喬曉霞 周 婕 楊興海 王 清 黃 璇 鄭凡玲 王翠麗

(山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性預(yù)測模型的構(gòu)建

喬曉霞 周 婕 楊興海 王 清 黃 璇 鄭凡玲 王翠麗

(山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

目的 了解社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性現(xiàn)狀，并明確其相關(guān)因素，從而為制定行之有效的干預(yù)措施，增強(qiáng)其依從性提供參考。方法 采用多階段分層抽樣方法，采用中文版8條目Morisky服藥依從性問卷對(duì)濟(jì)南市820名社區(qū)老年慢性病患者進(jìn)行評(píng)測，基于Andersen行為理論的傾向因素、促成因素和需求因素，構(gòu)建服藥依從性預(yù)測模型。結(jié)果 老年慢性病患者中，242人(29.5%)表現(xiàn)為高服藥依從性，314人(38.3%)服藥依從性中等，264人(32.2%)服藥從性低。單因素分析顯示，不同服藥依從性的社區(qū)老年人在年齡、性別、受教育年限、服藥顧慮信念、家庭功能、住院史、自評(píng)健康方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素有序Logistic回歸分析顯示，服藥顧慮信念較高(OR=1.215，P<0.001)、家庭功能嚴(yán)重障礙(OR=2.342，P=0.029)且有住院史者(OR=1.385，P=0.042)，服藥依從性較低；受教育程度(OR=0.962，P=0.048)和服藥必要性信念(OR=0.883，P<0.001)高者，依從性較高。結(jié)論 社區(qū)老年慢性病患者總體服藥依從性較低，主要影響因素包括傾向因素(受教育程度與服藥信念)、促成因素(家庭功能)及需求因素(住院史)。因此，應(yīng)采取綜合干預(yù)措施以提高社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性。

慢性??；服藥依從性；Andersen行為理論

服藥依從性是指患者求醫(yī)后其服藥過程與醫(yī)囑的符合程度，主要包括兩個(gè)方面，一是按時(shí)、按劑量和按頻率服用藥物；二是藥物的使用療程〔1，2〕?；颊叩姆幰缽男詫?duì)疾病治療和康復(fù)有重要的影響，良好的依從性是患者獲得良好治療效果和預(yù)后的前提條件〔3〕。老年慢性病患者因其特定的生理心理特點(diǎn)，接受能力欠佳導(dǎo)致服藥依從性差，主要表現(xiàn)為忘服、誤服、隨意增減藥物，或在服藥時(shí)服用其他對(duì)藥性有影響的食物，這不僅影響藥物療效，還會(huì)造成病情加重、醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。目前我國關(guān)于老年慢性病患者服藥依從性相關(guān)因素的研究，多以健康信念模式或知信行模式為理論框架，側(cè)重考察個(gè)體信念等傾向因素〔4，5〕。Andersen行為理論認(rèn)為，健康行為除受環(huán)境因素影響外，還受到個(gè)人傾向因素、促成因素和需求因素的影響〔6〕。傾向因素是為行為改變提供理由或動(dòng)機(jī)的先行因素，包括年齡、性別、教育、信念等；促成因素是實(shí)現(xiàn)或達(dá)到某行為所必需的能力和資源，包括收入、交通、家庭與社會(huì)支持等；需求因素是主觀上對(duì)自身疾病的自覺癥狀診斷和客觀臨床上的實(shí)際評(píng)估結(jié)果等，包括個(gè)人自評(píng)健康和機(jī)體客觀健康等〔6，7〕。目前Andersen行為理論已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)利用行為和個(gè)體健康實(shí)踐(如飲食、鍛煉、自護(hù)行為)研究中，被證實(shí)能夠全面揭示行為機(jī)制〔6〕。因此，本研究基于Andersen行為理論，構(gòu)建社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性預(yù)測模型，明確影響其服藥依從性的傾向、促成與需求因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用多階段分層抽樣方式，按社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況從濟(jì)南市所轄6區(qū)中抽取歷下區(qū)、市中區(qū)和天橋區(qū)3個(gè)行政區(qū)，在每個(gè)區(qū)抽取7～8個(gè)社區(qū)，共22個(gè)社區(qū)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的820名老年慢性病患者進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診患有≥1種慢性病，病種包括高血壓、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、慢性支氣管炎、哮喘、腦卒中、風(fēng)濕病、癌癥、甲狀腺疾病等；③長期服用口服藥；④可正常溝通交流；⑤自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度認(rèn)知障礙；②不能自行服藥者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、受教育程度、婚姻、居住方式等傾向因素；收入等促成因素；服藥數(shù)量、自評(píng)健康、過去一年內(nèi)是否住院等需求因素。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 簡易認(rèn)知狀態(tài)量表(SPMSQ)〔8〕用于測量認(rèn)知功能，反映影響個(gè)體服藥依從性的客觀健康狀況(需求因素)。共10個(gè)條目，答對(duì)計(jì)0分，答錯(cuò)計(jì)1分，總分為0～10分。得分越高，認(rèn)知功能越差。SPMSQ作為一個(gè)初篩工具，排除重度認(rèn)知障礙者。按受教育程度來判定重度認(rèn)知功能障礙，界值分別為：小學(xué)及以下≥ 9分；初中≥8分；高中及以上≥7分。本次研究中，該量表Cronbach α系數(shù)為0.712。

1.2.3 服藥信念評(píng)價(jià) 中文版服藥信念特異性問卷(BMQ-Specific)用于測量服藥信念，反映影響個(gè)體服藥依從性的傾向因素〔9，10〕。共10個(gè)條目，含服藥必要性信念和顧慮信念兩個(gè)維度。服藥必要性信念反映個(gè)體對(duì)服用藥物來維持當(dāng)前或?qū)斫】当匾缘恼J(rèn)知，即服藥的益處；而服藥顧慮信念是指個(gè)體對(duì)藥物不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期效應(yīng)和藥物依賴性的擔(dān)憂，即服藥過程中遇到的困難或障礙。各條目均采用Likert5級(jí)評(píng)分法，各維度的得分為5～25分。得分越高，表明個(gè)體相關(guān)維度的信念越強(qiáng)。該量表Cronbach α系數(shù)為0.735。

1.2.4 家庭功能評(píng)價(jià) APGAR家庭關(guān)懷度評(píng)估表用于測量家庭功能，反映影響個(gè)體服藥依從性的促成因素〔11〕。共5個(gè)條目，每個(gè)條目代表1個(gè)維度，分別為適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度和親密度。總分為0～10分，0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.924。

1.2.5 社會(huì)功能評(píng)價(jià) 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)用于測量社會(huì)功能，反映影響個(gè)體服藥依從性的促成因素〔12〕。共10個(gè)條目，分為客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度。總分為10個(gè)條目得分之和，得分越高，社會(huì)支持越好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.663。

1.2.6 中文版8條目Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) 該量表是在初始的4條目Morisky服藥依從性量表基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展完善的，因簡單方便、經(jīng)濟(jì)、信效度較好而被廣泛用于慢性病患者服藥依從性的測量〔13，14〕，內(nèi)容包括忘記服藥、隨意增減藥物劑量、自主停藥、是否堅(jiān)持用藥等，共8個(gè)條目，總分為0～8分，<6分為依從性低；≥6分且<8分為依從性中等；=8分為依從性高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.697。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一面訪，統(tǒng)一發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫、核查并收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法，有序 Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 服藥依從性現(xiàn)狀與樣本特征 本次調(diào)查共發(fā)放839份問卷，回收有效問卷820份，有效率為97.7%。820名社區(qū)老年慢性病患者中，242人(29.5%)表現(xiàn)為高服藥依從性，314人(38.3%)服藥依從性中等，264人(32.2%)服藥從性低。

2.1.1 傾向因素 年齡60～94歲，平均69.38±6.53歲；男性253人，女性567人；受教育年限0～20年，平均(8.42±4.18)年；有配偶者606人，無配偶者214人；獨(dú)居者123人；服藥必要性信念5～25分，平均(17.63±2.89)分；服藥顧慮信念5～24分，平均(13.92±3.12)分。

2.1.2 促成因素 月收入1 500元以下者67人；家庭功能嚴(yán)重障礙者34人，中度障礙者64人，719人功能良好；社會(huì)支持13～57分，平均(37.54±7.19)分。

2.1.3 需求因素 服藥數(shù)量1～13種，平均3.11±1.85種；226人(27.6%)有住院史；62人(7.6%)自評(píng)健康差，417人(51.1%)自評(píng)健康一般，337人(41.3%)自評(píng)健康好；40人(4.9%)存在認(rèn)知功能障礙，780人(95.1%)認(rèn)知功能完整。

2.2 不同服藥依從性的社區(qū)老年慢性病患者樣本特征比較 單因素分析顯示，不同服藥依從性的社區(qū)老年慢性病患者在年齡、性別、受教育年限、服藥顧慮信念、家庭功能、住院史、自評(píng)健康方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中服藥依從性低的老年人較為年輕、女性較多、受教育年限較少、服藥顧慮較高、家庭功能障礙較多、過去一年內(nèi)住院者較多、自評(píng)健康較差(P<0.05)，見表1。

表1 不同服藥依從性社區(qū)老年慢性病患者樣本特征的比較〔n(%)〕

1)數(shù)據(jù)有缺失；下表同

續(xù)表1 不同服藥依從性社區(qū)老年慢性病患者樣本特征的比較〔n(%)〕

2.3 社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性的多元有序Logistic回歸分析(表2)多元有序Logistic回歸分析顯示，受教育年限(OR=0.962，P=0.048)、服藥必要性(OR=0.883，P<0.001)、服藥顧慮(OR=1.215，P<0.001)、家庭功能嚴(yán)重障礙(OR=2.342，P=0.029)與有住院史(OR=1.385，P=0.042)是影響服藥依從性的主要因素。受教育年限較少、服藥必要性信念低而服藥顧慮信念高且家庭功能嚴(yán)重障礙、有住院史的老年慢性病患者服藥依從性較差。

表2 社區(qū)老年慢性病患者服藥依從性多元有序Logistic回歸分析

變量賦值：性別(女=0，男=1)，婚姻(無配偶=0，有配偶=1)，居住方式(獨(dú)居=0，非獨(dú)居=1)，月收入(<1500 元=0，≥1500 元=1)，家庭功能(嚴(yán)重障礙=0，中度障礙=1，良好=2)，住院史(有=0，無=1)，自評(píng)健康(好=0，一般=1，差=2)，認(rèn)知(障礙=0，完整=1)，服藥依從性(高=0，中等=1，低=2)

3 討 論

社區(qū)老年慢性病患者總體服藥依從性水平較低，本研究與其他同樣采用8條目Morisky服藥依從性量表的調(diào)查結(jié)果相比，接近王潔等〔14〕對(duì)2型糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果(31.3%)，高于顏文等〔15〕對(duì)老年高血壓患者的調(diào)查結(jié)果(13.0%)，依從性水平的差異可能與樣本人群所患的慢性病種類不同相關(guān)。

受教育程度低者服藥依從性較差，這與以往研究結(jié)果一致〔16〕。受教育程度低者，對(duì)疾病和藥物知識(shí)的掌握程度較差，易把暫時(shí)的疾病緩解當(dāng)作疾病痊愈，不能堅(jiān)持用藥；容易誤信廣告藥，過分崇拜貴重藥，不信任普通藥物療效，這種錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致依從性差。本研究中服藥信念與服藥依從性的關(guān)系與以往研究一致，即服藥必要性信念越高，依從性越好；而顧慮信念越高，依從性越差〔15〕。服藥必要性信念越高，患者對(duì)服用藥物維持健康必要性的認(rèn)知越強(qiáng)，感知到的服藥益處越大，因而采取遵醫(yī)囑服藥行為的可能性越大；而顧慮信念越大，患者在服藥過程中感知到的困難或障礙越多，因而遵醫(yī)囑服藥的可能性越小。因此，在實(shí)際工作中，針對(duì)受教育程度低和服藥必要信念低、顧慮信念高的患者，一方面應(yīng)加強(qiáng)疾病病因、臨床表現(xiàn)、服藥注意事項(xiàng)及其對(duì)恢復(fù)健康的重要性等方面知識(shí)的宣傳教育，使其對(duì)自身病情和治療轉(zhuǎn)歸等有正確的認(rèn)知，提高其遵醫(yī)行為，促進(jìn)其健康；另一方面，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；幫助其認(rèn)識(shí)到慢性病治療的長期性和艱巨性，對(duì)慢病不重視、不愿長期服藥者，應(yīng)講明慢性病及并發(fā)癥的危害，使其主動(dòng)配合服藥。

家庭功能嚴(yán)重障礙者，服藥依從性較差，這與以往研究結(jié)果一致〔17〕。在我國老年人心中，家庭占有不可替代的地位，良好的家庭功能可以極大地激發(fā)老年人的健康信念，促使其積極地應(yīng)對(duì)疾病和治療，主動(dòng)承擔(dān)起健康責(zé)任；同時(shí)家屬可督促患者堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，從而提高其服藥依從性。家庭功能障礙的老年人，缺乏家屬的關(guān)懷和監(jiān)督，進(jìn)而產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)疾病的態(tài)度和不良遵醫(yī)行為。因此，醫(yī)務(wù)工作者可鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，多督促患者堅(jiān)持規(guī)律服藥、定期監(jiān)測，使家屬充分認(rèn)識(shí)到家庭支持對(duì)患者良好服藥依從性的動(dòng)力和監(jiān)督作用，從而提高服藥依從性。

本研究顯示有住院史是服藥依從性差的危險(xiǎn)性因素。住院史反映了疾病的嚴(yán)重程度。有住院史的老年慢性病患者，病情較為嚴(yán)重，身體健康狀況較差，在治療過程中，往往會(huì)出現(xiàn)“心有余而力不足”的現(xiàn)象，進(jìn)而表現(xiàn)出低服藥依從行為，這與鄒川等〔2〕研究一致。病情較重，加之長期的慢病折磨，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等心理功能障礙〔18〕，焦慮抑郁等會(huì)通過降低自我效能來影響服藥依從性，自我效能低的患者，在遵醫(yī)囑服藥時(shí)，更容易放大服藥的障礙，提高回避行為〔19〕。因此，住院期間，醫(yī)務(wù)人員在幫助患者穩(wěn)定病情、延緩疾病惡化的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者心理的變化、關(guān)心安慰患者、緩解其焦慮抑郁情緒，加強(qiáng)對(duì)老年慢性病患者的健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)服藥益處的認(rèn)知、正確認(rèn)識(shí)服藥障礙并提升應(yīng)對(duì)技能與策略。

綜上所述，老年慢性病患者服藥依從性行為總體水平不高，其依從行為不僅受傾向因素(受教育程度、服藥信念)的影響，也受促成因素(家庭功能)和需求因素(住院史)的共同影響。在實(shí)際工作中，提高老年慢性病患者服藥依從性應(yīng)采取綜合性干預(yù)措施：通過開展健康教育使其樹立正確的服藥信念，尤其應(yīng)將受教育程度低的慢性病患者作為重點(diǎn)人群；強(qiáng)化家庭支持等促成因素的作用；加強(qiáng)慢性病患者住院期間的病情控制、服藥教育和情緒管理。

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〔2016-09-18修回〕

(編輯 李相軍)

Predicting medication adherence in community-dwelling older patients with chronic diseases

QIAO Xiao-Xia,ZHOU Jie,YANG Xing-Hai,etal.

School of Nursing,Shandong University,Jinan 250012,Shandong,China

Objective To investigate the prevalence and influencing factors of medication adherence in community-dwelling older patients with chronic diseases.Methods A total of 820 community-dwelling older patients with chronic diseases were recruited in Jinan.Medication adherence was assessed by Chinese version of 8-item Morisky Medication Adherence Scale.With application of Andersen Behavioral Model,data were also collected on predisposing characteristics (social-demographic characteristics and medication beliefs),enabling resources (income,health insurance,family function and social support)and need factors (self-rated health,hospitalization history,the amount of drugs and cognition).Results The prevalence of good, medium and poor medication adherence was 29.5%, 38.3% and 32.2%, respectively. There were significant differences in age, gender, education, medication concerns belief, family function, hospitalization history and self-rated health status among patients with different medication adherence (P<0.05). Ordinal logistic regression analysis demonstrated that patients who had higher medication concerns belief (OR=1.215,P<0.001), severely impaired family function (OR=2.342,P=0.029) and hospitalization history (OR=1.385,P=0.042) had a higher risk of poorer medication adherence;those who had more formal education (OR=0.962,P=0.048) and medication necessity belief (OR=0.883,P<0.001) showed better medication adherence.Conclusions Medication adherence is poor among older patients, and it is affected by predisposing factors (education and medication belief), enabling resources (family function) and need factors (hospitalization history). Therefore, comprehensive interventions are important to improve medication adherence among older patients.

Chronic disease;Medication adherence;Andersen behavioral model

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71673168)

王翠麗(1973-)，女，教授，主要從事老年健康研究。

喬曉霞(1989-)，女，碩士在讀，主要從事老年護(hù)理研究

R161.7

A

1005-9202(2017)13-3297-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.082