杜家琇 張淑玲 白宏英 劉海濤

1)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

納洛酮對急性重癥非心源性腦梗死患者血漿BNP水平的影響

杜家琇1)張淑玲1)白宏英2)劉海濤1)

1)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

目的 觀察納洛酮對急性重癥非心源性腦梗死患者血漿BNP的影響，探討其腦保護(hù)作用機(jī)制。方法 將116例重癥非心源性腦梗死患者(NIHSS≥8，GCS≤8 分)隨機(jī)分為治療組(n=58)和對照組(n=58)，對照組入院后給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸納洛酮靜脈注射，分別于入院1、3、7 d檢測血漿BNP水平，同時進(jìn)行NIHSS、GCS評分，根據(jù)腦水腫CT值判斷腦水腫程度。結(jié)果 2組3 d、7 d時血漿BNP水平均明顯增高，腦水腫較重，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，與對照組相比，治療組血漿BNP水平下降，腦水腫、神經(jīng)功能缺損程度均減輕(P<0.05)。結(jié)論 納洛酮可顯著改善急性重癥非心源性腦梗死神經(jīng)功能缺損程度，減輕腦水腫，其神經(jīng)保護(hù)作用可能與下調(diào)血漿BNP水平有關(guān)。

納洛酮；急性重癥非心源性腦梗死；血漿BNP水平；NIHSS評分；GCS評分

研究顯示，腦利鈉肽(BNP) 主要由心臟和腦組織分泌，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布廣泛，在急性腦卒中診斷、治療、預(yù)后判斷中起非常重要的作用。血漿BNP水平與腦損傷的嚴(yán)重程度一致，可作為預(yù)測缺血性腦卒中近期死亡和復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[1]。納洛酮作為非特異性阿片受體拮抗劑，其減輕腦水腫、腦保護(hù)的作用機(jī)制復(fù)雜，主要與減少β-EP、氧自由基等炎性介質(zhì)的釋放、增加缺血區(qū)血流量、調(diào)節(jié)腦代謝、改善微循環(huán)等多重因素有關(guān)。近年來，有實(shí)驗(yàn)顯示，納洛酮可改善慢性心力衰竭(CHF)患者的心功能，作用機(jī)制與有效降低血漿BNP水平有關(guān)[2]。本研究旨在觀察納洛酮對急性重癥非心源性腦梗死患者血漿BNP水平的影響，探討其腦保護(hù)作用的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02—2014-02我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的急性重癥非心源性腦梗死患者116例，男72例，女44例；平均年齡65.6歲。所有患者均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病后24 h內(nèi)；(2) 格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)≤8分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重心臟病病人，尤其是嚴(yán)重心功能不全或伴發(fā)心房顫動者； (2) 嚴(yán)重的慢阻肺患者；(3) 入院時存在肺部感染者；(4) 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；(5) 腫瘤患者，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者；(6) 嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(7) 嚴(yán)重低白蛋白血癥者；(8)7 d內(nèi)死亡者。

1．2 分組及方法 對照組入院后給以常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給以鹽酸納洛酮(山西普德藥業(yè)股份中心，國藥準(zhǔn)字：H20080552)4 mg/次，加入10 mL 的生理鹽水中靜脈推注，1次/6 h。

1．3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)判定 分別于入院1 d、3 d、7 d，采用美國雅培公司提供的 AXSYM 全自動免疫分析儀，抽取靜脈血檢測血漿BNP水平，同時給以NIHSS、GCS評分。根據(jù)腦水腫的CT值判斷腦水腫的程度，腦水腫CT值每下降1 Hu，腦組織含水量增加1.26 mL/100 g。

2 結(jié)果

2．1 2組不同時間血漿BNP水平測定 2組急性重癥非心源性腦梗死患者血漿BNP水平于24 h內(nèi)開始增高，1周內(nèi)進(jìn)行性上升，1周時達(dá)峰，1 d時2組血漿BNP水平無明顯差別(P>0.05)，3 d、7 d時，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組不同時間GCS、NIHSS評分比較 2組24 h內(nèi)GCS、NIHSS評分無明顯差別(P>0.05)，3 d、7 d時2組NIHSS評分、GCS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組各時間點(diǎn)血漿BNP水平比較±s)

注：與對照組比較，△P<0.05，●P>0.05

表2 2組不同時間GCS、NIHSS評分比較，分)

注：與對照組比較，△P<0.05，●P>0.05

2．3 2組不同時間腦CT值比較 2組CT值24 h內(nèi)即有所下降，1周時下降最明顯，2組24 h內(nèi)CT值無明顯差別(P>0.05)，3 d、7 d時治療組CT值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間腦CT值比較

注：與對照組比較，△P<0.05，●P>0.05

3 討論

缺血性卒中占腦卒中的60%～80%，因具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率，成為目前人類致死、致殘的主要原因之一。目前，缺血后的病理生理過程、腦損傷機(jī)制還不十分明確，缺乏有效的治療方法。溶栓治療雖然能使部分血管再通，但由于受到溶栓時間窗的限制，受益患者并不多，對于重癥缺血性腦卒中更缺乏有效的干預(yù)手段，因此，探討其發(fā)病機(jī)制，尋找可靠的腦保護(hù)藥物，任重道遠(yuǎn)。

腦利鈉肽于1988年從豬腦分離出來的，是利鈉肽NP家族中的重要成員，具有利鈉、利尿和擴(kuò)張血管的效應(yīng)，還可以拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RASS)。BNP在心臟的含量最高，其次廣泛分布于大腦、脊髓、肺部等組織，腦內(nèi)在延髓、尾狀核、豆?fàn)詈?、下丘腦等處較為豐富[3]。大量研究表明，BNP 在蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH) 、急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI) 、腦出血(intracere-bral hemorrhage，ICH) 等急性腦血管疾病中扮演重要角色。高徽等[4]通過測量發(fā)病3 d內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人血漿B型腦鈉肽水平，并記錄入院時的NIHSS評分，結(jié)果顯示，急性腦卒中病人即使不合并臨床可見的心衰癥狀，或除去合并房顫的心源性腦栓塞病人，其血漿BNP的水平也有明顯增高，且其升高的水平與腦梗死面積、病死率相對應(yīng)。因此，血漿BNP的水平不但與急性腦缺血明確相關(guān)，且與缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度、病死率相關(guān)，可作為急性缺血性腦卒中預(yù)后評估的預(yù)測因素，與國外報(bào)道相符[5]。本研究顯示，隨著腦水腫的加重，2組1 d、3 d、7 d時血漿BNP水平進(jìn)行性增高，推測血漿BNP分泌增多的原因可能與腦水腫有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。BNP雖然最早在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)而被命名，但在心臟中的含量最高，經(jīng)肺腎代謝，易受多重因素影響，尤其是合并心房纖顫的腦栓塞病人，因此選材時排除了合并嚴(yán)重心肺疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，電解質(zhì)代謝紊亂的病人，盡量降低了其他因素的影響，實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性更高。

ACI患者血漿BNP升高是雙刃劍，雖然其利鈉利尿作用對重癥腦梗死患者的腦水腫有利，但其血管擴(kuò)張效應(yīng)又能導(dǎo)致外周血管張力下降，腦灌注減少，加重梗死周圍缺血半暗帶的組織壞死[7]，同時可引起血鈉水平的下降，血容量減少，缺血進(jìn)一步加重，下調(diào)血漿BNP的水平可能對腦缺血有利。

傳統(tǒng)認(rèn)為鹽酸納洛酮是一種特異性阿片受體拮抗劑，能自由通過血腦屏障，主要通過結(jié)合內(nèi)源性的β-EP，發(fā)揮腦保護(hù)作用[8]?？禈s等[9]通過不同劑量納洛酮后處理，研究納洛酮對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷后腦梗死面積的影響，結(jié)果顯示，大劑量納洛酮后處理能減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷，由此推測在3種劑量均能完全阻斷阿片受體的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)3組實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異的原因是納洛酮的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)源自阿片受體外作用。Feigenbaum等[10]研究同樣表明，納洛酮的神經(jīng)保護(hù)作用可能與其受體拮抗作用無關(guān)。

因此，納洛酮的腦保護(hù)作用機(jī)制并不十分清楚。本研究結(jié)果顯示，隨著腦水腫的加重，BNP相應(yīng)增高，與對照組相比，治療組血漿BNP水平下降，腦水腫、神經(jīng)功能缺損程度均顯著改善(P<0.05)，說明大量應(yīng)用納洛酮能減輕腦水腫，降低神經(jīng)功能缺損程度，其保護(hù)機(jī)制可能與下調(diào)血漿BNP的水平有關(guān)。

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(收稿2016-11-06)

The effect of naloxone on plasma BNP level inpatients with severe acute non-cardiogenic cerebral infarction

DuJiaxiu*，ZhangShuling，BaiHongying，LiuHaitao

*ThePeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450003，China

Objective To observe the effect of naloxone on plasma BNP level in patients with severe acute non-cardiogenic cerebral infarction (ANCCI) and to explore its protective mechanism．Methods We collected 116 cases with severe ANCCI (NIHSS≥8 scores，GCS ≤8 scores) in our study and randomly divided all cases into treatment group (n=58) and control group (n=58)．Routine therapy was given for control group and combination of naloxone injection with routine therapy was given for treatment group．Plasma BNP level was detected on the 1st，3rd and 7th days and NIHSS and GCS were used to evaluate neurological function．Based on CT value we estimate the degree of brain edema．Results On the 3rd and 7th days the two groups showed high levels of plasma BNP，severe brain edema and serious neurological functional deficits．Compared with control group，treatment group presented lower level of BNP and less injury of brain edema and neurological function (P<0.05)．Conclusion Naloxone can effectively improve the degree of neurological functional deficits and relieve brain edema．Its neuroprotective effect may be associated with down-regulation of plasma BNP level．

Naloxone；Severe acute non-cardiogenic cerebral infarction；Plasma BNP level；NIHSS scores；GCS scores

R743.33

A

1673-5110(2017)12-0039-03