張 萌 陳興強 陳 潔 韋明輝

(三亞市人民醫(yī)院腎內科，海南 三亞 572000)

中老年維持性血液透析患者透析前血清鈉水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關系

張 萌 陳興強 陳 潔 韋明輝

(三亞市人民醫(yī)院腎內科，海南 三亞 572000)

目的 探討中老年維持性血液透析(MHD)患者透析前血清鈉(Na)水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關系。方法 接受MHD治療的終末期腎病患者177例。將患者最近3個月內透析前的血清Na水平進行統(tǒng)計，按照統(tǒng)計數(shù)據(jù)的中位數(shù)實施分組，<135 mmol/L 75例為觀察組，≥135 mmol/L 102例為對照組。對比兩組的臨床資料，人體學指標、改良的主觀綜合營養(yǎng)評估評分(MQSGA)以及血清生化指標，并分析各指標間的相關性。結果 觀察組年齡、女性占比以及透析間期的體重增長值(IDWG)明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組上臂肌圍(MAMC)及握力(HGS)水平明顯低于對照組，但MQSGA明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組血清白蛋白(ALB)水平明顯低于對照組(P<0.05)。Pearson相關性分析顯示透析前的血清Na水平與MQSGA呈負相關(r=-0.612，P=0.003)。ALB水平與MQSGA也呈負相關(r=-0.758，P=0.000)。結論 中老年MHD患者的透析前血清Na水平與營養(yǎng)狀態(tài)密切相關，臨床可檢測患者血清Na水平以評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，用于指導臨床治療。

維持性血液透析；血清鈉；營養(yǎng)狀態(tài)

維持性血液透析(MHD)是治療腎衰竭的一類常用方法，其對患者的生活質量具有較好的改善作用。近年來接受MHD治療的患者越來越多〔1〕。然而，有相關報道指出〔2〕，經過MHD治療的患者通常還會存在一定程度的營養(yǎng)不良癥狀。據(jù)統(tǒng)計〔3〕，大約有33%的MHD患者存在輕度或中度營養(yǎng)不良，而約有7%的患者存在重度的營養(yǎng)不良，同時可伴隨機體內鈉(Na)水平的異常。由于Na水平可影響到蛋白質與酶的有關三維構象，對于神經沖動的傳輸及肌肉興奮以及平衡細胞內外的跨膜壓上具有十分重要的作用。本文擬分析中老年MHD患者在透析前血清Na水平與其營養(yǎng)狀態(tài)的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年8月在三亞市人民醫(yī)院接受MHD治療的終末期腎病患者177例。入選標準：(1)接受規(guī)律性的MHD治療，時間均>3個月，且3次/w，4 h/次；(2)年齡>40歲。排除標準：(1)最近3個月內有輸血或出血者；(2)有腎性貧血之外的血液系統(tǒng)類疾?。?3)存在腫瘤或嚴重的心、肝、肺功能障礙者；(4)肺結核等其他慢性感染或消耗性的疾病。其中男108例，女69例；年齡42～86〔平均(64.67±3.29)〕歲。將患者最近3個月內透析前的血清Na水平進行統(tǒng)計，按照統(tǒng)計數(shù)據(jù)的中位數(shù)實施分組，<135 mmol/L 75例觀察組，≥135 mmol/L 102例為對照組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組患者性別和年齡以及糖尿病史和干體重，統(tǒng)計3次透析間期的體重增長值(IDWG)，并計算平均值及IDWG在干體重中的平均百分數(shù)占比(IDWG%)。記錄并對比兩組3次透析前后的收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)，并計算平均值。對比兩組改良的主觀綜合營養(yǎng)評估評分(MQSGA)〔4〕，主要包括：(1)體質量改變；(2)飲食改變；(3)胃腸道的癥狀；(4)生理功能的改變；(5)并發(fā)癥；(6)皮下脂肪；(7)肌肉消耗等。對以上指標進行統(tǒng)計，每項指標1～5分，滿分35分，分值越高表明營養(yǎng)不良的狀況越嚴重。檢測兩組的人體學指標，主要包含：(1)利用皮褶測量儀檢測肱三頭肌的皮褶厚度(TSF)；(2)利用軟尺檢測上臂圍(MAC)；(3)利用測力計檢測握力(HGS)，以上指標都測量3次后取其平均值；(4)上臂肌圍(MAMC)，MAMC=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。透析前抽取患者晨間的空腹靜脈血約6 ml，3 000 r/min離心15 min后分離血清，利用日立7600型全自動生化分析儀及貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀分別檢測兩組C反應蛋白(CRP)和生化參數(shù)，相關試劑盒均購于深圳晶美生物工程有限公司，嚴格遵照說明書進行操作。生化參數(shù)包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、(TF)、血紅蛋白(HB)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及血清鉀離子(K+)、Na及鈣離子(Ca2+)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組年齡、女性占比及IDWG明顯高于對照組(P<0.05)。兩組糖尿病、干體重、透析前后SBP及DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組人體學指標及MQSGA比較 觀察組MAMC及HGS水平明顯低于對照組，但MQSGA評分明顯高于對照組(均P<0.05)。兩組TSF、MAC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組血清生化指標比較 觀察組血清ALB水平明顯低于對照組(P<0.05)。兩組血清CRP、PALB、TF、HB、TC、TG、K+及Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 各指標相關性分析 透析前的血清Na水平與MQSGA呈負相關(r=-0.612，P=0.003)。血清ALB水平與MQSGA也呈負相關(r=-0.758，P=0.000)。

表1 兩組臨床資料比較±s)

表2 兩組人體學指標及MQSGA比較

表3 兩組血生化指標的對比±s)

3 討 論

MHD療法在臨床上比較常見，尤其多見于中老年患者中，利用MHD治療的主要目的是替代腎衰竭患者腎臟喪失的功能，可幫助清除機體內的代謝廢物，并調節(jié)相應的水和電解質平衡，可達到較好的透析作用〔5〕。近年來研究報道〔6〕，部分通過MHD治療的患者往往容易發(fā)生低鈉血癥和營養(yǎng)不良的狀態(tài)，而此種營養(yǎng)不良甚至在一定程度上影響患者的死亡率。本研究結果符合Poulikakos 等〔7〕的報道，提示Na水平較低的患者年齡較大，女性比例較高，且IDWG%也較高，原因可能與此類患者相對而言更易出現(xiàn)Na代謝異常等因素有關。同時，本研究結果符合Roy等〔8〕的報道，提示Na水平較低的患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)狀況較差的情況。分析原因可能與血透患者機體的微炎癥及下丘腦的調節(jié)作用機制等因素有關。炎癥已被越來越多的研究結果證實是低Na血癥以及蛋白質能量異常消耗的一種共同性發(fā)病機制。機體處于微炎癥狀態(tài)下可由下丘腦產生炎癥調節(jié)信號，進而對慢性疾病者機體內的能量消耗進行異常調節(jié)，從而引起營養(yǎng)不良，且炎癥時也更易出現(xiàn)低鈉血癥。同時，血透患者機體內的Na平衡還可能是通過飲水量來決定，部分炎癥因子可激活患者的特異性下丘腦受體，使之產生渴覺，從而導致血鈉偏低。本文根據(jù)Pearson相關性分析法調節(jié)患者的年齡和性別，以及糖尿病的影響后發(fā)現(xiàn)，透析前的血清Na水平與MQSGA評分呈負相關，ALB水平與MQSGA評分也呈負相關，符合相關的報道〔9〕。事實上，臨床常見的透析間期的體重增大并非簡單現(xiàn)象，其主要含有兩種情況，即較為消瘦的患者存在低鈉血癥，而營養(yǎng)狀態(tài)較好者又有高鹽飲食的現(xiàn)象，這也解釋了在透析間期發(fā)生體重增加的患者與其營養(yǎng)不良之間的外在聯(lián)系。因此，臨床上可通過監(jiān)測透析前的血清Na水平以區(qū)分不同類型營養(yǎng)狀態(tài)的患者，進而給予針對性的飲食指導，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于獲得更加積極的預后〔10〕。

1 施凌云，何華平，倪 松，等.維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016；16(6)：1135-8.

2 黃東霞.護理干預在維持性血液透析中的應用〔J〕.遼寧醫(yī)學院學報，2014；35(3)：95-7.

3 Vanitha RN，Kavimani S，Soundararajan P，etal.Ghrelin and its association with nutritional and inflammatory status of patients on maintenance hemodialysis in a south indian tertiary care hospital〔J〕.Ann Med Health Sci Res，2016；6(3)：146-55.

4 陳萬欣，張志民，萬凌云，等.老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估方法的比較〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(20)：3921-3.

5 Koefoed M，Kromann CB，Hvidtfeldt D，etal.Historical study(1986-2014)：improvements in nutritional status of dialysis patients〔J〕.J Ren Nutr，2016；26(5)：320-4.

6 王艷輝，王建爽.高通量聚砜膜血液透析對維持性血液透析患者炎性介質及營養(yǎng)狀況的影響〔J〕.中國醫(yī)學裝備，2016；13(2)：80-2，83.

7 Poulikakos D，Marks V，Lelos N，etal.Low serum sodium is associated with protein energy wasting and increased interdialytic weight gain in haemodialysis patients〔J〕.Clin Kidney J，2014；7(2)：156-60.

8 Roy LG，Shetty MS，Urooj A，etal.Effect of nutritional intervention on malnutrition indicators in patients on haemodialysis〔J〕.J Ren Care，2013；39(1)：39-46.

9 Mc Causland FR，Waikar SS，Brunelli SM，etal.Increased dietary sodium is independently associated with greater mortality among prevalent hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int，2012；82(2)：204-11.

10 Cunningham SE，Verkaik D，Gross G，etal.Comparison of nutrition profile and diet record between veteran and nonveteran end-stage renal disease patients receiving hemodialysis in veterans affairs and community clinics in metropolitan south-central texas〔J〕.Nutr Clin Pract，2015；30(5)：698-708.

〔2017-03-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

張 萌(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事血液凈化技術研究。

R459.4

A

1005-9202(2017)13-3314-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.089