黃 永， 羅文杰， 吳 磊

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，上海 200060

·研究簡報·

可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

黃 永， 羅文杰*， 吳 磊

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，上海 200060

纖維支氣管鏡檢查；右美托咪定；氣道表面麻醉；可喚醒鎮(zhèn)靜

常規(guī)纖維支氣管鏡檢查是在氣道表面麻醉下實施，可導(dǎo)致患者心理恐懼，產(chǎn)生窒息感，并引起屏氣、嗆咳，同時還會引起患者血壓升高、心率增快，容易發(fā)生術(shù)中心腦血管意外[1]。近年來，隨著舒適化醫(yī)療理念的不斷深入，很多麻醉科醫(yī)師開始嘗試將無痛技術(shù)應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查，以期提高患者纖維支氣管鏡檢查的安全性和舒適性。但纖維支氣管鏡檢查過程中患者氣道管理困難度高，若采用傳統(tǒng)無痛檢查麻醉技術(shù)，難以控制麻醉深度[2]。因此，本研究嘗試氣道表面麻醉聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定、低劑量舒芬太尼、丙泊酚等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物行可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉，為纖維支氣管鏡檢查探尋一種安全、舒適的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書，選擇60例擬行纖維支氣管鏡檢查的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級、年齡18～70歲。排除有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)大于35 kg/m2、咽喉炎癥、有增加反流誤吸危險因素、有潛在通氣困難、凝血功能障礙、頸部活動障礙及張口度過小等患者。將入選患者按隨機數(shù)字表法分為兩組：A組常規(guī)氣道表面麻醉30例，B組常規(guī)氣道表面麻醉+右美托咪定可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前訪視時同時行術(shù)前宣教，介紹具體操作流程、麻醉方法及注意事項，使患者對纖維支氣管鏡操作及兩種麻醉方法有一定程度的了解，消除或降低患者擔(dān)心和恐懼的心理，同時對患者咨詢的問題進行詳細(xì)解答。兩組患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h[3]。術(shù)前30 min均給予阿托品0.5 mg肌注，2%利多卡因5 mL霧化吸入，可待因片30 mg。然后兩組患者均于坐位、仰頭下經(jīng)鼻孔注入1%利多卡因1～2 mL，每隔2～3 min 1次，重復(fù)注入3次，最后患者取坐位、仰頭、張口，將利多卡因喉頭噴霧器前端放入患者舌根部，待患者深吸氣時對準(zhǔn)咽喉部噴2下，使麻醉藥吸入氣管，完善氣道表面麻醉后患者送入氣管鏡室。

兩組患者入室后連接PHILIPS-Intelivue MP30多功能生命體征監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(EKG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。A組直接行纖維支氣管鏡檢查，當(dāng)檢查至隆突或患者反應(yīng)強烈時通過纖維支氣管鏡給予1%利多卡因2 mL表面麻醉。入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧。B組鹽酸右美托咪定針劑1 μg/kg靜脈泵注負(fù)荷劑量，15 min完成。泵注5 min、10 min時分別靜脈注入地佐辛100 μg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。泵注完畢后鹽酸右美托咪定針劑按0.4 μg·kg-1·h-1靜脈泵注維持量。當(dāng)患者OAA/S評分(警覺鎮(zhèn)靜評分)≤3分，開始行纖維支氣管鏡檢查。入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧。如出現(xiàn)不可控制的嗆咳、體動，給予丙泊酚推注直至患者平穩(wěn)；如出現(xiàn)舌根后墜，拖下頜；如出現(xiàn)呼吸抑制，退出纖維支氣管鏡，給予簡易呼吸器面罩加壓給氧，直至患者呼吸恢復(fù)，SpO2正常。兩組患者如出現(xiàn)心率降低，給予阿托品；如出現(xiàn)血壓過度升高或降低，給予硝酸甘油、阿拉明、麻黃素維持血壓穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組患者在入室后基礎(chǔ)值(T0)，麻醉后(T1)，纖維支氣管鏡進入氣道即刻(T2)，纖維支氣管鏡接觸氣管隆突即刻(T3)，纖維支氣管鏡檢查時(T4)，纖維支氣管鏡退出氣道后5 min(T5)各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者纖維支氣管鏡檢查過程中嗆咳、躁動、支氣管痙攣、術(shù)中不良記憶(沒有、模糊、清楚)等不良反應(yīng)發(fā)生情況(術(shù)中不良記憶情況通過術(shù)后6 h隨訪獲得)。

1.3.3 麻醉效果評估 好：聲門開放好，纖維支氣管鏡一次性置入順利，纖維支氣管鏡檢查過程中無嗆咳、體動或輕微嗆咳、體動。中：聲門開放尚可，纖維支氣管鏡置入次數(shù)≤2次，纖維支氣管鏡檢查過程中患者出現(xiàn)嗆咳、體動，但不影響鏡檢醫(yī)師操作。差：聲門開放差，纖維支氣管鏡置入次數(shù)>2次，纖維支氣管鏡檢查過程中嗆咳、體動劇烈，影響鏡檢醫(yī)師操作。

1.3.4 患者滿意度評分 患者根據(jù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個過程的感受行滿意度評分(通過術(shù)后6 h隨訪獲得，采取10分制：0分為不滿意，10分為非常滿意)。

1.3.5 鏡檢醫(yī)師滿意度評分 鏡檢醫(yī)師根據(jù)纖維支氣管鏡檢查過程中患者嗆咳、體動、安全性、操作便利情況及有無影響操作行滿意度評分(采取10分制：0分為不滿意，10分為非常滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及ASA分級等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較 組內(nèi)比較：與入室后基礎(chǔ)值(T0)相比，A組MAP、HR在T2、T3、T4時點顯著增高(P<0.01)，T5時點略增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組MAP在T1、T5時點降低(P<0.05)，T2、T3、T4時點增高(P<0.05)，HR在T1、T5時點顯著降低(P<0.01)，T2、T3、T4時點降低(P<0.05)。

組間比較：與A組相比，B組MAP在T1～T5時點降低(P<0.05)，HR在T1～T5時點均顯著降低(P<0.01，表1)。

表1 兩組患者血流動力學(xué)變化的比較 n=30,

**P<0.01，*P<0.05與T0相比；△△P<0.01，△P<0.05與A組相比

2.3 兩組患者SpO2變化比較 組內(nèi)比較：與入室后基礎(chǔ)值(T0)相比，A組SpO2在T2、T3、T4時點均顯著降低(P<0.01)，B組SpO2在各時點無明顯變化。組間比較：與B組相比，A組SpO2在T2、T3、T4時點均顯著降低(P<0.01，表2)。

表2 兩組患者SpO2變化的比較 n=30,

**P<0.01與T0相比；△△P<0.01與B組相比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與A組比較，B組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低(P<0.01，表3)。

2.5 兩組患者麻醉效果評估比較 A組患者麻醉效果好、中、差的比例分別為0%、60%、40%；B組分比為80%、20%、0%。B組麻醉效果明顯好于A組(P<0.01)。

2.6 兩組患者滿意度評分及鏡檢醫(yī)師滿意度評分比較 與A組相比(4.8±1.2、5.3±1.1)，B組患者滿意度評分(8.9±1.4)、鏡檢醫(yī)師滿意度評分(8.8±1.3)明顯升高(P<0.01)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 n(%)

**P<0.01與A組相比

3 討 論

隨著空氣污染的加重，PM2.5指標(biāo)的持續(xù)爆表，肺部疾病的患者越來越多，纖維支氣管鏡檢查在臨床中的應(yīng)用也日益普遍。由于纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性檢查，加之咽喉和氣管表面神經(jīng)豐富，檢查前患者易出現(xiàn)焦急、緊張、恐懼等不適反應(yīng)，操作過程中極易出現(xiàn)嗆咳、氣道痙攣、憋氣等現(xiàn)象，引起血壓增高、心率變快、低氧血癥等一系列應(yīng)激生理反應(yīng)，甚至發(fā)生心腦血管意外、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要求有良好的麻醉效果才能滿足檢查的需要和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。以往纖維支氣管鏡檢查的麻醉方法有2種：一種為傳統(tǒng)的氣道表面麻醉，該方法的優(yōu)點是麻醉對患者的呼吸幾乎無不良影響，但氣道表面麻醉通常麻醉效果不佳，檢查時患者不配合，同時容易引起嗆咳、屏氣、躁動、支氣管痙攣等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的還會引起低氧血癥及心腦血管意外；另一種是近年來流行的使用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物進行的靜脈麻醉，該方法能有效避免上述氣道表面麻醉的不良反應(yīng)[4]，但該類藥易引起患者舌根后墜、呼吸抑制、血氧飽和度下降[5]。此外，在當(dāng)前無痛纖維支氣管鏡檢查中開展較多的還有全身麻醉，運用氣管插管全身麻醉、高頻通氣全身麻醉、喉罩置入全身麻醉等全身麻醉氣道管理方法氣道保障確切，可以進行輔助、控制通氣，可吸入較高濃度氧氣，安全性高且對纖維支氣管鏡檢查操作影響小，但這些方法或需要應(yīng)用肌肉松弛藥物，或需要使用特殊的設(shè)備，操作復(fù)雜、麻醉費用高。

本研究通過完善的術(shù)前準(zhǔn)備、聯(lián)合的藥物使用、多種麻醉方法的復(fù)合為纖維支氣管鏡檢查提供一種安全、舒適、便捷、易于廣泛開展的麻醉方法。

3.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備 本研究中的患者都進行了嚴(yán)格的術(shù)前篩選，排除了各種不適宜行該研究的患者，在患者體質(zhì)方面為研究提供了保障。向患者行術(shù)前宣教，是術(shù)前準(zhǔn)備的重要一環(huán)，關(guān)系到本研究能否順利進行。向患者行術(shù)前宣教，介紹具體操作流程、麻醉方法及注意事項，使患者對纖維支氣管鏡的操作及麻醉方法有一定程度的了解，消除或降低患者擔(dān)心和恐懼的心理，有利于手術(shù)的順利進行[6]。本研究可喚醒麻醉組患者，由于進行了良好的術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)，使患者對可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉方法有了充分了解，有的患者在纖維支氣管鏡檢查過程中雖然有輕度嗆咳或一定知曉，但患者毫無恐懼且能很好地配合醫(yī)師完成檢查，極少發(fā)生躁動現(xiàn)象。

3.2 藥物的聯(lián)合使用 聯(lián)合用藥能夠揚長避短，充分發(fā)揮各種藥物效能，而減少各類藥物的不良反應(yīng)。本研究就聯(lián)合使用了右美托咪定、地佐辛、舒芬太尼、丙泊酚等多種麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

3.2.1 右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其通過與α2腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用，α2腎上腺素能受體有3個亞型：αA，αB和αC型，各亞型分布及激動后效應(yīng)均不同[7]。α2-A腎上腺素能受體在腦干的藍(lán)斑核分布最為密集，介導(dǎo)了右美托咪定的劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠及抗交感神經(jīng)作用。與其他麻醉藥物不同，該鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，稱為可喚醒鎮(zhèn)靜或合作鎮(zhèn)靜[8]。Koroglu等[9]研究顯示，右美托咪定提供鎮(zhèn)靜的同時，并無顯著的呼吸抑制作用，患者均未出現(xiàn)氧分壓降低或二氧化碳滯留。本研究中可喚醒麻醉組患者在纖維支氣管鏡檢查整個過程中血流動力穩(wěn)定、SpO2無明顯下降與右美托咪定的應(yīng)用有密不可分的關(guān)系。

3.2.2 地佐辛 地佐辛是阿片類受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體，激動和拮抗混合作用于μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛起效快、時間久的特點，對中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果和較好的安全性[10]。由于其對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低，且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[11]。Sun等[12]研究表明，靜脈預(yù)注100 μg/kg地佐辛能完全抑制阿片類藥物引起的咳嗽反射。本研究可喚醒麻醉組中地佐辛的使用不僅減少纖維支氣管鏡檢查的應(yīng)激反應(yīng)，還輔助減少了一定量的嗆咳反應(yīng)。

3.2.3 舒芬太尼 舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，小劑量時對呼吸抑制輕，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性[13]，它是纖維支氣管鏡檢查中較為理想的抗傷害性刺激用藥。

3.2.4 丙泊酚 丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、代謝快、作用時間短、誘導(dǎo)平穩(wěn)、無明顯蓄積等特點，本研究將其作為可喚醒麻醉組患者如出現(xiàn)不可控制嗆咳、體動時的追加用藥，使用過程中從低劑量開始并需密切關(guān)注患者呼吸幅度及頻率。

3.3 多種麻醉方法的復(fù)合 復(fù)合麻醉是當(dāng)前臨床麻醉的趨勢，它可以充分發(fā)揮各單一麻醉方法的作用，減少藥物用量，降低各單一麻醉方法的并發(fā)癥。本研究可喚醒麻醉組就是以完善的氣道表面麻醉為基礎(chǔ)的一種靜脈麻醉方法，完善的氣道表面麻醉直接關(guān)系到可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉的成敗。

總之，可喚醒鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)在盡可能少地影響患者呼吸的情況下，極大地減少了患者纖維支氣管鏡檢查過程中的不適反應(yīng)，且因在纖維支氣管鏡檢查過程中保持可喚醒狀態(tài)，提高了患者的依從性和安全性?？蓡拘焰?zhèn)靜麻醉實施安全、便捷，有利于在廣大基層醫(yī)院的纖維支氣管鏡檢查中開展應(yīng)用。

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[本文編輯] 廖曉瑜，賈澤軍

The application of awake anesthesia on fiberoptic intubation

HUANG Yong, LUO Wen-jie*, WU Lei

Department of Anesthesiology, People’s Hospital of Putuo District, Shanghai 200060, China

fiberoptic bronchoscopy; dexmedetomidine; airway surface anesthesia; awake anesthsia

2016-11-20 [接受日期] 2017-04-24

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題面上項目(201640204)，上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院院級科研基金資助項目(2015RM106). Supported by Scientific Research Foundation of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning(201640204)and People’s Hospital of Shanghai Putuo District(2015RM106).

黃 永，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: huangyong_820@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-32274550-3506, E-mail: wenjieluo1210@aliyun.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160890

R 614.3

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