馬魁 華英匯 李宏云 張健 陳世益

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶定量解剖研究

馬魁 華英匯 李宏云 張健 陳世益

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

目的：通過對(duì)人體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的定量解剖，明確踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶相關(guān)形態(tài)參數(shù)及其起止點(diǎn)足印區(qū)至各解剖標(biāo)志的距離，為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法：共選取19例下肢尸體標(biāo)本，對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行精細(xì)解剖觀察并對(duì)相關(guān)參數(shù)如長(zhǎng)度、寬度、厚度及其起止點(diǎn)至各解剖標(biāo)志的距離進(jìn)行定量測(cè)量。結(jié)果：19例人體下肢標(biāo)本中，前距腓韌帶（ATFL）平均長(zhǎng)度為23.1±2.98 mm，其中單束8例（42.1%），雙束11例（57.9%）。前距腓韌帶腓骨起點(diǎn)至腓骨前部結(jié)節(jié)平均距離（AA）為17.1±3.00 mm，至腓骨隱匿結(jié)節(jié)（AO）平均距離為5.1±1.69 mm，至腓骨尖（AT）平均距離為14.1±2.86 mm，前距腓韌帶距骨止點(diǎn)至距骨上下關(guān)節(jié)面的平均距離分別為11.4±2.25 mm及18.4±2.30 mm，至距骨前外軟骨面的平均距離為4.8±1.42 mm。跟腓韌帶（CFL）平均長(zhǎng)度為31.4±3.55 mm，跟腓韌帶腓骨起點(diǎn)至前距腓韌帶腓骨起點(diǎn)的平均距離為6.4±2.55 mm，跟腓韌帶與前距腓韌帶間夾角為116.6±12.69°，跟腓韌帶跟骨止點(diǎn)至跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)（CP）平均距離為15.4±2.86 mm，至跟骨后上緣（CC）平均距離為13.9±2.46 mm，至距下關(guān)節(jié)面（CS）平均距離為15.2±3.21 mm。以變異度衡量各解剖標(biāo)志相對(duì)穩(wěn)定性結(jié)果如下：ATFL腓骨止點(diǎn)AA（17.54%）＜AT（20.28%）＜AO（33.14%），CFL跟骨止點(diǎn)CC（17.70%）＜CP（18.57%）＜CS（21.1%）。結(jié)論：通過解剖研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶形態(tài)參數(shù)及起止點(diǎn)至各解剖骨性標(biāo)志的距離存在一定的變異性，為臨床上解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定提供了解剖依據(jù)。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶；前距腓韌帶；跟腓韌帶；解剖；變異系數(shù)

踝關(guān)節(jié)扭傷占所有運(yùn)動(dòng)損傷的10%～15%[1，2]，即使通過及時(shí)治療，仍有近30%左右的踝關(guān)節(jié)扭傷可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[3]。踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)的主要損傷結(jié)構(gòu)是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包括前距腓韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、后距腓韌帶（posterior talofibular liga?ment，PTFL）和外側(cè)距跟韌帶（lateral talocalcaneal liga?ment，LTCL）[4]，其中ATFL單獨(dú)損傷占80%左右，而AT?FL合并CFL損傷占20%左右[5]。大部分需要手術(shù)治療的ATFL損傷可以通過改良的Brostr?m法進(jìn)行修補(bǔ)[6]，對(duì)于修補(bǔ)失敗、韌帶殘端不足、體重過大、全身韌帶松弛綜合征及需要盡快重返運(yùn)動(dòng)的患者，則需要使用自體或異體的肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶[7，8]。近年來(lái)，通過踝關(guān)節(jié)鏡鏡下重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的微創(chuàng)手術(shù)方法在臨床上也被逐漸推廣[9，10]，從而對(duì)于踝關(guān)節(jié)韌帶形態(tài)和起止點(diǎn)位置的解剖定位有了更高的要求。本研究通過對(duì)人體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本外側(cè)副韌帶的精細(xì)解剖，明確踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶相關(guān)形態(tài)參數(shù)及其起止點(diǎn)足印區(qū)至各解剖標(biāo)志的距離，為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建手術(shù)提供相應(yīng)依據(jù)。

1 材料與方法

本次研究選取冰凍人體下肢標(biāo)本19例，其中男性10例，女性9例，年齡48～81歲（平均62.4歲）。所有標(biāo)本均無(wú)手術(shù)史、骨折史或嚴(yán)重畸形等可能影響解剖測(cè)量的因素。

解剖開始前提前半天解凍標(biāo)本，逐層切開并剝離皮膚、筋膜、肌肉，觀察并切斷伸肌支持帶及腓骨肌腱，暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，測(cè)量并記錄大體標(biāo)本、前距腓韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）的形態(tài)參數(shù)：（1）標(biāo)本足長(zhǎng)、內(nèi)踝高、外踝高；（2）ATFL的長(zhǎng)度（雙束則分別測(cè)量）、腓骨端寬度、中部寬度、距骨端寬度、厚度、分束；（3）CFL的長(zhǎng)度、寬度、厚度、CFL與ATFL的角度。長(zhǎng)度測(cè)量使用精度為0.01 mm的電子游標(biāo)卡尺，角度測(cè)量使用精度為1°的量角器，所有測(cè)量踝關(guān)節(jié)均處于中立位。

測(cè)量結(jié)束后分別切斷ATFL和CFL，暴露其起止點(diǎn)足印區(qū)并標(biāo)記，測(cè)量并記錄ATFL和CFL各起止點(diǎn)足印區(qū)中心至各解剖標(biāo)志的距離（圖1）：

（1）ATFL腓骨起點(diǎn)至腓骨前部結(jié)節(jié)的距離（AT?FL-Anterior tubercle of fibula，AA）；

（2）ATFL腓骨起點(diǎn)至腓骨隱匿結(jié)節(jié)的距離（AT?FL-Obscure tubercle，AO）；

（3）ATFL腓骨起點(diǎn)至腓骨尖的距離（ATFL-Tip of the fibula，AT）；

（4）ATFL距骨止點(diǎn)至距骨上下關(guān)節(jié)面的距離；

（5）ATFL距骨止點(diǎn)至距骨前外軟骨面的距離；

（6）CFL腓骨止點(diǎn)與ATFL腓骨止點(diǎn)之間的距離；

（7）CFL跟骨止點(diǎn)至跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)的距離（CFLPeroneal tubercle，CP）；

（8）CFL跟骨止點(diǎn)至跟骨后上緣的距離（CFL-posterior superior surface of calcaneus，CC）；

（9）CFL跟骨止點(diǎn)至距下關(guān)節(jié)面的距離（CFLSubtalar joint，CS）。

圖1 ATFL：距腓前韌帶；CFL：跟腓韌帶；LTCL：外側(cè)距跟韌帶

圖像記錄使用SONYα-7II數(shù)碼相機(jī)及ZEISS FE 55mm F18鏡頭，所有解剖由同一位操作者完成，測(cè)量分別由兩位觀察者獨(dú)立測(cè)量，每位觀察者測(cè)量3次，選擇ATFL長(zhǎng)度、ATFL與CFL之間角度及ATFL至腓骨尖距離（AT）三組數(shù)據(jù)計(jì)算觀察者內(nèi)及觀察間相關(guān)系數(shù)并做統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)時(shí)取所有測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用IBM SPSS 22.0軟件，計(jì)算各數(shù)值平均值、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算并比較止點(diǎn)至不同解剖標(biāo)志距離的變異度。

2.1 可信度分析

實(shí)驗(yàn)開始前所有觀察者經(jīng)過討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)達(dá)成解剖測(cè)量的共同操作規(guī)范，明確各解剖標(biāo)志的特點(diǎn)，長(zhǎng)度測(cè)量以韌帶起止點(diǎn)中心為準(zhǔn)。選擇ATFL長(zhǎng)度、AT?FL與CFL間角度和ATFL至腓骨尖距離（AT）三組數(shù)據(jù)做可信度分析。結(jié)果顯示，所有觀察者內(nèi)（ICC1）及觀察者間相關(guān)系數(shù)（ICC2）均大于0.75，說(shuō)明測(cè)量方法可信度較好。見表1。

2 結(jié)果

表1 數(shù)據(jù)測(cè)量的可信度分析

2.2 形態(tài)參數(shù)

本組中共19例下肢足踝標(biāo)本，平均足長(zhǎng)223.2±17.23 mm，平均內(nèi)踝高80.5±5.94 mm，平均外踝高71.0±8.10 mm。

前距腓韌帶呈扁平狀，四方形，起自腓骨尖前上方，向前內(nèi)走行，止于距骨體脛距關(guān)節(jié)面前下方。11例（57.9%）ATFL分為雙束，上下兩束走行基本一致，8例（42.1%）僅為單束。本組標(biāo)本平均ATFL長(zhǎng)度為23.1±2.98 mm（若雙束則計(jì)算上束長(zhǎng)度，下同），雙束ATFL中下束的平均長(zhǎng)度為17.7±2.59 mm。ATFL腓骨端寬度為7.6±1.84 mm，中部寬度為5.8±1.11 mm，距骨端寬度為8.4±1.68 mm，平均厚度為0.9±0.38 mm。跟腓韌帶稍粗呈圓柱狀，起自腓骨尖偏內(nèi)側(cè)，較ATFL腓骨起點(diǎn)更靠近腓骨尖，止于跟骨外側(cè)面偏后方。本組標(biāo)本平均CFL長(zhǎng)度為31.4±3.55 mm，平均寬度為4.2±1.78 mm，平均厚度為1.4±0.39 mm。見表2。

表2 前距腓韌帶和跟腓韌帶的形態(tài)學(xué)參數(shù)（單位：mm）

2.3 起止點(diǎn)至解剖標(biāo)志的距離

前距腓韌帶腓骨起點(diǎn)至腓骨前部結(jié)節(jié)的平均距離（AA）為17.1±3.00 mm，至腓骨隱匿結(jié)節(jié)的平均距離（AO）為5.1± 1.69 mm，至腓骨尖的平均距離（AT）為14.1±2.86 mm。

前距腓韌帶距骨止點(diǎn)至距骨脛距關(guān)節(jié)面的距離為11.4±2.25 mm，至距下關(guān)節(jié)面的距離為18.4±2.30 mm，至距骨前外軟骨面的距離為4.8±1.42 mm。

跟腓韌帶腓骨起點(diǎn)與前距腓韌帶腓骨起點(diǎn)中心點(diǎn)之間的距離為6.4±2.55 mm，平均夾角為116.6±12.69°。跟腓韌帶跟骨止點(diǎn)至跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)的平均距離（CP）為15.4±2.86 mm，至跟骨后上緣的平均距離（CC）為13.9±2.46 mm，至距下關(guān)節(jié)面的平均距離（CS）為15.2 ± 3.21 mm。

表4 跟腓韌帶起止點(diǎn)至各解剖標(biāo)志的距離（單位：mm）

以變異度衡量各解剖標(biāo)志相對(duì)穩(wěn)定性結(jié)果如下：ATFL腓骨起點(diǎn) AA（17.54%）＜AT（20.28%）＜AO（33.14%），CFL跟骨止點(diǎn)CC（17.70%）＜CP（18.57%）＜CS（21.1%）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)若保守治療效果不佳，常需要手術(shù)治療。無(wú)論是術(shù)前利用核磁共振或超聲對(duì)韌帶損傷做出診斷，還是手術(shù)中對(duì)于韌帶止點(diǎn)的判斷，以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路以及重建方式的改進(jìn)，都需要對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖做更加精細(xì)的解剖及量化。本次研究對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖測(cè)量，為相關(guān)臨床診療的優(yōu)化提供了必要的依據(jù)。

本組19例標(biāo)本中，前距腓韌帶呈雙束的有11例（57.9%），呈單束的有8例（42.1%），單束與雙束的比例與Clanton等研究結(jié)果較一致（單束50%，雙束50%）[11]。Taser等研究結(jié)果顯示單束為97.6%，雙束僅為2.4%[12]，Wenny等研究甚至表明單束比例為 100%[13]，與本研究結(jié)果相差較大，可能與解剖的精細(xì)程度差異有關(guān)。本次解剖研究過程中發(fā)現(xiàn)部分雙束ATFL在關(guān)節(jié)囊和筋膜剝離不徹底時(shí)可能與單束ATFL形態(tài)相似，若仔細(xì)清除表面筋膜后則可發(fā)現(xiàn)兩束之間的天然間隙。Matsui等針對(duì)多篇踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖文獻(xiàn)所做的定量綜述顯示[14]，單束比例為61.6%，雙束比例為35.7%，三束比例為2.7%，本次研究樣本量較小，未發(fā)現(xiàn)ATFL分為三束的情況。

本組標(biāo)本平均ATFL長(zhǎng)度為23.1±2.98 mm，與Taser等研究結(jié)果[12]（22.37±2.50 mm）和Burks等研究結(jié)果[15]（24.8 mm）較一致，但較Milner等研究結(jié)果[16]（13 mm）更長(zhǎng)，較Testut等研究結(jié)果[17]（30～40 mm）更短。已有的部分研究測(cè)量韌帶長(zhǎng)度時(shí)選取了韌帶纖維最遠(yuǎn)端進(jìn)行測(cè)量[14]，可能導(dǎo)致結(jié)果較大，但起止點(diǎn)足印區(qū)中心點(diǎn)間的距離對(duì)于指導(dǎo)臨床上解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶更有意義。大部分研究采用直接測(cè)量起止點(diǎn)間的距離[11，12，15]，然而本次研究中發(fā)現(xiàn)，前距腓韌帶中立位時(shí)在距骨側(cè)呈現(xiàn)“L”型轉(zhuǎn)角，直接測(cè)量起止點(diǎn)的距離可能導(dǎo)致結(jié)果偏小，因此測(cè)量時(shí)采取分段測(cè)量的方式，分別測(cè)量腓骨起點(diǎn)和距骨止點(diǎn)至韌帶轉(zhuǎn)角的距離再行相加，因此結(jié)果較類似研究可能稍大。

研究中測(cè)量ATFL腓骨起點(diǎn)時(shí)選定的三個(gè)解剖標(biāo)志為：腓骨前部結(jié)節(jié)、腓骨隱匿結(jié)節(jié)及腓骨尖。其中腓骨隱匿結(jié)節(jié)為腓骨尖前方數(shù)毫米一可以捫及的圓形結(jié)節(jié)，在腓骨前部結(jié)節(jié)之下，Matsui等研究顯示腓骨隱匿結(jié)節(jié)可以作為ATFL和CFL在腓骨側(cè)起點(diǎn)的重要參考[18]。本次研究中測(cè)得ATFL腓骨起點(diǎn)至各解剖標(biāo)志的距離為：前距腓韌帶腓骨起點(diǎn)至腓骨前部結(jié)節(jié)平均距離（AA）為17.1 ± 3.00 mm，至腓骨隱匿結(jié)節(jié)（AO）平均距離為5.1±1.69 mm，至腓骨尖（AT）平均距離為14.1±2.86 mm，AA的測(cè)量結(jié)果與Taser等研究結(jié)果較一致（20 ± 3.54 mm）[12]，AO的測(cè)量結(jié)果與Matsui等研究結(jié)果基本一致（3.7 mm）[18]，AT的測(cè)量結(jié)果與Clan?ton等研究較一致（雙束16.3 mm，單束13.8 mm）[11]。手術(shù)中若存在韌帶殘端不足等情況需要重建ATFL，韌帶的止點(diǎn)則需要通過解剖定位的數(shù)據(jù)來(lái)選擇，穩(wěn)定性較好的解剖標(biāo)志能幫助外科醫(yī)生更好地定位，由于三個(gè)測(cè)量距離的平均值差異較大，故采用變異度來(lái)衡量ATFL腓骨起點(diǎn)至各解剖標(biāo)志距離的相對(duì)穩(wěn)定性，結(jié)果如下：AA（17.54%）＜AT（20.28%）＜AO（33.14%）。腓骨前部結(jié)節(jié)及腓骨尖均為相對(duì)穩(wěn)定的解剖標(biāo)志，ATFL腓骨起點(diǎn)至腓骨隱匿結(jié)節(jié)的距離雖然變異度稍大，但由于平均值較小，定位誤差也相對(duì)較小，且對(duì)于鏡下重建有更重要的臨床意義。

本次研究測(cè)得的平均CFL長(zhǎng)度31.4±3.55 mm，與Taser等研究結(jié)果[12]（31.94±3.68 mm）較一致，較Clanton等研究結(jié)果（24.7 mm）[11]稍長(zhǎng)，可能的原因是CFL跟骨止點(diǎn)足印區(qū)解剖清理時(shí)遠(yuǎn)端纖維較致密且與表面筋膜較難分離，對(duì)于止點(diǎn)最遠(yuǎn)端位置的判斷可能因不同解剖操作者的認(rèn)知不同而存在一定差異。

研究中測(cè)量CFL跟骨止點(diǎn)時(shí)選定的三個(gè)解剖標(biāo)志為跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)、跟骨后上緣及距下關(guān)節(jié)面。跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)為腓骨肌腱在CFL跟骨止點(diǎn)前下方走行沿線的骨性突起。本次研究中測(cè)得CFL跟骨止點(diǎn)至各解剖標(biāo)志距離為：跟腓韌帶跟骨止點(diǎn)至跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)（CP）15.4±2.86 mm，至跟骨后上緣（CC）平均距離為13.9±2.46 mm，至距下關(guān)節(jié)面（CS）平均距離為15.2±3.21 mm。CP的測(cè)量結(jié)果與Clanton等研究結(jié)果（16.3 mm）較一致[11]，CC的測(cè)量結(jié)果與Taser等研究結(jié)果（12.86±2.61 mm）[12]較一致，CS的測(cè)量結(jié)果與Burks等研究結(jié)果（13 mm）[15]及Sindel等研究結(jié)果（12.8 ±1.61 mm）[19]較一致，變異度衡量結(jié)果如下CC（17.70%）＜CP（18.57%）＜CS（21.1%），三者相差不大。Clanton認(rèn)為跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)是可行性最好的CFL跟骨止點(diǎn)定位標(biāo)志[11]，其在手術(shù)中較易捫及。而距下關(guān)節(jié)面相比其余二者在關(guān)節(jié)鏡下更容易被觀察，在鏡下重建CFL時(shí)利用距下關(guān)節(jié)面對(duì)CFL跟骨止點(diǎn)進(jìn)行定位可行性更好。

4 結(jié)論

本研究通過精細(xì)解剖發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶形態(tài)參數(shù)及起止點(diǎn)至各解剖骨性標(biāo)志的距離存在一定的變異性，為臨床上解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定提供了解剖學(xué)依據(jù)。

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Anatom ical Landmarks for Lateral Ankle LigamentReconstruction—a Cadaveric Study

Ma Kui，Hua Yinghui，LiHongyun，Zhang Jian，Chen Shiyi
DepartmentofSportsMedicine，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200040，China

Hua Yinghui，Email：hua023@hotmail.com

Purpose To clarify the morphological parameter and describe the distance from the inser?tion of the lateral ankle ligaments to the adjacent bony landmarks through precisely anatomical explore of human cadaveric ankles，so as to provide anatomical evidences for the reconstruction of lateral ankle ligaments.Methods Nineteen ankle specimens were dissected to isolate the lateral ankle ligaments and measure the morphological parameters such as length，width，thickness and the distance from the inser?tion of the lateral ankle ligaments to the adjacent bony landmarks.Results The average length of ante?rior talofibular ligaments（ATFL）was 23.1 ± 2.98 mm，among which 8 were single-banded（42.1%）and 11 were double-banded（57.9%）.The average distance from the fibular origination of ATFL to the ante?rior tubercle of fibula（AA）was 17.1 ± 3.00 mm，to the fibular obscure tubercle（AO）was 5.1 ± 1.69 mm，to the tip of the fibula（AT）was 14.1 ± 2.86 mm.The distances from the talus insertion of ATFL to the superior and inferior talus articular surface were 11.4±2.25 mm and 18.4±2.30 mm respec?tively，to the anterior lateral talus chondral surface was 4.8 ± 1.42 mm.The average length of calcaneo?fibular ligament（CFL）was 31.4 ± 3.55 mm.The average distance of the fibular origination from ATFL to CFL was 6.4 ± 2.55 mm.The average angle between ATFL and CFL was 116.6 ± 12.69°.The dis?tance from the calcaneus insertion of CFL to the peroneal tubercle（CP）was 15.4 ± 2.86 mm，to the pos?terior superior border of calcaneus（CC）was 13.9 ± 2.46 mm，to the subtalar joint surface was 15.2 ±3.21 mm.The coefficient variation assessing the anatomical reliability of different bony landmarks were as follows：ATFL fibular origination AA（17.54%）＜AT（20.28%）＜ AO（33.14%），CFL calcaneus inser?tion CC（17.70%）＜CP（18.57%）＜CS（21.1%）.Conclusion Certain variations exist in the morphological parameters and the distances from the insertion of the lateral ankle ligaments to the adjacent bony landmarks.It provides anatomical evidence for lateral ankle ligament reconstruction in treating chronic ankle instability.

lateral ankle ligament，anterior talofibular ligaments（ATFL），calcaneofibular ligament（CFL），dissection，coefficient variation（CV）

2017.02.28

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（8157090042）

第1作者：馬魁，Email：makui6210@163.com；

華英匯，Email：hua023@hotmail.com