。

長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定；短節(jié)段融合內(nèi)固定；退變性脊柱側(cè)凸

退變性脊柱側(cè)凸作為一種常見臨床疾病，多由關(guān)節(jié)突、椎間盤退變所致，常伴有不同程度的椎體旋轉(zhuǎn)及椎管狹窄、滑脫等不良情況〔1,2〕。臨床治療退變性脊柱側(cè)凸多以手術(shù)療法為主，但因患者年齡普遍較高，常伴有骨質(zhì)疏松等其他內(nèi)科并發(fā)癥，故手術(shù)治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多〔3,4〕。本研究為改善老年退變性脊柱側(cè)凸患者臨床療效，對(duì)比分析長(zhǎng)、短節(jié)段融合內(nèi)固定治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年8月至2016年10月70例老年退變性脊柱側(cè)凸患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床檢查確診為退變性脊柱側(cè)凸；②Cobb角>10°；③均接受植骨融合術(shù)治療，年齡≥60歲；④本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔5〕；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②伴有腫瘤、脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核及重要臟器疾病者；③存在脊柱畸形史。30例接受短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療患者為對(duì)照組，其中男13例，女17例，年齡60～85歲，平均(72.6±7.2)歲。40例接受長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療患者為觀察組，其中男17例，女23例，年齡60～85歲，平均(72.8±6.5)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前接受X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查，詳細(xì)詢問病史，依據(jù)患者需求，完善心電圖、血?dú)饧胺喂δ艿瘸Ｒ?guī)檢查，合理控制患者血壓、血糖水平心功能，并對(duì)全身狀況進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者能耐受手術(shù)〔6〕。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組接受短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組接受長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療。均行氣管插管全麻，選取后方入路〔7〕。于腰背部的正中位置行切口，將椎旁肌常規(guī)剝離，使所需固定節(jié)段椎板與關(guān)節(jié)突顯露，采用椎弓根螺釘進(jìn)行固定。將相關(guān)節(jié)段的棘突及椎板、黃韌帶咬除，使神經(jīng)根松解并暴露。將相關(guān)間隙椎間盤組織摘除，并將上下終板刮除，將椎間隙撐開到適宜高度，對(duì)咬除棘突、椎板進(jìn)行修剪，使其形成碎骨粒植入融合器，開展椎體間融合。將預(yù)彎金屬棒置入后選用去旋轉(zhuǎn)凹側(cè)撐開，對(duì)凸側(cè)進(jìn)行合理加壓，從而對(duì)正側(cè)凸畸形進(jìn)行矯正，依據(jù)需要將橫向連接棒安裝在兩棒間〔8,9〕。完成手術(shù)前在C臂機(jī)透視環(huán)境下明確固定位置滿意，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，并將1根硅球引流管置入。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2 d將引流管拔除，給予抗生素治療3～7 d，指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)需佩戴合理的硬性腰背部支具，預(yù)防活動(dòng)、負(fù)重過量。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡變化，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。影像學(xué)資料：患者在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月接受X線站立位全脊柱正側(cè)位片，測(cè)量Cobb角，用于評(píng)估側(cè)凸改善效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較±s)

2.2 影像資料 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均顯著低于觀察組(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展、近端鄰近節(jié)段病變、遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變、冠狀面失平衡、矢狀面失平衡發(fā)生情況與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料比較±s)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

退變性脊柱側(cè)凸多發(fā)于中老年群體，下肢放射痛、外觀畸形、下腰痛、間歇性跛行等是其主要臨床癥狀表現(xiàn)〔9,10〕。近年來，臨床治療老年退變性脊柱側(cè)凸重點(diǎn)在于減輕或消除臨床癥狀，對(duì)脊柱平衡進(jìn)行重建，終止側(cè)凸進(jìn)展，但因老年患者年齡較高，術(shù)前需完善各項(xiàng)檢查，對(duì)患者手術(shù)耐受狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施局部減壓、堅(jiān)強(qiáng)融合及過度矯正，控制脊柱側(cè)凸發(fā)展〔11～13〕。

目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)退變性脊柱側(cè)凸多選用減壓、融合內(nèi)固定聯(lián)合治療方法，其中融合節(jié)段可分成長(zhǎng)節(jié)段融合、短節(jié)段融合，不同融合節(jié)段的適應(yīng)證存在差異，故融合節(jié)段的選取是目前臨床醫(yī)學(xué)討論焦點(diǎn)〔14〕。研究顯示，針對(duì)側(cè)凸Cobb角低于30°、無脊柱整體冠、椎體前方未形成骨贅、矢狀面平衡喪失、頂椎椎體的半脫位<2 mm等患者可選用短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療，但易導(dǎo)致剩余彎曲節(jié)段的退變加重，若融合節(jié)段終止在側(cè)方旋轉(zhuǎn)的滑脫椎體水平，術(shù)后易進(jìn)一步加重旋轉(zhuǎn)脫位〔15〕；針對(duì)畸形進(jìn)展、頂椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)、矢狀面平衡喪失、脊柱冠狀面平衡喪失、椎體側(cè)方移位超過2 mm等患者可選用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)治療，便于脊柱穩(wěn)定性、平衡重建，消除神經(jīng)癥狀〔16〕。

本研究結(jié)果說明采用短節(jié)段融合內(nèi)固定治療老年退變性脊柱側(cè)凸能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)〔17〕。分析原因?yàn)殚L(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定治療過程中涉及較多節(jié)段，需做較大切口，暴露手術(shù)部位時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中止血部位較為復(fù)雜、廣泛，對(duì)機(jī)體損傷較大。本研究說明采用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定治療老年退變性脊柱側(cè)凸能有效矯正畸形，調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)，減壓效果佳，但在實(shí)施長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)之前需對(duì)患者耐受力進(jìn)行綜合評(píng)估，減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生〔18〕。本文提示，選用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定需注意矢狀面平衡喪失、脊柱整體冠、內(nèi)固定失敗等情況，短節(jié)段融合內(nèi)固定需警惕鄰近節(jié)段病變發(fā)生。分析原因可能是長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定并發(fā)癥多發(fā)于術(shù)后早期，與隨訪時(shí)間及涉及節(jié)段等情況有關(guān)；鄰近節(jié)段病變發(fā)生與椎體融合后導(dǎo)致少數(shù)運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失有關(guān)，或是與椎體、椎間等鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中有關(guān)〔19〕。因此兩種融合節(jié)段使用均伴有不同程度的并發(fā)癥，臨床選取治療方法需根據(jù)患者具體病癥，評(píng)估患者全身狀況。本研究選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥進(jìn)行觀察，宜增加樣本量開展深入研究。

1 甘 璐，李 沫.退變性脊柱側(cè)凸的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2016；26(8)：749-53.

2 Bridwell KH,Glassman S,Horton W,etal.Does treatment(nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis:a prospective multicenter evidence-based medicine study〔J〕.Spine,2009;34(6):2171-8.

3 Lowe T,Berven SH,Schwab FJ,etal.The SRS classification for adult spinal deformity:building on the king/moe and lenke classification systems〔J〕.Spine,2006;31(9):119-25.

4 唐翔宇，張永剛.退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療進(jìn)展〔J〕.中華外科雜志，2015;53(5)：396-400.

5 李建軍.退變性脊柱側(cè)凸的外科診治進(jìn)展〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2014;22(21)：1978-82.

6 Liang C,Li F,Li H,etal.Surgery is an effective and reasonable treatment for degenerative scoliosis:a systematic review〔J〕.J Int Med Res,2012;40(12):399- 405.

7 錢邦平.退變性脊柱側(cè)凸固定至骨盆的適應(yīng)證及方式選擇〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2016;26(8)：678-9.

8 Cho KJ,Suk SI,Park SR,etal.Risk factors of sagittal decompensation after long posterior instrumentation and fusion for degenerative lumbar scoliosis〔J〕.Spine,2010;35(12):1595-601.

9 Hong J,Suh S,Modi H,etal.The prevalence and radiological findings in 1347 elderly patients with scoliosis〔J〕.J Bone Joint Surg,2010;92(17):980-3.

10 鄭召民，李中實(shí).退變性脊柱側(cè)凸癥治療所面臨的幾個(gè)問題〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014;24(8)：673-6.

11 Smith JS,Fu KM,Urban P,etal.Neurological symptoms and deficits in adults with scoliosis who present to a surgical clinic:incidence and association with the choice of operative versus nonoperative management:Clinical article〔J〕.Spine,2008;9(11):326-31.

12 吳 煒，王洪立，馬曉生，等.退變性脊柱側(cè)凸發(fā)病機(jī)制〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015;4(3)：203-5.

13 Miyamoto H,Sumi M,Uno K,etal.Clinical outcome of nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis,and predictive factors relating to prognosis,in a 5-year minimum follow-up〔J〕.J Spinal Disord Techniq,2008;21(6):563-8.

14 Transfeldt EE,Topp R,Mehbod AA,etal.Surgical outcomes of decompression,decompression with limited fusion,and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy〔J〕.Spine,2010;35(15):1872-5.

15 朱偉瑋，徐 杰.退變性脊柱側(cè)凸融合節(jié)段選擇研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2016;37(1)：18-21.

16 Hosogane N,Watanabe K,Kono H,etal.Curve progression after decompression surgery in patients with mild degenerative scoliosis〔J〕.Spine,2013;18(9):321-6.

17 Li G,Passias P,Kozanek M,etal.Adult scoliosis in patients over sixty-five years of age:outcomes of operative versus nonoperative treatment at a minimum two-year follow-up〔J〕.Spine,2009;34(21):2165-70.

18 齊登彬，劉寶戈，王 磊，等.老年人退變性脊柱側(cè)凸的診治與外科治療進(jìn)展〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015;34(11)：1163-6.

19 Lenke LG,Betz RR,Harms J,etal.Adolescent idiopathic scoliosis a new classification to determine extent of spinal arthrodesis〔J〕.J Bone Joint Surg,2001;83(17):1169-81.

〔2017-05-21修回〕

(編輯 苑云杰)

吳 恒(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱、腰椎退化疾病研究。

R684

A

1005-9202(2017)13-3282-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.074