程 琛 常 江 張 野

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯在老年宮頸癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用

程 琛 常 江 張 野

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

目的 探討超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯與復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉(全麻)在老年宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 老年宮頸癌患者62例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯，對(duì)照組給予單純氣管內(nèi)插管全麻，對(duì)比兩組麻醉效果及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚及舒芬太尼總用量均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應(yīng)用時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組圍術(shù)期的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯可顯著提高宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

超聲引導(dǎo)；髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯；宮頸癌根治術(shù)

宮頸癌又稱(chēng)宮頸浸潤(rùn)癌，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。我國(guó)普遍采用美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2009第1版對(duì)不同臨床期別的宮頸癌的具體治療方法作詳細(xì)的規(guī)定,對(duì)于ⅠA、ⅠB、ⅡA期的患者首先選擇以根治性子宮切除術(shù)為基礎(chǔ)的手術(shù)方式，可最大限度地提高臨床腫瘤治療效果和遠(yuǎn)期生存率〔1〕。圍術(shù)期的麻醉方式對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要，較常用的方式有氣管內(nèi)插管全身麻醉(全麻)、硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉等。超聲引導(dǎo)下的髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的神經(jīng)阻滯方式，其特點(diǎn)是外周神經(jīng)組織對(duì)機(jī)體影響小、阻滯范圍較明確、可有效保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，適宜兒童、老年及重癥患者〔2〕。在以往的臨床實(shí)踐中，麻醉師行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯主要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，效果不甚滿意。本研究探討超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯與全麻在老年宮頸癌根治術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2014年6～12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年宮頸癌患者62例，均經(jīng)病理確診，其中ⅠA期23例，ⅠB期27例，ⅡA期12例，均具備宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)指征。排除既往行手術(shù)治療宮頸癌、合并其他臟器腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血異常、預(yù)計(jì)生存期不足1年及拒絕該研究患者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組35例，年齡61～79歲，平均(68.6±4.3)歲，體重40～71 kg，平均(52.6±3.1)kg；其中ⅠA期12例，ⅠB期15例，ⅡA期8例。對(duì)照組27例，年齡62～82歲，平均(69.4±4.5)歲，體重41～76 kg，平均(53.1±5.1)kg；其中ⅠA期11例，ⅠB期12例，ⅡA期4例。兩組基本資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 試驗(yàn)方法 兩組麻醉前均禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，對(duì)照組進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻，麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給予舒芬太尼3 μg/kg靜脈注射，術(shù)中維持麻醉選擇丙泊酚+舒芬太尼(持續(xù)微量泵泵入)。試驗(yàn)組靜脈開(kāi)放后給予舒芬太尼靜脈注射，全麻誘導(dǎo)插管后給予超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，采用彩色多普勒超聲診斷儀，頻率控制在5～10 MHz，將覆蓋有無(wú)菌膜的超聲套頭靠近患者髂前上棘，探頭的一端指向臍部。在超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)3層回聲的腹肌組織，依次為腹橫肌、腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌腱。在患者腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間可見(jiàn)橢圓形組織，顯示有高回聲包繞外部，該結(jié)構(gòu)為髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。沿著探頭方將利用22 G穿刺針平行進(jìn)針，將針尖進(jìn)入腹橫肌間及腹內(nèi)斜肌間隙時(shí)，注入0.2 ml/kg濃度為0.75%的羅哌卡因，在髂部神經(jīng)被麻醉藥物包繞即可。術(shù)中根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整丙泊酚及舒芬太尼靜脈微泵速度〔3〕。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚及舒芬太尼的總用量，術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后給予自控泵(舒芬太尼150 μg+格拉司瓊2 mg)持續(xù)鎮(zhèn)痛，比較按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應(yīng)用時(shí)間的差異性。對(duì)比兩組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚及舒芬太尼總用量比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚及舒芬太尼總用量均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚及舒芬太尼總用量的比較±s)

2.2 兩組術(shù)后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應(yīng)用時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應(yīng)用時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 試驗(yàn)組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著少于對(duì)照組(χ2=4.904,P<0.001)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后VAS、按壓自控泵次數(shù)及自控泵持續(xù)應(yīng)用時(shí)間比較±s)

表3 兩組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.001

3 討 論

超聲引導(dǎo)下的髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯最大的優(yōu)勢(shì)在于可對(duì)麻醉目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)顯示。在超聲引導(dǎo)下，麻醉時(shí)可對(duì)外周神經(jīng)及周?chē)M織進(jìn)行直接觀察，并給予外周神經(jīng)阻滯，可對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，極大程度提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率〔4〕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對(duì)惡性腫瘤均采取綜合治療的方式，對(duì)具備手術(shù)指征的患者給予腫瘤根治術(shù)，可在極大程度上控制腫瘤病情，提高患者的生活質(zhì)量。腫瘤患者身體較虛弱，代償功能下降，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，如何采取合理的麻醉方式，降低腫瘤患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)是臨床麻醉師關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)〔5〕。

在傳統(tǒng)觀念中，宮頸癌患者在手術(shù)中常伴有焦慮、恐懼的心理，依從性較差，因此，術(shù)中麻醉的基本原則為止痛+睡眠，通常是采用全麻。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，全麻使用的麻醉藥劑量較大，不良反應(yīng)也隨之增加，術(shù)后患者清醒緩慢，增加了患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)〔6，7〕。外周神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便、安全有效，對(duì)患者循環(huán)及呼吸影響較小〔8，9〕。髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯從患者神經(jīng)系統(tǒng)腰1及胸12神經(jīng)出發(fā)，走行表淺，對(duì)其阻滯及定位比較容易。超聲對(duì)機(jī)體的血管及神經(jīng)走行進(jìn)行直視，可對(duì)進(jìn)針穿刺方向進(jìn)行準(zhǔn)確定位，極大程度避免了穿刺麻醉對(duì)重要臟器及神經(jīng)阻滯的損傷。另外，超聲引導(dǎo)下將局部麻醉(局麻)藥物從神經(jīng)周?chē)苯幼⑷?，大大縮短了局麻藥物的起效時(shí)間〔10〕。

綜上，超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯可有效縮短宮頸癌患者蘇醒時(shí)間，極大減少麻醉藥物的使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提供了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全性較高。

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〔2016-03-12修回〕

(編輯 王一涵)

更正：《中國(guó)老年學(xué)雜志》第37卷第1期第77頁(yè)《綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者用藥記憶障礙改善的影響》一文，因作者遺漏，補(bǔ)充內(nèi)容如下：通訊作者：姚永芳(1974-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理研究。

張 野(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

程 琛(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

R614.3+1

A

1005-9202(2017)13-3255-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.060