華慶麗 孫 麗 宋 兵 田春梅

(大慶龍南醫(yī)院，黑龍江 大慶 163453)

瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后患者白細(xì)胞介素-8及氧化應(yīng)激的影響

華慶麗 孫 麗 宋 兵 田春梅

(大慶龍南醫(yī)院，黑龍江 大慶 163453)

目的 探討瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后患者白細(xì)胞介素(IL)-8及氧化應(yīng)激的影響。方法 接受開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組均32例，對(duì)照組予以舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，研究組予以瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，由該院培訓(xùn)的專業(yè)人員于手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定炎癥因子、氧化應(yīng)激及免疫功能指標(biāo)，同時(shí)對(duì)比臨床相應(yīng)指標(biāo)及不良反應(yīng)狀況。結(jié)果 相對(duì)于麻醉誘導(dǎo)前(T1)，兩組在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)、手術(shù)結(jié)束后72 h(T4)時(shí)C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-8、IL-4含量均持續(xù)升高，T2、T3、T4時(shí)丙二醛(MDA)含量持續(xù)升高，超氧化物歧化酶(SOD)含量持續(xù)降低，在T2、T3、T4時(shí)IgM、IgG、IgA含量持續(xù)降低(均P<0.05)；相對(duì)于對(duì)照組，研究組在T3、T4時(shí)CRP含量，T2、T3、T4時(shí)IL-8、IL-4含量較低，在T2、T3、T4時(shí)MDA含量較低，T3、T4時(shí)SOD含量較高，在T3、T4時(shí)IgM、IgG、IgA含量較高(均P<0.05)；研究組蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)；所有患者均獲得隨訪，無(wú)病例脫落現(xiàn)象，兩組不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合麻醉能降低開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后患者IL-8水平，減輕炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼；復(fù)合麻醉；結(jié)腸癌；白細(xì)胞介素-8；氧化應(yīng)激

晚期結(jié)腸癌首選治療方案為手術(shù)治療，60%以上的患者可以接受外科治療〔1〕。然而開(kāi)腹手術(shù)損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變及劇烈疼痛導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激指標(biāo)升高，對(duì)手術(shù)的治療效果和預(yù)后產(chǎn)生影響。開(kāi)腹手術(shù)期間多種因素相互作用引起機(jī)體免疫抑制加重，主要以細(xì)胞免疫功能被抑制為主〔2〕。圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激指標(biāo)變化與麻醉方式、麻醉藥物具有一定相關(guān)性。瑞芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，因化學(xué)結(jié)構(gòu)獨(dú)特而具有起效快、清除快等特點(diǎn)〔3〕。本文探討瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后患者白細(xì)胞介素(IL)-8及氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 大慶龍南醫(yī)院2014年2月至2015年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)且接受開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各32例，對(duì)照組予以舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，其中男17例，女15例，年齡42～68〔平均(53.42±6.94)〕歲，體重50～61 kg，平均(53.76±4.83)kg，結(jié)腸癌Dukes分期Ⅰ期20例，Ⅱ期12例；研究組予以瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，其中男16例，女16例，年齡41～67〔平均(52.93±6.88)〕歲，體重51～62 kg，平均(53.41±5.07)kg，結(jié)腸癌Dukes分期Ⅰ期19例，Ⅱ期13例，兩組性別、年齡、體重及分級(jí)程度等基線數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡檢及病理切片確診結(jié)腸癌，擇期開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)且需要麻醉者，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，對(duì)手術(shù)和麻醉均能耐受；②年齡41～68歲；③保障患者及家屬知情權(quán)后，簽署藥物同意及手術(shù)知情同意書(shū)；④生命體征穩(wěn)定、全身體格檢查無(wú)異常，意識(shí)清楚、無(wú)智力和表達(dá)障礙者；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，不違反倫理道德。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>68或<41歲；②術(shù)前合并心、肝、腎、心律失常、心臟傳導(dǎo)障礙、凝血障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前存在焦慮、緊張等情緒障礙服用鎮(zhèn)靜、催眠藥物者；④既往半年內(nèi)服用過(guò)鎮(zhèn)痛或消炎藥者；⑤術(shù)前接受過(guò)舒芬太尼或瑞芬太尼麻醉者；⑥妊娠或哺乳期患者，癲癇或精神障礙不能正常交流者；⑦對(duì)舒芬太尼或瑞芬太尼過(guò)敏或禁忌證者。

1.3 麻醉誘導(dǎo)及維持 術(shù)前禁食6 h以上，禁飲4 h，術(shù)前肌注0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀(監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度)、吸引器，連接美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)的BISXP監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)BIS，常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚注射液2 mg/kg+咪達(dá)唑侖注射液0.06 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液0.5 mg+羅庫(kù)溴銨注射液0.8 mg/kg，靜脈輸注；肌松完善后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行間歇正壓機(jī)械通氣，調(diào)整通氣相關(guān)參數(shù)，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶1.5，氧流量2 L/min，吸氧濃度100%，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉維持:對(duì)照組予以枸櫞酸舒芬太尼注射液(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.5 μg/kg+丙泊酚(FreseniusKabiAB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023)2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，研究組予以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚(FreseniusKabiAB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023)2～5 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，間斷予以羅庫(kù)溴銨0.4 mg/kg靜注肌松，根據(jù)血壓、心率波動(dòng)進(jìn)行麻醉調(diào)節(jié)，平均動(dòng)脈壓MAP<基礎(chǔ)值1/3或收縮壓(SBP)<90 mmHg時(shí)，靜注6 mg麻黃素；若(HR)<50次/min，靜注0.5 mg阿托品，躁動(dòng)加重時(shí),予以0.5 mg/kg異丙酚。結(jié)束前30 min停止肌松藥，結(jié)束前10 min停止麻醉藥物，待患者自主呼吸恢復(fù)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.4 血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定 標(biāo)本收集：分別抽取肘靜脈血3～5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血漿，低溫條件下保存待測(cè)，①炎癥因子指標(biāo)：包括血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-8及IL-4水平，上述指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，IL-8試劑盒購(gòu)于北京邦定泰克生物技術(shù)有限公司，IL-4、CRP試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供；②氧化應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定：包括血漿丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)，采用硫代巴比妥酸比色法(TBA)測(cè)定血漿MDA，采用羥胺法測(cè)定血漿SOD，試劑盒購(gòu)自南京建成生物研究所；③免疫功能指標(biāo)測(cè)定：主要包括IgM、IgG、IgA，均采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由桂林優(yōu)利特電子集團(tuán)有限公司提供。由本院培訓(xùn)的專業(yè)人員于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T3)、手術(shù)結(jié)束后72 h(T4)等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)定，完全參照試劑盒要求進(jìn)行。臨床相應(yīng)指標(biāo)測(cè)定：由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員記錄拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，拔管指征為可以聽(tīng)從口頭指令，能夠睜眼，潮氣量≥300 ml，呼吸頻率16～25次/min，血氧飽和度(SpO2)>95%。

1.5 不良反應(yīng)情況 記錄麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)狀況，包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、高血壓、心動(dòng)過(guò)速等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥因子指標(biāo)比較 相對(duì)于T1，對(duì)照組和研究組在T2、T3、T4時(shí)CRP、IL-8、IL-4含量均持續(xù)升高(P<0.05)；相對(duì)于對(duì)照組，研究組在T3、T4時(shí)CRP含量，T2、T3、T4時(shí)IL-8、IL-4含量較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 相對(duì)于T1，對(duì)照組和研究組在T2、T3、T4時(shí)MDA含量持續(xù)升高，SOD含量持續(xù)降低，有差異(P<0.05)；相對(duì)于對(duì)照組，研究組在T2、T3、T4時(shí)MDA含量較低，T3、T4時(shí)SOD含量較高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 相對(duì)于T1，對(duì)照組和研究組在T2、T3、T4時(shí)IgM、IgG、IgA含量持續(xù)降低(P<0.05)；相對(duì)于對(duì)照組，研究組在T3、T4時(shí)IgM、IgG、IgA含量較高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床相應(yīng)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；研究組蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、IL-8及IL-4含量比較

與T1比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05，下表同

表2 兩組間手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD含量比較

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)IgM、IgG、IgA含量比較

表4 兩組臨床相應(yīng)指標(biāo)測(cè)定狀況比較

2.5 安全性分析 所有患者均獲得隨訪，無(wú)病例脫落現(xiàn)象，無(wú)見(jiàn)惡性不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后消失，對(duì)照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例寒戰(zhàn)，2例躁動(dòng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為21.88%(7/32)；研究組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，1例寒戰(zhàn)，3例躁動(dòng)，2例心動(dòng)過(guò)速，不良反應(yīng)的發(fā)生率為31.25%(10/32)，兩組間不良率數(shù)據(jù)對(duì)比，無(wú)差異(P>0.05)。

3 討 論

原發(fā)性結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全球的55%，有逐年上升趨勢(shì)，且患者呈低齡化，大多數(shù)患者選擇接受手術(shù)治療。麻醉與手術(shù)均會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)等的改變〔4〕。多數(shù)患者接受急診手術(shù)、大手術(shù)后通常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔5〕?；颊咛幱谑中g(shù)和腫瘤的應(yīng)激刺激中，釋放大量炎性因子，麻醉方式與麻醉藥物的選擇均會(huì)影響患者免疫系統(tǒng)或體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，對(duì)手術(shù)療效和預(yù)后產(chǎn)生重要影響〔6〕。丙泊酚為常用的麻醉藥物，研究發(fā)現(xiàn)其可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放，在此基礎(chǔ)上復(fù)合麻醉能減少患者的麻醉痛苦，安全性增高。在臨床全身麻醉手術(shù)中，瑞芬太尼和舒芬太尼均為良好麻醉效果的藥物，研究表明〔7〕，相比舒芬太尼，瑞芬太尼對(duì)人體呼吸系統(tǒng)的抑制作用相對(duì)比較緩和，患者恢復(fù)較快，不良反應(yīng)發(fā)生率低。 手術(shù)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)的機(jī)制十分復(fù)雜，Th1/Th2指標(biāo)能有效反映機(jī)體整體炎癥狀態(tài)，其在結(jié)腸癌手術(shù)患者中呈現(xiàn)異常的表達(dá)狀態(tài)〔8〕。CRP、IL-4、IL-8等細(xì)胞因子主要由已被激活的免疫細(xì)胞產(chǎn)生，具有較強(qiáng)生物學(xué)效應(yīng)。CRP是炎癥或組織損傷時(shí)濃度上升較為靈敏的指標(biāo)，目前認(rèn)為CRP主要是機(jī)體對(duì)組織損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)機(jī)制〔9〕。據(jù)報(bào)道手術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后釋放大量促炎因子入血，IL-8含量顯著升高〔10〕。本研究結(jié)果說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合麻醉能減輕手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥指標(biāo)，有利于患者手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。

開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，隨著損傷部位增大而升高〔11〕。MDA含量變化能夠反映組織中氧自由基含量和組織損傷程度；SOD含量對(duì)機(jī)體氧化與抗氧化平衡起著至關(guān)重要的作用，能夠清除自由基，保護(hù)細(xì)胞免受損傷〔12〕。研究報(bào)道瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠減輕腹部手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)〔13〕。本研究結(jié)果說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠改善開(kāi)腹結(jié)腸癌患者機(jī)體抗氧化能力，減輕氧化應(yīng)激損傷。 據(jù)報(bào)道開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期多種因素相互作用能夠引起機(jī)體免疫功能抑制，以細(xì)胞免疫受損作為顯著〔14〕。相對(duì)于其他因素，開(kāi)腹帶來(lái)的損傷對(duì)免疫功能抑制作用最為強(qiáng)烈。損傷部位劇烈疼痛產(chǎn)生刺激信號(hào)，通過(guò)傳入神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合麻醉免疫抑制較弱，而且患者術(shù)后預(yù)后效果較好，不良反應(yīng)可以耐受。

本研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合麻醉能降低開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后患者IL-8水平，減輕炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中具有更重要的價(jià)值。然而本次研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，關(guān)于瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)炎癥因子、氧化應(yīng)激及免疫功能的影響需要循證醫(yī)學(xué)來(lái)證實(shí)。

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〔2016-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

黑龍江省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(No.ZHY16-084)

華慶麗(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

R73

A

1005-9202(2017)13-3232-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.050