陳 蘭 賈業(yè)貴 肖 丹 余衛(wèi)中 夏伶俐 程建國 霞 明 黃繼征 朱杰倫 文 峰 谷 欣

(武漢市第六醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430015)

FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色對診斷胃黏膜腸上皮化生的價值

陳 蘭 賈業(yè)貴 肖 丹 余衛(wèi)中 夏伶俐 程建國1霞 明1黃繼征1朱杰倫1文 峰1谷 欣2

(武漢市第六醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430015)

目的 探討富士能智能分光染色內(nèi)鏡(FICE)放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色對胃黏膜腸上皮化生(GIM)的診斷價值。方法 疑似GIM患者480例隨機分為普通內(nèi)鏡組、乙酸染色組、美藍染色組、FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組各120例，以病理診斷為金標準，比較不同方法診斷腸上皮化生的差異。結(jié)果 普通內(nèi)鏡組與乙酸染色組診斷GIM的靈敏度、特異度、準確率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，美藍染色組與乙酸染色組的靈敏度、準確率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組與美藍染色組的特異度、準確率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組的陽性似然比、優(yōu)勢比、Kappa值均明顯高于美藍染色組，陰性似然比則明顯低于后者(P<0.05)。結(jié)論 FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色可提高GIM定向活檢準確率，顯著降低漏診率及誤診率，且與病理診斷的一致性較好，具有更高的臨床診斷應用價值。

放大內(nèi)鏡；智能分光染色技術(shù)；胃黏膜腸上皮化生

隨著多數(shù)學者對Correa〔1〕提出的胃癌發(fā)生模式的認可，胃黏膜腸上皮化生(GIM)作為一種癌前病變〔2〕，其相關(guān)的臨床及分子生物學的研究已經(jīng)成為熱點領(lǐng)域。Song等〔3〕研究顯示，GIM有較高的癌變風險。目前臨床上染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展不僅增進了人們對GIM的認識，同時也提高了臨床上GIM的診斷率。富士能智能分光染色內(nèi)鏡(FICE)作為電子分光內(nèi)鏡的代表之一，結(jié)合放大技術(shù)可細致觀察病灶腺管開口及毛細血管形態(tài)，目前已廣泛應用于臨床內(nèi)鏡操作中，但國內(nèi)外對其在GIM診斷價值的臨床研究仍較少。本文擬探討放大內(nèi)鏡結(jié)合FICE技術(shù)對GIM的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 武漢市第六醫(yī)院2012年1月至2015年6月門診及住院的疑似GIM患者480例，按隨機數(shù)字表法均分為普通內(nèi)鏡組、乙酸染色組、美藍染色組、FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組各120例。普通內(nèi)鏡組男69例，女51例，年齡35～70〔平均(53.6±12.8)〕歲；乙酸染色組男71例，女49例，年齡38～75〔平均(56.8±13.0)〕歲；美藍染色組男66例，女54例，年齡38～70〔平均(54.6±11.3)〕歲；FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組男73例，女47例，年齡36～72〔平均(56.0±13.3)〕歲。入選患者均無消化性潰瘍、消化道出血、肝硬化、重要臟器功能不全等疾病，排除合并高血壓、糖尿病等慢性疾病而需長期服藥者，排除傳染性疾病、女性妊娠期或哺乳期；患者均自愿簽署知情同意書。兩組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設備及材料 配備FICE功能的主機及光源(富士能Fujinon4400主機)，高分辨率放大內(nèi)鏡(富士能FujinonEG-590ZW)，3%乙酸溶液(白醋濃度>5%，予以蒸餾水稀釋)、0.5%美藍注射液、2%利多卡因與西甲基硅油(德國柏林化學股份公司)的混合液、40 g/L甲醛溶液。

1.2.2 操作方法 患者均空腹8 h，于檢查前10 min口服利多卡因及西甲基硅油混合液約20 ml以充分祛除泡沫和黏液后利于內(nèi)鏡下觀察。普通內(nèi)鏡組：普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)單個或彌散性小結(jié)節(jié)、黏膜粗糙不平、隆起糜爛灶者為陽性，并于可疑病變處活檢2塊、乙酸染色組：用噴灑管將3%乙酸溶液均勻噴灑于可疑病變處黏膜，1 min后用生理鹽水沖去黏膜表面乙酸，出現(xiàn)不同于正常白色的均質(zhì)白色結(jié)節(jié)為陽性，并于染色陽性處活檢2塊。美藍染色組：用噴灑管將0.5%美藍注射液均勻噴灑于可疑病變處黏膜，2～3 min后用生理鹽水沖去黏膜表面美藍，出現(xiàn)不同于正常的非均質(zhì)淡藍色的斑片狀著色為陽性，于染色陽性處活檢2塊。FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組：先用噴灑管將3%乙酸溶液均勻噴灑于可疑病變處黏膜，1 min后用生理鹽水沖去黏膜表面乙酸，隨后行FICE放大內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)上皮表面或腦回樣結(jié)構(gòu)邊緣存在淺藍色嵴狀結(jié)構(gòu)(LBC)、腺管開口表現(xiàn)為斑塊狀或絨毛狀者為陽性，并活檢2塊。各組觀察陰性者，均于黏膜顆粒樣不平整的位置活檢2塊。胃鏡操作均由同一高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進行；所有標本均行40 g/L甲醛溶液固定并交由同一病理專家診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t、χ2及Kappa檢驗，Kappa值>0.4表示一致性程度較理想，Kappa≥0.75表示具有較好的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 4組靈敏度、特異度、準確率比較 普通內(nèi)鏡組的靈敏度、特異度、準確率，較其他3組均偏低；乙酸染色組與普通內(nèi)鏡組比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。美藍染色組與普通內(nèi)鏡組相比均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，與乙酸染色組相比，雖特異度之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但靈敏度、準確率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色組與普通內(nèi)鏡組及乙酸染色組均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，與美藍染色組相比，靈敏度無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但特異度、準確率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 4組方法的靈敏度、特異性、準確率的比較(%，n=120)

與普通內(nèi)鏡組比較：1)P<0.05;與乙酸染色組比較：2)P<0.05;與美藍染色組比較：3)P<0.05

2.2 進一步比較美藍染色組與FICE放大組診斷GIM相關(guān)結(jié)果 FICE放大組對GIM內(nèi)鏡下診斷方面的誤診率、漏診率均小于美藍染色組；FICE放大組內(nèi)鏡下判定結(jié)果與病理診斷GIM亦具有較好的一致性。見表2。

表2 美藍染色組與FICE組診斷GIM結(jié)果比較

LR+：陽性似然比；LR-：陰性似然比；OR：優(yōu)勢比

3 討 論

GIM是指由于胃黏膜長期慢性炎性損傷導致的胃正常上皮細胞被腸型上皮細胞取代，進而出現(xiàn)杯狀細胞、潘氏細胞及吸收上皮細胞的一種病理形態(tài)學改變〔5〕。GIM作為癌前病變，特別是不完全性腸化,其腸化細胞不含亮氨酸氨基肽酶和堿性磷酸酶，導致致癌物在細胞內(nèi)聚積，最終發(fā)生不典型增生而癌變〔6〕。在電子胃鏡普通白光下GIM主要表現(xiàn)為彌漫型以及淡黃色結(jié)節(jié)型，彌漫型的黏膜粗糙且不平，呈現(xiàn)出小結(jié)節(jié)狀及灰白色，淡黃色結(jié)節(jié)型的表面為絨毛狀或者是細顆粒狀，特別是胃黏膜中較為突出，還可出現(xiàn)瓷白色小結(jié)節(jié)型和魚鱗型兩種表型〔7〕；若無以上典型表現(xiàn)，GIM可僅僅表現(xiàn)為黏膜粗糙不平、胃炎樣隆起糜爛，且病變呈散在分布，從而造成常規(guī)胃鏡對GIM檢查的較高漏診率〔8〕。內(nèi)鏡操作中，乙酸、美藍等染色技術(shù)及電子分光放大內(nèi)鏡等已被廣泛應用，從而對疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷及提高活檢準確率起到了積極作用。目前國內(nèi)外對單純乙酸染色用于GIM內(nèi)鏡下診斷及病檢的研究較少，乙酸溶液噴灑可于黏膜表面出現(xiàn)一過性發(fā)白現(xiàn)象，稱為白化效應，而這種變化是可逆性的，在其作用消除后3～8 min即可恢復，對患者無傷害性，安全度高。目前認為該白化效應的原理是乙酸噴灑后上皮細胞蛋白出現(xiàn)可逆的三維結(jié)構(gòu)變化，突出黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)，亦可使小凹形態(tài)清楚顯示，可觀察到清晰的腺管形態(tài)；同時，乙酸可破壞胃黏膜表面黏液層中糖蛋白的二硫鍵，使黏液易被洗去，胃鏡視野更加清晰〔9〕。美藍則是一種不被正常胃黏膜吸收的染料，但可被腸化生的上皮細胞吸收，也可彌散進入癌細胞內(nèi)。內(nèi)鏡下均勻噴灑美藍溶液對病灶進行染色，經(jīng)生理鹽水沖洗后，可見腸上皮化生區(qū)域著色呈非均質(zhì)淡藍色，與正常黏膜界限明顯，細胞分化程度越低，美藍染料吸收率越高，染色越深，惡性腫瘤組織往往呈深藍色或黑色〔10〕。FICE技術(shù)作為電子分光內(nèi)鏡的代表之一，是通過電子分光技術(shù)從白光顯像光譜中抽取出相應信息后進行圖像的再合成、重建得到FICE圖像〔11〕，從而有利于觀察黏膜表面的細微結(jié)構(gòu)〔12〕；乙酸溶液噴灑染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查技術(shù)國外稱為增強放大內(nèi)鏡(EME)〔13〕，能更細致觀察胃黏膜病變處腺管開口、微血管形態(tài)等變化，有利于定向活檢。放大胃鏡下胃黏膜腺管開口類型國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一標準，我科沿用國內(nèi)袁海鋒等〔14〕分型標準分為A型(圓點狀)、B型(線狀)、C型(稀疏而粗大的線狀)、D型(斑塊狀)、E型(絨毛狀)和F型(不規(guī)則型)；而FICE放大內(nèi)鏡下，胃黏膜腸上皮化生主要表現(xiàn)為D、E型〔15〕。

本研究結(jié)果提示，美藍染色技術(shù)的應用有利于內(nèi)鏡下對GIM的觀察。美藍染色內(nèi)鏡和FICE放大內(nèi)鏡+乙酸染色在診斷GIM方面均有較好的臨床應用價值，但FICE放大內(nèi)鏡+乙酸染色可顯著降低漏診率及誤診率、提高定向活檢準確率，與病理診斷的一致性更好。

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〔2016-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

惠州市科技計劃項目(No.2014Y154)

文 峰(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡研究。

陳 蘭(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡、胃腸動力研究。

R442.9

A

1005-9202(2017)13-3272-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.069

1 解放軍第161中心醫(yī)院消化內(nèi)科

2 惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科