程 琛 常 江 張 野

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯在老年宮頸癌根治性手術中的應用

程 琛 常 江 張 野

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

目的 探討超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯與復合氣管內插管全身麻醉(全麻)在老年宮頸癌根治術中的應用效果。方法 老年宮頸癌患者62例隨機分為試驗組和對照組，試驗組給予全麻復合超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯，對照組給予單純氣管內插管全麻，對比兩組麻醉效果及麻醉相關不良反應發(fā)生率。結果 試驗組手術時間、清醒時間、丙泊酚及舒芬太尼總用量均顯著少于對照組(P<0.05)。試驗組術后視覺模擬評分(VAS)、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應用時間均顯著低于對照組(P<0.05)。試驗組圍術期的麻醉相關不良反應發(fā)生率顯著少于對照組(P<0.05)。結論 超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯可顯著提高宮頸癌根治術圍術期及術后的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應發(fā)生。

超聲引導；髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯；宮頸癌根治術

宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。我國普遍采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)2009第1版對不同臨床期別的宮頸癌的具體治療方法作詳細的規(guī)定,對于ⅠA、ⅠB、ⅡA期的患者首先選擇以根治性子宮切除術為基礎的手術方式，可最大限度地提高臨床腫瘤治療效果和遠期生存率〔1〕。圍術期的麻醉方式對提高手術成功率至關重要，較常用的方式有氣管內插管全身麻醉(全麻)、硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉等。超聲引導下的髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯是近年來臨床應用較為廣泛的神經(jīng)阻滯方式，其特點是外周神經(jīng)組織對機體影響小、阻滯范圍較明確、可有效保證內環(huán)境的穩(wěn)定，適宜兒童、老年及重癥患者〔2〕。在以往的臨床實踐中，麻醉師行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯主要根據(jù)個人經(jīng)驗，效果不甚滿意。本研究探討超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯與全麻在老年宮頸癌根治術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2014年6～12月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院老年宮頸癌患者62例，均經(jīng)病理確診，其中ⅠA期23例，ⅠB期27例，ⅡA期12例，均具備宮頸癌根治術的手術指征。排除既往行手術治療宮頸癌、合并其他臟器腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、凝血異常、預計生存期不足1年及拒絕該研究患者等。根據(jù)隨機數(shù)字法隨機分為試驗組和對照組。試驗組35例，年齡61～79歲，平均(68.6±4.3)歲，體重40～71 kg，平均(52.6±3.1)kg；其中ⅠA期12例，ⅠB期15例，ⅡA期8例。對照組27例，年齡62～82歲，平均(69.4±4.5)歲，體重41～76 kg，平均(53.1±5.1)kg；其中ⅠA期11例，ⅠB期12例，ⅡA期4例。兩組基本資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 試驗方法 兩組麻醉前均禁食、禁飲8 h，入手術室后常規(guī)監(jiān)護，對照組進行氣管內插管全麻，麻醉誘導開始時給予舒芬太尼3 μg/kg靜脈注射，術中維持麻醉選擇丙泊酚+舒芬太尼(持續(xù)微量泵泵入)。試驗組靜脈開放后給予舒芬太尼靜脈注射，全麻誘導插管后給予超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，采用彩色多普勒超聲診斷儀，頻率控制在5～10 MHz，將覆蓋有無菌膜的超聲套頭靠近患者髂前上棘，探頭的一端指向臍部。在超聲引導下可見3層回聲的腹肌組織，依次為腹橫肌、腹內斜肌及腹外斜肌腱。在患者腹內斜肌及腹橫肌之間可見橢圓形組織，顯示有高回聲包繞外部，該結構為髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。沿著探頭方將利用22 G穿刺針平行進針，將針尖進入腹橫肌間及腹內斜肌間隙時，注入0.2 ml/kg濃度為0.75%的羅哌卡因，在髂部神經(jīng)被麻醉藥物包繞即可。術中根據(jù)患者的反應調整丙泊酚及舒芬太尼靜脈微泵速度〔3〕。

1.3 觀察指標 對比分析兩組的手術時間、清醒時間、丙泊酚及舒芬太尼的總用量，術后視覺模擬評分(VAS)，術后給予自控泵(舒芬太尼150 μg+格拉司瓊2 mg)持續(xù)鎮(zhèn)痛，比較按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應用時間的差異性。對比兩組圍術期麻醉相關不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、清醒時間、丙泊酚及舒芬太尼總用量比較 試驗組手術時間、清醒時間、丙泊酚及舒芬太尼總用量均顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、清醒時間、丙泊酚及舒芬太尼總用量的比較±s)

2.2 兩組術后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應用時間比較 試驗組術后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應用時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組圍術期麻醉相關不良反應發(fā)生率的比較 試驗組圍術期麻醉相關不良反應發(fā)生率顯著少于對照組(χ2=4.904,P<0.001)。見表3。

表2 兩組術后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應用時間比較±s)

表3 兩組圍術期麻醉相關不良反應發(fā)生率比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.001

3 討 論

超聲引導下的髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯最大的優(yōu)勢在于可對麻醉目標區(qū)域的解剖結構進行實時顯示。在超聲引導下，麻醉時可對外周神經(jīng)及周圍組織進行直接觀察，并給予外周神經(jīng)阻滯，可對麻醉藥物的擴散情況進行觀察，極大程度提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率〔4〕。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床對惡性腫瘤均采取綜合治療的方式，對具備手術指征的患者給予腫瘤根治術，可在極大程度上控制腫瘤病情，提高患者的生活質量。腫瘤患者身體較虛弱，代償功能下降，麻醉風險較高，如何采取合理的麻醉方式，降低腫瘤患者的麻醉風險是臨床麻醉師關注的重點和難點〔5〕。

在傳統(tǒng)觀念中，宮頸癌患者在手術中常伴有焦慮、恐懼的心理，依從性較差，因此，術中麻醉的基本原則為止痛+睡眠，通常是采用全麻。大量臨床實踐證實，全麻使用的麻醉藥劑量較大，不良反應也隨之增加，術后患者清醒緩慢，增加了患者圍術期風險〔6，7〕。外周神經(jīng)阻滯操作簡便、安全有效，對患者循環(huán)及呼吸影響較小〔8，9〕。髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯從患者神經(jīng)系統(tǒng)腰1及胸12神經(jīng)出發(fā)，走行表淺，對其阻滯及定位比較容易。超聲對機體的血管及神經(jīng)走行進行直視，可對進針穿刺方向進行準確定位，極大程度避免了穿刺麻醉對重要臟器及神經(jīng)阻滯的損傷。另外，超聲引導下將局部麻醉(局麻)藥物從神經(jīng)周圍直接注入，大大縮短了局麻藥物的起效時間〔10〕。

綜上，超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯可有效縮短宮頸癌患者蘇醒時間，極大減少麻醉藥物的使用劑量，降低不良反應發(fā)生率，提供了較好的術后鎮(zhèn)痛，安全性較高。

1 南 洋,周 俊,馬 千,等.超聲引導下髂骨股溝及髂腹下神經(jīng)阻滯在小兒中的應用〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2012;92(13):873-7.

2 李旭洋.超聲引導下神經(jīng)阻滯復合全麻在肩關節(jié)鏡手術中的應用〔D〕.長春：吉林大學，2014.

3 張 萱.超聲技術在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的應用〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2014;20(3):338-40.

4 Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concepts and future trends in ultrasound-guided regional anesthesia〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2010;23(5)：632-6.

5 Gelfand HJ,Ouanes JP,Lesley MR，etal.Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia:a meta-analysis〔J〕.J Clin Anesth,2011;23(2):90-6.

6 Bowens C Jr，Gupta RK，O′Byrne WT，etal.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurosti mulation for infraclavicular brachial plexus block〔J〕.Anesth Analg，2010;110(5)：1480-5.

7 Perlas A,Lobo G,Lo N,etal.Ultrasound-guided supraclavicular block:outcome of 510 consecutive cases〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2009;34(2)：171-6.

8 Davis JJ,Swenson JD,Greis PE,etal.Interscalene block for postoperative analgesia using only ultrasound guidance:the outcome in 200 patients〔J〕.J Clin Anesth，2009;21(4)：272-7.

9 Liu SS，YaDeau JT，Shaw PM，etal.Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supra clavicular nerve blocks〔J〕.Anaesthesia，2011;66(3)：168-74.

10 單海華，朱常花，謝 紅，等.超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2012;28(8)：739-41.

〔2016-03-12修回〕

(編輯 王一涵)

更正：《中國老年學雜志》第37卷第1期第77頁《綜合干預對社區(qū)老年糖尿病患者用藥記憶障礙改善的影響》一文，因作者遺漏，補充內容如下：通訊作者：姚永芳(1974-)，女，主管護師，碩士，主要從事重癥監(jiān)護護理研究。

張 野(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事麻醉學研究。

程 琛(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學研究。

R614.3+1

A

1005-9202(2017)13-3255-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.060