高 丹 白曉瑩 婁 巖 王楊威 崔文鵬 苗里寧 常曉敏

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

老年維持性血液透析患者死亡相關(guān)因素分析

高 丹 白曉瑩 婁 巖 王楊威 崔文鵬 苗里寧 常曉敏

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

目的 探討老年維持性血液透析(MHD)患者死亡的相關(guān)因素。方法 采用回顧性病例對(duì)照法，分析吉林省2012年1月至2016年1月269例 MHD死亡患者一般資料、生化指標(biāo)及透析相關(guān)參數(shù)等，與同期300例MHD生存患者(對(duì)照組)資料相比較。結(jié)果 (1)導(dǎo)致兩組終末期腎臟病(ESRD)病因依次為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、馬兜鈴酸腎病、梗阻性腎病、痛風(fēng)性腎病、腎結(jié)核、其他6例，但MHD死亡組與存活組各項(xiàng)病因無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；(2)MHD患者死亡病因依次為心血管事件、腦意外事件、感染、消化道出血、尿毒性腦病、腫瘤、多臟器衰竭、自殺；(3)一般資料比較：死亡組≥60歲患者多于對(duì)照組，而45～59歲者少于對(duì)照組，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)低于對(duì)照組，透齡低于對(duì)照組(均P<0.05)。(4)生化指標(biāo)及透析充分性比較：死亡組透析前收縮壓(SBP)、透析前舒張壓(DBP)、血磷(P)、鱗磷乘積(Ca×P)均高于對(duì)照組，血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、尿素清除指數(shù)(KT/V)均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 ESRD病因中糖尿病腎病、高血壓腎病比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，而慢性腎小球腎炎比例呈下降趨勢(shì)，MHD患者主要死于心腦血管事件、感染、消化道出血，年齡、血壓、透析時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、低透析充分性等均是威脅MHD患者生命的主要因素。早期充分透析、積極糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)格控制血壓及防治并發(fā)癥可降低血液透析患者的病死率。

維持性血液透析；終末期腎臟病

維持性血液透析(MHD)是一種安全有效的腎臟替代療法，是治療終末期腎臟病(ERSD)主要手段〔1〕。雖然國(guó)內(nèi)MHD技術(shù)已有很大提高，但透析相關(guān)并發(fā)癥，如心腦血管事件、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素仍威脅MHD患者生命〔2〕。為提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量和生存率，本研究擬回顧分析MHD患者死亡資料，總結(jié)MHD患者死亡原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年1月吉林省具有完整資料的MHD死亡患者269例(規(guī)律MHD時(shí)間≥3個(gè)月),男151例，女118例，平均年齡(65.21±12.90)歲，平均透齡(42.63±32.44)個(gè)月。隨機(jī)選取同期MHD生存患者(規(guī)律MHD時(shí)間≥3個(gè)月)300例作為對(duì)照組。男172例，女128例，平均年齡(58.37±16.65)歲，平均透齡(50.09±43.52)個(gè)月。兩組性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 透析方式 德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)和日本尼普洛Surdical55透析機(jī),透析器膜面積1.4～1.8 m2，血流速180～250 ml/min,透析液流速500 ml/min，碳酸氫鹽透析液,透析2～3次/w,4 h/次。

1.3 研究方法 采用回顧性病例對(duì)照法，統(tǒng)計(jì)兩組一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、所患腎臟疾病類型等；生化指標(biāo)及透析相關(guān)參數(shù)，包括透析前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、透齡、血紅蛋白(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)、血膽固醇(Chol)、血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺素(IPTH)、尿素清除指數(shù)(KT/V)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病因構(gòu)成比較及兩組ESRD患者病因分析 死亡組腎臟疾病構(gòu)成包括慢性腎小球腎炎111例(41.26%)、糖尿病腎病82例(30.48%)、高血壓腎病43例(15.99%)、多囊腎15例(5.58%)、狼瘡性腎炎6例(2.23%)、慢性間質(zhì)性腎炎3例(1.12%)、馬兜鈴酸腎病2例(0.74%)、梗阻性腎病2例(0.74%)、痛風(fēng)性腎病2例(0.74%)、腎結(jié)核1例(0.37%)、其他2例(0.74%)。對(duì)照組腎臟疾病構(gòu)成包括慢性腎小球腎炎132例(44.00%)、糖尿病腎病70例(23.33%)、高血壓腎病50例(16.67%)、多囊腎19例(6.33%)、狼瘡性腎炎5例(1.67%)、慢性間質(zhì)性腎炎6例(2.00%)、馬兜鈴酸腎病6例(2.00%)、梗阻性腎病4例(1.33%)，痛風(fēng)性腎病2例(0.67%)、腎結(jié)核2例(0.67%)、其他4例(1.33%)。兩組同類腎臟疾病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 MHD患者死亡原因 269例MHD患者死亡原因主要包括心血管事件121例(44.98%)，腦意外事件56例(20.82%)，感染43例(15.99%)，消化道出血26例(9.67%)，尿毒性腦病10例(3.72%)，腫瘤6例(2.23%)，多臟器衰竭5例(1.87%)，自殺2例(0.74%)。

2.3 兩組一般資料比較 根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織確定的年齡分段：44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60歲以上為老年人。死亡組平均年齡高于對(duì)照組(P=0.000)； 45～59 歲患者少于對(duì)照組(P=0.000)；≥60歲對(duì)照多于對(duì)照組；死亡組糖尿病和高血壓患者均高于對(duì)照組，透齡和BMI值顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組≤44歲病例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.4 兩組生化指標(biāo)及透析充分性比較 死亡組透析前SBP、DBP、P、Ca×P均高于對(duì)照組；死亡組Hb、Alb、KT/V均低于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組Ca、Chol、TG、IPTH水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

3 討 論

ESRD主要是由原發(fā)和繼發(fā)腎臟疾病引起的腎結(jié)構(gòu)廣泛破壞的終末性腎臟疾病。MHD是替代腎臟功能、維持ESRD患者生命的主要方法，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道接受MHD的患者逐年增加，并且呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)〔3〕。

根據(jù)我國(guó)2004年流行病學(xué)研究，導(dǎo)致ESRD病因依次為慢性腎小球腎炎(51.02%)、高血壓腎病(11.59%)、糖尿病腎病(16.19%)等〔4〕。但是本研究中兩組ESRD病因與我國(guó)2004年流行病學(xué)研究相比有所變化，慢性腎小球腎炎仍是主要病因，但糖尿病腎病超過高血壓腎病成為第二大原因，高血壓腎病成為第三大原因。本文研究結(jié)果與我國(guó)2010年流行病學(xué)研究相符，導(dǎo)致ESRD病因依次為腎小球腎炎、糖尿病、高血壓〔5〕，由此可見導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病因糖尿病腎病、高血壓腎病比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，慢性腎小球腎炎比例呈下降趨勢(shì)。

文獻(xiàn)報(bào)道 MHD過程中引起心腦血管疾病致死率為正常人群的10～20倍〔6〕，MHD患者心血管事件發(fā)生與左心室肥厚有關(guān)，左心室肥厚是導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而加重和誘發(fā)心血管并發(fā)癥的原因有高血壓、感染、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等因素〔7〕。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道18.4%的ESRD患者有腦血管意外史，可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21%〔8〕。與正常人群相比，MHD人群的缺血性及出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)均增加4～10倍〔9〕。腦血管意外的發(fā)生是隨后發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔8〕。諸多文獻(xiàn)報(bào)道MHD人群腦意外事件的危險(xiǎn)因素包括Alb水平低、高齡、平均動(dòng)脈壓較高，和糖尿病、體重〔10〕；同時(shí)MHD患者高尿酸和高C反應(yīng)蛋白共同作用可增加腦血管疾病發(fā)生率〔11〕。在MHD過程中除了控制血壓，改善微炎性反應(yīng),還應(yīng)注意患者的飲食習(xí)慣,限制患者的嘌呤飲食及適當(dāng)應(yīng)用降尿酸藥物。

MHD過程中為了避免透析管路凝血，使用肝素或低分子肝素抗凝，但抗凝劑易導(dǎo)致患者凝血功能障礙，增加了心腦血管意外事件及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。MHD患者淋巴細(xì)胞功能低下，中分子毒素積聚，抑制中性粒細(xì)胞吞噬功能，增加各種感染發(fā)生的危險(xiǎn)〔13〕。因此在MHD過程中應(yīng)積極控制血壓、血糖，使用無肝素透析治療等相關(guān)措施,對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素積極干預(yù)，感染早期及時(shí)應(yīng)用抗生素，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。MHD患者由于疾病、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)、社交等多方面因素的影響，抑郁患病率明顯增高〔14〕,因此在透析過程中臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MHD患者的心理疏導(dǎo)，建立家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，給予其足夠的人文關(guān)懷。

MHD 患者由于蛋白-能量攝入不足、尿液丟失蛋白過多(Alb為主)，導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良致機(jī)體防御功能下降，易發(fā)生感染，炎癥加重營(yíng)養(yǎng)不良，Alb水平每增加1 g/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)就下降 33%〔15〕，Alb<3.5 g/dl是死亡相關(guān)因素〔16〕，所以Alb高水平對(duì)預(yù)后起保護(hù)作用〔17〕。隨著疾病的發(fā)展ERSD患者腎臟分泌的EPO不足，導(dǎo)致大多數(shù)MHD患者Hb值低于正常標(biāo)準(zhǔn)，Hb降低易引起心血管事件發(fā)生，可能與因Hb降低導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)〔18〕。MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者生活質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況與MHD患者死亡率呈負(fù)相關(guān)〔19〕,因此在MHD過程中積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要。

高磷血癥廣泛存在于MHD患者中，增加MHD患者冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)〔20〕，Ca×P高于標(biāo)準(zhǔn)值提示Ca、P以骨鹽的形式沉積。骨鹽沉積在血管無疑增加心血管事件發(fā)生率，因此臨床應(yīng)積極控制P和Ca代謝可有效降低MHD死亡率。但是值得注意的是低P膳食過程會(huì)使透析患者處于低蛋白質(zhì)攝入狀態(tài)，易導(dǎo)致蛋白質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)予權(quán)衡和高度重視〔21〕。

臨床常用尿素清除指數(shù)(KT/V)來評(píng)價(jià)透析充分性，根據(jù)NKF-DOQI指南，透析充分性標(biāo)準(zhǔn)是Kt/V≥1.3,而本研究MHD兩組 KT/V平均值均低于標(biāo)準(zhǔn)值，提示部分MHD患者透析充分性不足，且死亡組明顯低于對(duì)照組。有報(bào)道KT/V每增加0.1,病死率相對(duì)降低7%〔22〕。透析充分性與 MHD 患者的死亡明顯相關(guān)，因此為增加MHD患者透析充分性，降低MHD患者死亡率，MHD過程中采取調(diào)整透析時(shí)間、加大血流量、更換大面積透析器等措施。

本文顯示心腦血管意外事件、各種感染是MHD患者死亡的主要原因，高齡、高血壓、Ca、P代謝失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良和低透析充分性是MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中MHD患者應(yīng)充分透析，及早發(fā)現(xiàn)MHD的危險(xiǎn)因素，并積極控制。對(duì)于無法抗拒的危險(xiǎn)因素，如年齡、老年相關(guān)疾病，應(yīng)制定個(gè)體化的透析方案，最大限度保存殘余腎功能，提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量和生存率。

1 丁小強(qiáng),呂文律,鄒建洲.血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后及其影響因素〔J〕.診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2011;10(3):198-200.

2 錢春梅，王 秦，李軍輝，等.維持性血液透析患者死亡原因的臨床分析〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015；16(3)：116-20.

3 喬 勤,顧 波.我國(guó)與全球終末期腎臟病的流行現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)血液凈化，2014;13(10):729-32.

4 張勉之,張敏英,沈偉梁,等.慢性腎功能衰竭原發(fā)病的流行病學(xué)研究〔J〕.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2004;12(2):70-2.

5 左 力,王 梅.我國(guó)面臨快速增長(zhǎng)的終末期腎病治療負(fù)擔(dān)〔J〕.中國(guó)血液凈化,2010;10(1):41-9.

6 Rocco MV,Dwyer JT,Larive B,etal.The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients;results of the HEMO Study〔J〕.Kidney Int,2004;65(6)：2321-34.

7 Dukkipati R，Kopple JD.Causes and prevention of protein-energy wast-ing in chronic kidney failure〔J〕.Semin Nephrol，2009;29(1):39-49.

8 Goodkin DA,Bragg-Gresham JL,Koenig KG,etal.Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe,Japan,and the United States:the dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS)〔J〕.J Am Soc Nephrol,2003;14:3270-7.

9 Seliger SL,Gillen DL,Longstreth WT,etal.Elevatedrisk of stroke among patients with end-stage renal disease〔J〕.Kidney Int,2003;64:603-9.

10 章曉燕,滕 杰,丁小強(qiáng).維持性血液透析患者腦血管意外的危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸〔J〕.上海醫(yī)學(xué),2009;32(9):813-7.

11 蔡楚丹,蔡 聰,盧娟娟.維持性血液透析患者尿酸、C反應(yīng)蛋白水平與心腦血管疾病的關(guān)系〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009;16(4):495-7.

12 胡蔓蔓.腦出血患者無肝素透析的療效觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013;11(10):235-6.

13 黃四邑，黃 華，肖文豪，等.高齡慢腎衰患者維持性血透死因分析及對(duì)策〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2008;6(12):1218-9.

14 張克凱，彭家清，呂永曼，等.慢性腎衰竭患者的焦慮、抑郁狀態(tài)及其相關(guān)因素 95 例分析〔J〕.臨床腎臟病雜志，2010;10(6):260-2.

15 Dukkipati R,Kalantar-Zadeh K,Kopple JD.Is there a role for intradialytic parenteral nutrition? A review of the evidence〔J〕.Am J Kidney Dis,2010;55(2):352-64.

16 Yu P,Xu DX.Association of early versus late initiation of dialysis with mortality:systematic review and meta analysis〔J〕.Nephron Clipract,2012;(3):c121-31.

17 李 杰，韋億萍，文青松，等.血清白蛋白水平與維持性血液透析患者預(yù)后的關(guān)系〔J〕.內(nèi)科，2012;7(6):586-8.

18 鐘曉菁.維持性血液透析患者血紅蛋白變異性與心腦血管事件及死亡的相關(guān)性研究〔D〕.上海:復(fù)旦大學(xué)，2013.

19 鐘小仕，譚榮韶，覃丹平，等.血清白蛋白水平與血液透析患者預(yù)后的關(guān)系〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013;34(16):2516-8.

20 Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,etal.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and car diovascular disease in indivi-Duals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA,2011;305:1119-27.

21 Raggi P，Boulay A，Chasan-Taber S,etal.Cardiac calcifica-tion in adult hemodialysis patients.A link betweenend-stage renal disease and cardio-Vascular disease〔J〕.Am Coll Cardiol J,2002;39(4):695-701.

22 Eknoyan G,Lameire N.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease:manage-ment of progression and complications of CKD〔J〕.Kidney Int,2013;3:S73-90.

〔2017-03-05修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

常曉敏(1964-)，女，副主任護(hù)師，主要從事血液凈化護(hù)理研究。

高 丹(1987-)，女，醫(yī)師，主要從事血液透析及腎臟疾病基礎(chǔ)研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)13-3307-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.086