于喜法

鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院病理科，河南 鶴壁 458000

惡性外周神經(jīng)鞘瘤52例臨床病理分析

于喜法

鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院病理科，河南 鶴壁 458000

目的 探討惡性外周神經(jīng)鞘瘤(MPNST)的臨床病理情況。方法 納入我院2011-06—2014-06收治的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者52例為研究對(duì)象，收集所有患者臨床病理學(xué)和免疫學(xué)資料，觀察惡性外周神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特點(diǎn)。結(jié)果 頭頸部和四肢的發(fā)生率分別為30.77%、25.00%，明顯高于其他部位。所有患者腫瘤細(xì)胞S-100蛋白局部病灶陽(yáng)性，陽(yáng)性率高達(dá)100%。其余表型多呈陰性，陽(yáng)性率較低。隨訪2 a復(fù)發(fā)率58.33%，復(fù)發(fā)患者均在1～12個(gè)月內(nèi)死亡；無(wú)瘤生存率33.33%。結(jié)論 惡性外周神經(jīng)鞘瘤組織形態(tài)復(fù)雜，尤其需要與各種腫瘤類型進(jìn)行鑒別診斷，病死率和復(fù)發(fā)率極高，預(yù)后情況差。

惡性外周神經(jīng)鞘瘤；病理；免疫；診斷

惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant perpheral nerve sheath tumor，MPNST)臨床較為罕見(jiàn)，是一種軟組織惡性腫瘤，多發(fā)生于四肢和頭頸部等周圍神經(jīng)分布密集的區(qū)域[1]。我國(guó)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，MPNST發(fā)生率僅占軟組織腫瘤的5%左右。MPNST由于組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜多樣，極易與其他軟組織肉瘤混淆[3]。本文對(duì)我院52例MPNST患者進(jìn)行分析，觀察MPNST患者的臨床病理資料，研究其臨床表現(xiàn)、免疫表型以及病理形態(tài)，以提高對(duì)臨床病理特征的掌握，減少誤診、漏診?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入我院2011-06—2014-06收治的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者52例為研究對(duì)象，男29例，女23例；年齡8～67(51.6±4.2)歲。病程6個(gè)月～10(4.5±0.8)a。由我院3名病理科醫(yī)師進(jìn)行重新觀察病理切片以及影像學(xué)資料。

1．2 方法 10%中性福爾馬林固定標(biāo)本，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋以及切片等步驟制成切片，采用二甲苯脫蠟，乙醇梯度脫水，蘇木精染色5 min。1%鹽酸乙醇和0.5%伊紅染色分別浸泡3 s和3 min，中性樹(shù)膠封固，光學(xué)顯微鏡觀察。采用EnVision法進(jìn)行免疫組化，一抗、S-100蛋白、CD31、CD34、CD56、CD163、GFAP、EMA、STAT6、SMA等均購(gòu)自于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。根據(jù)一抗要求進(jìn)行相應(yīng)抗原的修復(fù)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相應(yīng)操作。陰性對(duì)照采用PBS代替一抗，陽(yáng)性對(duì)照采用已知陽(yáng)性切片，以胞質(zhì)或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者分布比例、病理檢查結(jié)果以及免疫表型情況。隨訪2 a，觀察無(wú)瘤生存率及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2．1 分布比例 頭頸部16例(30.77%)，橋小腦角4例(7.69%)，四肢13例(25.00%)，軀干10例(19.23%)，深部組織7例(13.46%)，椎管2例(3.85%)。于頭頸部和四肢的發(fā)生率明顯高于其他部位(P<0.05)。

2．2 病理檢查 腫瘤細(xì)胞多為束狀、席紋狀以及條索狀，瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形(圖A)。少數(shù)患者瘤細(xì)胞呈印戒樣或上皮樣。其間有多核瘤巨細(xì)胞，核分裂象易見(jiàn)，5～16個(gè)/10 HPF。多數(shù)患者病理可見(jiàn)致密和稀疏區(qū)交替分布，其中9例鏡下可見(jiàn)腫瘤周圍有良性神經(jīng)鞘瘤，5例鏡下腫瘤周圍可見(jiàn)良性神經(jīng)纖維瘤(圖B)，3例上皮樣形態(tài)(圖C)，5例腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣排列，2例有橫紋肌母細(xì)胞分化(圖D)，1例出現(xiàn)神經(jīng)束膜樣旋渦狀，1例出現(xiàn)平滑肌分化(圖E)，11例伴地圖樣壞死，2例出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。所有患者腫瘤細(xì)胞S-100蛋白局部病灶呈陽(yáng)性(圖F)。

圖1 病理檢查 A：腫瘤細(xì)胞多呈旋渦狀、席紋狀；B：有良性神經(jīng)纖維瘤樣細(xì)胞；C：腫瘤細(xì)胞多呈上皮樣，條索狀排列；D：橫紋肌母細(xì)胞分化；E：平滑肌分化，胞核呈桿狀；F：EnVision法染色，腫瘤細(xì)胞S-100蛋白呈陽(yáng)性

2．3 免疫表型 所有患者腫瘤細(xì)胞S-100蛋白局部病灶陽(yáng)性，陽(yáng)性率高達(dá)100%。其余表型多呈陰性，陽(yáng)性率較低。見(jiàn)表1。

表1 本組患者免疫表型情況

注：與其他表型對(duì)比，*P<0.05

2．4 生存率和復(fù)發(fā)率 52例患者中失訪16例，隨訪36例，隨訪率69.23%。其中2 a復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率58.33%，復(fù)發(fā)患者均在1～12個(gè)月內(nèi)死亡。無(wú)瘤生存患者12例，無(wú)瘤生存率33.33%。

3 討論

MPNST是一種高度惡性軟組織腫瘤，多起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞和外周神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)病率約為0.001%[4]。絕大部分MPNST發(fā)生于周圍神經(jīng)豐富的頭頸部和四肢，多為原發(fā)性或叢狀神經(jīng)纖維瘤演變而來(lái)。

目前臨床上對(duì)MPNST的診斷包括[5]：(1)起源于外周神經(jīng)；(2)起源于良性神經(jīng)腫瘤；(3)具有Schwann細(xì)胞分化的特征。符合其中一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為MPNST。本文結(jié)果顯示，MPNST細(xì)胞多呈旋渦狀或束狀排列，細(xì)胞呈梭形，一般細(xì)胞核分裂象超過(guò)4個(gè)/10 HPF。多為神經(jīng)上皮分化，橫紋肌母細(xì)胞和平滑肌分化較為罕見(jiàn)，本文僅2例橫紋肌母細(xì)胞分化和1例平滑肌分化者，易出現(xiàn)誤診。免疫組化染色顯示，MPNST腫瘤細(xì)胞S-100蛋白陽(yáng)性率高達(dá)100%，少部分患者表現(xiàn)為desmin、CD34等陽(yáng)性表達(dá)，可能與腫瘤成分不同有關(guān)。臨床上也有S-100蛋白表達(dá)陰性的病例，但其診斷更困難[6]。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)MPNST的鑒別診斷尤為重要。主要鑒別診斷包括：(1)血管周細(xì)胞瘤：富含“鹿角狀”血管，免疫組化顯示CD34、STAT6均為陽(yáng)性，細(xì)胞呈短梭形或卵圓形[7]。(2)梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤：細(xì)胞多為短梭形，S-100蛋白可表達(dá)為陽(yáng)性，CK、EMA以及BCL-2表達(dá)為陽(yáng)性[8]。(3)纖維肉瘤：細(xì)胞呈梭形，僅vimentin表達(dá)為陽(yáng)性。(4)平滑肌肉瘤：嗜酸性胞質(zhì)，SMA表達(dá)為陽(yáng)性，細(xì)胞核呈臘腸樣[9]。(5)胃腸間質(zhì)瘤：多發(fā)生于后腹膜，CD34、CD117及DOG1表達(dá)陽(yáng)性。

目前，臨床上對(duì)MPNST患者主要采用腫瘤切除術(shù)聯(lián)合放療治療，其生存率和復(fù)發(fā)率與腫瘤大小、組織學(xué)分型等多種因素有關(guān)[10]。不難發(fā)現(xiàn)，惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率和病死率極高。

[1] 高菲，周庚寅．梭形細(xì)胞腫瘤中CD56的表達(dá)及其診斷意義[J]．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29(6)：637-640．

[2] 彭發(fā)全，黃傳生，詹名花，等．惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤的臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．實(shí)用癌癥雜志，2013，28(4)：445-447．

[3] Otsubo S，Kamiryo Y，Okumura K，et al．Case of primary retroperitoneal GIST (gastrointestinal stromal tumor) with rapid progression[J]．Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2013，104(3)：525-529．

[4] 陳娟芝，曾迎玥，黎相照，等．(頸椎)上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘瘤：一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(11)：950-954．

[5] 張景，沈思，劉斯?jié)?，等．周圍神?jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)與其相關(guān)神經(jīng)解剖分區(qū)的關(guān)系[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30(3)：478-481．

[6] Pekmezci M，Reuss DE，Hirbe AC，et al．Morphologic and immunohistochemical features of malignant peripheral nerve sheath tumors and cellular schwannomas[J]．Mod Pathol，2015，28(2)：187-200．

[7] 李琛，張智弘，潘敏鴻，等．顱內(nèi)和椎管內(nèi)原發(fā)散發(fā)性惡性外周神經(jīng)鞘瘤臨床病理分析[J]．中華病理學(xué)雜志，2016，45(5)：333-335．

[8] 傅春玲，劉定榮，張世瓊，等．股骨伴上皮樣分化的惡性外周神經(jīng)鞘瘤臨床病理觀察[J]．診斷病理學(xué)雜志，2014，21(3)：158-160．

[9] 李琛，張智弘，潘敏鴻，等．惡性外周神經(jīng)鞘瘤52例臨床病理分析[J]．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2016，32(6)：644-647．

[10] Ralli M，Singh S，Hasija S，et al．Intrathoracic malignant peripheral nerve sheath tumor：histopathological and immunohistochemical features[J]．Iran J Pathol，2015，10(1)：74-78．

(收稿2017-01-17)

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