符仕寶，方茜茜，何書明，肖勁逐，張善斌，車憲平

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?570311）

膀胱癌患者微創(chuàng)切除術后不同尿流改道方案的臨床效果對比

符仕寶，方茜茜，何書明，肖勁逐，張善斌，車憲平

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?570311）

目的 探討膀胱癌患者微創(chuàng)切除術后不同尿流改道方案的臨床效果。方法 選取2010年1月-2015年6月該院泌尿科收治的肌層浸潤型膀胱癌患者127例，根據(jù)患者的病情接受不同的尿流改道方案，將患者分為原位回腸膀胱術組58例，Bricker膀胱術組33例，輸尿管皮膚造口術組36例，比較3組患者一般資料、臨床資料、術后并發(fā)癥和生活質量評分。結果 3組患者的性別比例、年齡分布以及腫瘤分期的差異無統(tǒng)計學意義；手術時間和術后住院時間，原位回腸膀胱術組長于其他兩組，Bricker膀胱術組長于輸尿管皮膚造口術組，差異均具有統(tǒng)計學意義；術中出血量，原位回腸膀胱術組多于其他兩組，Bricker膀胱術組多于輸尿管皮膚造口術組，差異均具有統(tǒng)計學意義，兩兩比較腸功能恢復時間，原位回腸膀胱術組與Bricker膀胱術組差異無統(tǒng)計學意義，輸尿管皮膚造口術組時間短于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義；3組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義；原位回腸膀胱術組的遠期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義；原位回腸膀胱術組患者社會功能評分、總體健康評分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義。結論 原位回腸膀胱術無需外接裝置，更接近生理排尿特征，術后生活質量較高，但是遠期并發(fā)癥發(fā)生率較高，輸尿管皮膚造口術后恢復快，并發(fā)癥較少，適應不宜長時間手術的患者。應根據(jù)患者個體狀況選擇合適的手術方式。

尿流改道術；生活質量；膀胱切除術；微創(chuàng)

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤，目前隨著諸多致病因素的不斷暴露，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1-2]。全膀胱切除術是目前膀胱癌治療的主要方式，而膀胱重建屬于全膀胱切除術后的一個關鍵的問題[3]。國內外對于全膀胱切除尿流改道術后的健康生活質量的評價存在較大的分歧，原位新膀胱術的治療效果受到臨床的質疑[4-5]。隨著醫(yī)療水平的提升，膀胱癌患者的生存率顯著提升，患者也開始更加注重術后的生活質量[6]。因此，臨床醫(yī)生需要尋求一種既能提升患者生存質量又能改善生活質量的膀胱全切尿流改道方案[7]。本研究系統(tǒng)的比較原位回腸新膀胱術、Bricker膀胱術以及輸尿管皮膚造口術3種不同尿流改道方案在膀胱微創(chuàng)切除手術患者中的應用效果，以期為提升膀胱癌患者的生活質量提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年1月-2015年6月本院泌尿科收治的肌層浸潤型膀胱癌患者127例。其中，男93例，女34例，平均年齡（60.5±7.9）歲，腫瘤分期分布T2期57例，T3期56例，T4期14例。病理類型分布上皮癌122例，腺細胞癌3例，鱗狀細胞癌2例。本研究通過本院的倫理委員會審查同意。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 均為CT和病理學確診的膀胱癌患者；均接受腹腔鏡根治術的患者；均神志清醒并能正確的表達自己意愿的患者；均臨床資料齊全；均自愿參加本研究并對本研究具有知情同意權。

1.2.2 排除標準 排除開腹手術患者；排除不接受手術治療的患者；排除合并精神類疾病的患者；排除合并其他重大器官損傷的患者；排除其他部位原發(fā)腫瘤的患者；排除身體合并嚴重感染的患者；排除不愿參加本研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 根據(jù)患者的病情接受不同的尿流改道方案。將患者分為原位回腸膀胱術組58例，Bricker膀胱術組33例（該組患者由于尿道浸潤或者尿道狹窄），輸尿管皮膚造口術組36例（該組患者因腸道疾病無法耐受其他手術）。比較3組患者一般資料，比較3組患者臨床資料，比較3組患者術后并發(fā)癥，比較3組患者生活質量評分。其中一般資料包括性別比例、年齡分布以及腫瘤分期；臨床資料包括手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間和術后住院時間；術后并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括尿道感染、吻合口瘺、急性腸梗阻以及切口感染，遠期并發(fā)癥包括尿潴留、新膀胱吻合口狹窄、上尿路結石、腎功能損害、腸梗阻和尿路感染；生活質量評分采用SF-36量表，本量表共包含36個條目，主要包括生理功能，心理健康、精力、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛以及總體健康。每個問題得分相加，最后換算為標準得分100分，分值越高表示生活質量越好。3組患者的性別比例、年齡分布以及腫瘤分期的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3.2 手術方法 ①原位回腸膀胱術組患者接受原位回腸膀胱術，簡要步驟在距離回盲腸部分15 cm處取45 cm回腸，再恢復原腸道的連續(xù)性，將所得的回腸內清理干凈，并沿腸系膜對側剪開，并將腸段折疊成W形，采用加連接線鎖扣縫合成新膀胱，并將兩側的水尿管種植于新膀胱[8]；②Bricker膀胱術組患者接受Bricker膀胱術，簡要步驟為將終端回腸取出，在距終端15 cm處取20 cm的回腸作為輸出通道，并將兩個斷口采用兩層線縫合恢復腸道的連續(xù)性，閉合腸系膜，閉合截取回腸近端，并于近端打兩個小孔，連接兩側的輸尿管，截取回腸的遠端與右下腹壁吻合；③輸尿管皮膚造口術組患者接受輸尿管皮膚造口術，簡要步驟包括首先在下腹部做兩個斜切口，并分離兩側的輸尿管的中下段，在靠近膀胱處鉗住輸尿管，并在鉗住點上方將其剪短，植入F7單J管，并用縫合線縫合固定輸尿管的斷端，將斷端拉出斜切口，并將輸尿管終端外翻，采用集尿袋收集尿液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用F檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料均采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者的一般資料的比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2 結果

2.1 3 組患者臨床資料的比較

3組患者的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及術后住院時間的差異具有統(tǒng)計學意義。兩兩比較手術時間，原位回腸膀胱術組長于其他兩組，Bricker膀胱術組長于輸尿管皮膚造口術組，差異均具有統(tǒng)計學意義；兩兩比較術中出血量，原位回腸膀胱術組多于其他兩組，Bricker膀胱術組多于輸尿管皮膚造口術組，差異均具有統(tǒng)計學意義；兩兩比較腸功能恢復時間，原位回腸膀胱術組與Bricker膀胱術組無統(tǒng)計學意義，輸尿管皮膚造口術組時間短于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義；兩兩比較術后住院時間，原位回腸膀胱術組長于其他兩組，Bricker膀胱術組手術組長于輸尿管皮膚造口術組，差異均具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 3 組患者近期并發(fā)癥的比較

3組患者的近期并發(fā)癥，即尿道感染、吻合口瘺、急性腸梗阻、切口感染以及并發(fā)癥總比例的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 3。

2.3 3 組患者遠期并發(fā)癥的比較

3組患者遠期并發(fā)癥包括尿潴留、新膀胱吻合口狹窄、上尿路結石、腎功能損害、腸梗阻和尿路感染的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），原位回腸膀胱術組的遠期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表 4。

2.4 3 組患者生活質量評分的比較

原位回腸膀胱術 組患者社會功能評分、總體健康評分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其他項目的評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表2 3組患者臨床資料的比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

表2 3組患者臨床資料的比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

注：1）與輸尿管皮膚造口術組相比，P ＜0.05；2）與Bricker膀胱術組相比，P ＜0.05

組別 手術時間 /min 術中出血量/ml 腸功能恢復時間/h 術后住院時間/d原位回腸膀胱術組（n =58） 360.3±49.51）2） 986.3±216.41）2） 33.4±4.71） 22.9±1.51）2）Bricker膀胱術組（n =33） 310.6±42.71） 762.7±203.51） 35.8±3.51） 15.7±1.61）輸尿管皮膚造口術組（n =36） 254.5±51.32） 530.6±263.82） 21.7±4.92） 10.5±1.82）F值 26.37 39.84 16.83 12.39 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 3組患者近期并發(fā)癥的比較 例Table 3 Comparison of recent complications among the three groups n

表4 3組患者遠期并發(fā)癥的比較 例Table 4 Comparison of long-term complications among the three groups n

表5 3組患者生活質量評分的比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

表5 3組患者生活質量評分的比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

注：1）與輸尿管皮膚造口術組相比，P ＜0.05；2）與Bricker膀胱術組相比，P ＜0.05

組別 生理功能 心理健康 精力 生理職能 情感職能 社會功能 軀體疼痛 總體健康原位回腸膀胱術組（n =58） 60.2±10.5 55.8±9.6 55.9±7.1 45.8±8.4 58.9±7.9 69.8±6.91）2） 59.8±6.6 65.4±6.71）2）Bricker膀胱術組（n =33） 57.5±9.7 53.9±9.3 56.4±8.7 46.7±6.9 59.7±6.1 58.4±7.2 60.5±7.1 53.1±8.4輸尿管皮膚造口術組（n =36） 62.9±9.7 54.8±8.6 57.9±9.3 50.5±8.8 55.8±7.4 55.2±6.4 58.7±6.8 54.9±7.3 F值 1.40 0.95 1.26 1.12 1.06 11.96 2.14 10.84 P值 0.137 0.351 0.184 0.198 0.214 0.000 0.164 0.000

3 討論

目前，膀胱切除術屬于治療肌層浸潤型膀胱癌的有效手段，尿路改道亦是膀胱全切除術后的重要問題，不僅影響患者的身體健康，還會影響患者心理健康，從而影響患者的術后并發(fā)癥和生活質量[9-10]。本研究詳細比較了膀胱微創(chuàng)切除手術患者的3種不同尿流改道方案的治療效果，以期為不同的膀胱癌患者選擇更加合適的尿流改道術提供科學依據(jù)。

研究結果提示，在3種尿流改道方法中原位回腸膀胱術組手術時間最長，術中出血量最多，住院時間最長，原位回腸膀胱術組與Bricker膀胱術組患者的腸功能恢復時間無統(tǒng)計學差異，均長于輸尿管皮膚造口術組患者，輸尿管皮膚造口術組患者的手術時間最短，術中出血量最少，腸功能恢復時間最短，住院時間最短。分析原因是原位回腸膀胱術方案的治療過程中需要重建一個儲尿囊，制備過程較其他兩種方案均要復雜，對手術操作者的要求較高。因此，該手術時間較長，還增加了術中出血量，也相應增加了患者的住院時間。雖然與其他兩種方案相比，原位回腸膀胱術方案存在諸多的缺點，但是該手術也具有其他兩種手術不可比擬的優(yōu)點，首先無需其他的外接裝置，不影響男性患者的排 尿習慣，有效避免膀胱癌尿流改道患者的心理障礙。輸尿管皮膚造口術組患者在手術時間和出血量方面存在明顯的優(yōu)勢。對于不同狀況的患者要給予不同的尿流改道方案，建議對于身體狀況相對較好的患者給予原位回腸膀胱方案，對于年齡較大、腎功能 不全的患者多采用輸尿管皮膚造口術。

有研究指出原位回腸膀胱術方案可以明顯地提升患者生存質量，尤其表現(xiàn)在生理、心理以及社會功能方面[11-12]。本研究也指出原位回腸膀胱術組患者社會功能評分、總體健康評分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義?？赡艿脑蚴窃换啬c膀胱術方案不需要額外的裝置，不影響男性患者的排尿習慣，患者術后具有較好的控尿能力，避免掛置尿袋對患者造成心理障礙，提升患者的社會功能評分?；颊叩男睦頎顩r可能也會進一步提升患者的免疫功能以及抵抗能力，進一步改善患者的總體健康評分。但是具體的影響機制還要更加深入的研究。

3組患者的近期并發(fā)癥，即尿道感染、吻合口瘺、急性 腸梗阻以及切口感染以及并發(fā)癥總比例的差異無統(tǒng)計學意義，原位回腸膀胱術組的遠期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義。研究結果提示，3種尿流改道方案的近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，與其他兩種尿流改道方案相比，原位回腸膀胱術的遠期并發(fā)癥較多。主要集中于腸梗阻以及尿路感染，具體的影響機制尚不清楚，原因可能是由于術中出血量較大，對患者的后期恢復不利，以及患者的營養(yǎng)狀況有關。尿路的感染主要原因是手術時間較長導致手術切口愈合不徹底，進一步誘發(fā)尿路的感染。

綜上所述，原位回腸膀胱術無需外接裝置，更接近生理排尿特征，輸尿管皮膚造口術操作簡單，術后生活質量較高，但是原位回腸膀胱術遠期并發(fā)癥發(fā)生率較高。輸尿管皮膚造口術后恢復快，并發(fā)癥較少，適應不宜長時間手術的患者。應根據(jù)患者個體狀況選擇合適的手術方式。

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（吳靜 編輯）

Comparison of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection for bladder cancer patients

Shi-bao Fu, Xi-xi Fang, Shu-ming He, Jin-zhu Xiao, Shan-bin Zhang, Xian-ping Che
(Department of Urology, the Second Affi liated Hospital of Hainan Medical College,Haikou, Hainan 570311, China)

Objective To investigate the clinical effects of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection of bladder cancer. Methods 127 patients with muscular infi ltrating bladder cancer from January 2010 to June 2015 were enrolled in this study. According to the patients’ condition, they were divided into orthotopic ileal cystectomy group (58 cases), Bricker bladder surgery group (33 cases), ureteral skin ostomy group (36 cases),then compare the clinical data, postoperative complications and quality of life of the three groups. Results There was no signifi cant difference in the ratio of sex, the distribution of age and tumor staging among the three groups. The operation time and postoperative hospital stay in orthotopic ileal cystectomy group were longer than those in the other two groups. The operation time and postoperative hospital stay of the Bricker bladder surgery group were longer than that in ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant; the bleeding in orthotopic ileal cystectomy group was more than the other two groups, and in Bricker bladder surgery group was more than ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the recovery timeof intestinal function among the three groups. The recovery time of intestinal function in ureteral skin ostomy group was shorter than that in the other two groups, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the incidence of short-term complications of the three groups of patients. The incidence of long-term complications of orthotopic ileal cystectomy group was signifi cantly higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cant. The social function scores, and overall health score of orthotopic ileal cystectomy group were higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cance. Conclusion Without external device, closer to the characteristics of physiological urination, orthotopic ileal cystectomy holds higher postoperative quality of life, and higher incidence of long-term complications. With advantages of quick recovery and less complications, ureteral skin ostomy is best for patients who can not stand for long time surgery. It should choose the appropriate surgical approach for patients according to individuals’ conditions.

urinary diversion; quality of life; cystectomy; minimally invasive

R737.14

A

2017-02-20

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.014

1007-1989（2017）06-0066-05