張 萌 陳興強 陳 潔 韋明輝

(三亞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 三亞 572000)

中老年維持性血液透析患者透析前血清鈉水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系

張 萌 陳興強 陳 潔 韋明輝

(三亞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 三亞 572000)

目的 探討中老年維持性血液透析(MHD)患者透析前血清鈉(Na)水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。方法 接受MHD治療的終末期腎病患者177例。將患者最近3個月內(nèi)透析前的血清Na水平進行統(tǒng)計，按照統(tǒng)計數(shù)據(jù)的中位數(shù)實施分組，<135 mmol/L 75例為觀察組，≥135 mmol/L 102例為對照組。對比兩組的臨床資料，人體學(xué)指標(biāo)、改良的主觀綜合營養(yǎng)評估評分(MQSGA)以及血清生化指標(biāo)，并分析各指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果 觀察組年齡、女性占比以及透析間期的體重增長值(IDWG)明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組上臂肌圍(MAMC)及握力(HGS)水平明顯低于對照組，但MQSGA明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組血清白蛋白(ALB)水平明顯低于對照組(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示透析前的血清Na水平與MQSGA呈負相關(guān)(r=-0.612，P=0.003)。ALB水平與MQSGA也呈負相關(guān)(r=-0.758，P=0.000)。結(jié)論 中老年MHD患者的透析前血清Na水平與營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，臨床可檢測患者血清Na水平以評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，用于指導(dǎo)臨床治療。

維持性血液透析；血清鈉；營養(yǎng)狀態(tài)

維持性血液透析(MHD)是治療腎衰竭的一類常用方法，其對患者的生活質(zhì)量具有較好的改善作用。近年來接受MHD治療的患者越來越多〔1〕。然而，有相關(guān)報道指出〔2〕，經(jīng)過MHD治療的患者通常還會存在一定程度的營養(yǎng)不良癥狀。據(jù)統(tǒng)計〔3〕，大約有33%的MHD患者存在輕度或中度營養(yǎng)不良，而約有7%的患者存在重度的營養(yǎng)不良，同時可伴隨機體內(nèi)鈉(Na)水平的異常。由于Na水平可影響到蛋白質(zhì)與酶的有關(guān)三維構(gòu)象，對于神經(jīng)沖動的傳輸及肌肉興奮以及平衡細胞內(nèi)外的跨膜壓上具有十分重要的作用。本文擬分析中老年MHD患者在透析前血清Na水平與其營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年8月在三亞市人民醫(yī)院接受MHD治療的終末期腎病患者177例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受規(guī)律性的MHD治療，時間均>3個月，且3次/w，4 h/次；(2)年齡>40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)最近3個月內(nèi)有輸血或出血者；(2)有腎性貧血之外的血液系統(tǒng)類疾病；(3)存在腫瘤或嚴重的心、肝、肺功能障礙者；(4)肺結(jié)核等其他慢性感染或消耗性的疾病。其中男108例，女69例；年齡42～86〔平均(64.67±3.29)〕歲。將患者最近3個月內(nèi)透析前的血清Na水平進行統(tǒng)計，按照統(tǒng)計數(shù)據(jù)的中位數(shù)實施分組，<135 mmol/L 75例觀察組，≥135 mmol/L 102例為對照組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組患者性別和年齡以及糖尿病史和干體重，統(tǒng)計3次透析間期的體重增長值(IDWG)，并計算平均值及IDWG在干體重中的平均百分數(shù)占比(IDWG%)。記錄并對比兩組3次透析前后的收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)，并計算平均值。對比兩組改良的主觀綜合營養(yǎng)評估評分(MQSGA)〔4〕，主要包括：(1)體質(zhì)量改變；(2)飲食改變；(3)胃腸道的癥狀；(4)生理功能的改變；(5)并發(fā)癥；(6)皮下脂肪；(7)肌肉消耗等。對以上指標(biāo)進行統(tǒng)計，每項指標(biāo)1～5分，滿分35分，分值越高表明營養(yǎng)不良的狀況越嚴重。檢測兩組的人體學(xué)指標(biāo)，主要包含：(1)利用皮褶測量儀檢測肱三頭肌的皮褶厚度(TSF)；(2)利用軟尺檢測上臂圍(MAC)；(3)利用測力計檢測握力(HGS)，以上指標(biāo)都測量3次后取其平均值；(4)上臂肌圍(MAMC)，MAMC=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。透析前抽取患者晨間的空腹靜脈血約6 ml，3 000 r/min離心15 min后分離血清，利用日立7600型全自動生化分析儀及貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀分別檢測兩組C反應(yīng)蛋白(CRP)和生化參數(shù)，相關(guān)試劑盒均購于深圳晶美生物工程有限公司，嚴格遵照說明書進行操作。生化參數(shù)包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、(TF)、血紅蛋白(HB)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及血清鉀離子(K+)、Na及鈣離子(Ca2+)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組年齡、女性占比及IDWG明顯高于對照組(P<0.05)。兩組糖尿病、干體重、透析前后SBP及DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組人體學(xué)指標(biāo)及MQSGA比較 觀察組MAMC及HGS水平明顯低于對照組，但MQSGA評分明顯高于對照組(均P<0.05)。兩組TSF、MAC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組血清生化指標(biāo)比較 觀察組血清ALB水平明顯低于對照組(P<0.05)。兩組血清CRP、PALB、TF、HB、TC、TG、K+及Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 各指標(biāo)相關(guān)性分析 透析前的血清Na水平與MQSGA呈負相關(guān)(r=-0.612，P=0.003)。血清ALB水平與MQSGA也呈負相關(guān)(r=-0.758，P=0.000)。

表1 兩組臨床資料比較±s)

表2 兩組人體學(xué)指標(biāo)及MQSGA比較

表3 兩組血生化指標(biāo)的對比±s)

3 討 論

MHD療法在臨床上比較常見，尤其多見于中老年患者中，利用MHD治療的主要目的是替代腎衰竭患者腎臟喪失的功能，可幫助清除機體內(nèi)的代謝廢物，并調(diào)節(jié)相應(yīng)的水和電解質(zhì)平衡，可達到較好的透析作用〔5〕。近年來研究報道〔6〕，部分通過MHD治療的患者往往容易發(fā)生低鈉血癥和營養(yǎng)不良的狀態(tài)，而此種營養(yǎng)不良甚至在一定程度上影響患者的死亡率。本研究結(jié)果符合Poulikakos 等〔7〕的報道，提示Na水平較低的患者年齡較大，女性比例較高，且IDWG%也較高，原因可能與此類患者相對而言更易出現(xiàn)Na代謝異常等因素有關(guān)。同時，本研究結(jié)果符合Roy等〔8〕的報道，提示Na水平較低的患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)狀況較差的情況。分析原因可能與血透患者機體的微炎癥及下丘腦的調(diào)節(jié)作用機制等因素有關(guān)。炎癥已被越來越多的研究結(jié)果證實是低Na血癥以及蛋白質(zhì)能量異常消耗的一種共同性發(fā)病機制。機體處于微炎癥狀態(tài)下可由下丘腦產(chǎn)生炎癥調(diào)節(jié)信號，進而對慢性疾病者機體內(nèi)的能量消耗進行異常調(diào)節(jié)，從而引起營養(yǎng)不良，且炎癥時也更易出現(xiàn)低鈉血癥。同時，血透患者機體內(nèi)的Na平衡還可能是通過飲水量來決定，部分炎癥因子可激活患者的特異性下丘腦受體，使之產(chǎn)生渴覺，從而導(dǎo)致血鈉偏低。本文根據(jù)Pearson相關(guān)性分析法調(diào)節(jié)患者的年齡和性別，以及糖尿病的影響后發(fā)現(xiàn)，透析前的血清Na水平與MQSGA評分呈負相關(guān)，ALB水平與MQSGA評分也呈負相關(guān)，符合相關(guān)的報道〔9〕。事實上，臨床常見的透析間期的體重增大并非簡單現(xiàn)象，其主要含有兩種情況，即較為消瘦的患者存在低鈉血癥，而營養(yǎng)狀態(tài)較好者又有高鹽飲食的現(xiàn)象，這也解釋了在透析間期發(fā)生體重增加的患者與其營養(yǎng)不良之間的外在聯(lián)系。因此，臨床上可通過監(jiān)測透析前的血清Na水平以區(qū)分不同類型營養(yǎng)狀態(tài)的患者，進而給予針對性的飲食指導(dǎo)，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于獲得更加積極的預(yù)后〔10〕。

1 施凌云，何華平，倪 松，等.維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016；16(6)：1135-8.

2 黃東霞.護理干預(yù)在維持性血液透析中的應(yīng)用〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014；35(3)：95-7.

3 Vanitha RN，Kavimani S，Soundararajan P，etal.Ghrelin and its association with nutritional and inflammatory status of patients on maintenance hemodialysis in a south indian tertiary care hospital〔J〕.Ann Med Health Sci Res，2016；6(3)：146-55.

4 陳萬欣，張志民，萬凌云，等.老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估方法的比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(20)：3921-3.

5 Koefoed M，Kromann CB，Hvidtfeldt D，etal.Historical study(1986-2014)：improvements in nutritional status of dialysis patients〔J〕.J Ren Nutr，2016；26(5)：320-4.

6 王艷輝，王建爽.高通量聚砜膜血液透析對維持性血液透析患者炎性介質(zhì)及營養(yǎng)狀況的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)裝備，2016；13(2)：80-2，83.

7 Poulikakos D，Marks V，Lelos N，etal.Low serum sodium is associated with protein energy wasting and increased interdialytic weight gain in haemodialysis patients〔J〕.Clin Kidney J，2014；7(2)：156-60.

8 Roy LG，Shetty MS，Urooj A，etal.Effect of nutritional intervention on malnutrition indicators in patients on haemodialysis〔J〕.J Ren Care，2013；39(1)：39-46.

9 Mc Causland FR，Waikar SS，Brunelli SM，etal.Increased dietary sodium is independently associated with greater mortality among prevalent hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int，2012；82(2)：204-11.

10 Cunningham SE，Verkaik D，Gross G，etal.Comparison of nutrition profile and diet record between veteran and nonveteran end-stage renal disease patients receiving hemodialysis in veterans affairs and community clinics in metropolitan south-central texas〔J〕.Nutr Clin Pract，2015；30(5)：698-708.

〔2017-03-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

張 萌(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事血液凈化技術(shù)研究。

R459.4

A

1005-9202(2017)13-3314-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.089