喬利陽， 杜長春， 周向東

1. 河南省胸科醫(yī)院心血管外科, 鄭州 450000 2. 河南省胸科醫(yī)院急診科, 鄭州 450000 3. 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科, 鄭州 450000

·短篇論著·

缺血修飾清蛋白、胱抑素C及氨基末端腦鈉肽前體對急性冠狀動脈綜合征的聯(lián)合診斷價值

喬利陽1， 杜長春2， 周向東3

1. 河南省胸科醫(yī)院心血管外科, 鄭州 450000 2. 河南省胸科醫(yī)院急診科, 鄭州 450000 3. 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科, 鄭州 450000

目的： 探討缺血修飾清蛋白(IMA)、胱抑素C(CysC)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)對早期診斷急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的價值及其臨床意義。方法： 選擇2015年6月至2016年6月在河南省胸科醫(yī)院急診科、心內(nèi)科診治的120例ACS患者(ACS組)及同期健康體檢者50例(健康組)作為研究對象。比較兩組血清IMA、CysC、NT-proBNP水平，并根據(jù)疾病診斷結(jié)果進行亞組分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，分析IMA、CysC、NT-proBNP用于早期鑒別診斷ACS的價值。結(jié)果： ACS組IMA水平低于健康組(P<0.05)；ACS組CysC、NT-proBNP水平高于健康組(P<0.05)。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)亞組患者的IMA水平差異無統(tǒng)計學意義；STEMI組NT-proBNP水平高于NSTEMI組(P<0.05)；STEMI、NSTEMI組CysC、NT-proBNP、Gensini評分高于UA組(P<0.05)。IMA+CysC+NT-proBNP診斷ACS的靈敏度為86.29%、特異度為92.33%、AUC值為0.912。結(jié)論： IMA+CysC+NT-proBNP聯(lián)合診斷ACS有較高的臨床價值。

缺血修飾蛋白；胱抑素C；氨基末端腦鈉肽前體；急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一組以冠狀脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲誘發(fā)完全或不完全冠狀動脈血栓或梗死為病理基礎(chǔ)的綜合征。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)等，致死率極高[1]。實驗室指標檢測是ACS早期診斷的重要依據(jù)，常用指標有缺血修飾清蛋白(IMA)、胱抑素C(CysC)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等。IMA是臨床較為理想的缺血標志物，對心肌缺血較敏感。CysC是一種低相對分子質(zhì)量堿性非糖化蛋白質(zhì)，血液中的CysC僅經(jīng)腎小球濾過排出體外，因此能反映腎小球濾過率。NT-proBNP是心室合成的一種心臟神經(jīng)激素[2]。本研究進一步探討IMA、CysC、NT-proBNP對ACS的聯(lián)合診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月在河南省胸科醫(yī)院急診科、心內(nèi)科診治的ACS患者120例(ACS組)及同期健康體檢者50例(健康組)作為研究對象。兩組研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛；BMI：體質(zhì)指數(shù) 1.2 納入及排除標準 納入標準[3]：(1)ACS的診斷依據(jù)中華醫(yī)學會心血管病分會、美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)的診斷標準；(2)年齡≤79歲；(3)胸痛距入院時間<6 h；(4)入院后接受冠狀動脈造影(coronary angiography,CGA)檢查。

排除標準[4]：(1)合并嚴重的肝腎功能障礙；(2)伴有甲狀腺功能障礙；(3)合并心源性休克；(4)合并瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、嚴重心律失常；(5)惡性腫瘤患者；(6)既往有腦血管病史。

1.3 檢測方法 患者入院后抽取5 mL肘前靜脈血，置于真空試管內(nèi)，冷藏，檢測時111.79×g離心。用ACB實驗法檢測IMA，ACB試劑盒由長沙頤康科技開發(fā)有限公司提供，操作嚴格按照說明書進行。用免疫熒光法檢測NT-proBNP含量，RAMP分析儀及配套檢測卡由北京康思潤業(yè)生物科技有限公司提供。用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA) 檢測CysC含量，多功能酶標儀由美國Molecular Devices生產(chǎn)，試劑盒由上海滬峰生物科技有限公司提供，操作按說明書進行。

1.4 Gensini評分標準 采用荷蘭飛利浦公司 IE33 彩色多普勒超聲診斷儀檢查病變血管，由2名專業(yè)技師完成。Gensini評分：冠狀動脈分為左主干、左前降支、左回旋支或右冠脈，對每條血管的病變評分，如果一條血管存在多個部位病變，以狹窄程度最嚴重的部位記分為準。狹窄程度<25%為0分，25%～49%為1分，50%～74%為2分，75%～90%為3分，>90%為4分；患者存在多條血管病變時，將積分累計相加。

2 結(jié) 果

2.1 兩組IMA、CysC、NT-proBNP比較 ACS組IMA水平低于健康組(P<0.05)；ACS組CysC及NT-proBNP水平高于健康組(P<0.05，表2)。

組 別IMAzB/(U·mL-1)CysCρB/(mg·L-1)NT-proBNPρB/(pg·mL-1)ACS組(n=120)65.2±11.7*0.91±0.21*1271.6±782.5*健康組(n=50)86.4±13.90.72±0.2485.3±8.1

*P<0.001與健康組相比

2.2 ACS各亞組患者的IMA、CysC、NT-proBNP及Gensini評分比較 STEMI、 NSTEMI及UA組患者的IMA水平差異無統(tǒng)計學意義；STEMI組NT-proBNP水平高于NSTEMI組(P<0.05)；STEMI、NSTEMI組CysC、NT-proBNP、Gensini評分高于UA組(P<0.05，表3)。

2.3 IMA、CysC、NT-proBNP診斷ACS的價值 IMA診斷ACS的靈敏度為70.62%、特異度為78.51%、AUC值為0.751、最佳臨界值為68.7 U/mL；CysC診斷ACS的靈敏度為55.69%、特異度為74.20%、AUC值為0.684、最佳臨界值為0.86 mg/L；NT-proBNP診斷ACS的靈敏度為76.41%、特異度為80.14%、AUC值為0.824、最佳臨界值為250 pg/mL。IMA+CysC+NT-proBNP診斷ACS的靈敏度為86.29%、特異度為92.33%、AUC值為0.912(表4，圖1)。

組 別IMAzB/(U·mL-1)CysCρB/(mg·L-1)NT-proBNPρB/(pg·mL-1)Gensini評分(分)STEMI組(n=35)64.8±10.00.94±0.15△1814.5±632.8*△10.47±3.26△NSTEMI組(n=36)65.1±9.80.92±0.12△1095.6±553.6△9.96±3.15△UA組(n=49)66.4±10.20.83±0.16833.6±201.46.62±2.28

*P<0.05與NSTEMI組相比；△P<0.05與UA組相比

表4 IMA、CysC、NT-proBNP診斷ACS的價值

圖1 IMA、CysC、NT-proBNP及三者聯(lián)合診斷ACS的ROC曲線

3 討 論

ACS病理機制主要為冠狀動脈痙攣或內(nèi)部不穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊破碎，誘使血小板黏附聚集，導(dǎo)致血管完全或不完全閉塞[5]。本病危險因素[6-7]有：(1)40歲以上；(2)男性，其發(fā)病率高于女性，但絕經(jīng)后女性發(fā)病率增高；(3)血脂異常，其導(dǎo)致動脈粥樣硬化；(4)高血壓，60%～70%ACS患者伴高血壓；(5)吸煙，吸煙人群ACS發(fā)病率和病死率均為不吸煙人群的2倍；(6)糖尿病，糖尿病患者ACS發(fā)病率較健康人高出數(shù)倍，且患者病情進展迅速；(7)其他因素，包括遺傳、飲食習慣、腦力勞動過度、性情急躁等。ACS起病急、發(fā)展快，及早診斷識別，并準確評估患者疾病發(fā)展程度，有利于改善患者預(yù)后[8]。CGA雖是ACS的金標準，但為確保診斷的準確性，臨床還需給予患者實驗室診斷。本研究選取血清學指標對ACS進行輔助診斷。

IMA的產(chǎn)生與缺血/再灌注中自由基破壞血清蛋白，誘使血清蛋白與過渡金屬異常結(jié)合有關(guān)[9]。IMA是美國食品和藥物管理局(FDA)首位批準的心肌缺血標志物，對ACS的早期診斷、危險分層及指導(dǎo)治療等具有重要意義[10]。本研究中，ACS組IMA水平低于健康組，提示ACS組患者伴明顯的缺血/再灌注損傷，其靈敏度為70.62%、特異度為78.51%、AUC值為0.751、最佳臨界值為68.7 U/mL。此外，STEMI、NSTEMI、UA各亞組患者的IMA水平比較差異無統(tǒng)計學意義，表明IMA不能作為ACS分型的診斷依據(jù)，進一步表明IMA僅為心肌缺血標志物而非心肌壞死標志物[11]。

CysC是一種相對分子質(zhì)量為13 300，由122個氨基酸殘基構(gòu)成的非糖化蛋白質(zhì)。人體內(nèi)的CysC僅可被腎小球濾過，因此臨床將CysC作為腎功能常用檢測指標[12]。近年研究[13]顯示，在冠狀動脈血管損傷的情況下，炎性介質(zhì)可促進內(nèi)皮細胞合成半胱氨酸蛋白酶，并不斷在動脈損傷處積聚，而CysC可通過抑制半胱氨酸蛋白酶表達來參與ACS。CysC表達水平與患者冠狀脈病變程度相關(guān)，患者心血管損傷程度越高，其表達水平也越高。本研究中，ACS組CysC水平高于健康組，并且STEMI、NSTEMI組的CysC水平高于UA組，其診斷ACS的靈敏度為55.69%、特異度為74.20%、AUC值為0.684、最佳臨界值為0.86 mg/L。

NT-proBNP是一種裂解物，是B型尿鈉肽(BNP)分裂后的無活性N端片段，是臨床常用的左室功能障礙檢測指標。臨床已證明，ACS患者NT-proBNP水平與患者梗死面積相關(guān)[14]。本研究中，ACS組NT-proBNP水平高于健康組，并且STEMI組的NT-proBNP水平高于NSTEMI及UA組，NSTEMI組的NT-proBNP水平高于UA組。結(jié)果提示，STEMI患者梗死面積最大、病情最嚴重，NSTEMI患者次之，UA患者較輕。Gensini評分是冠狀脈病變程度常用標準之一。本研究中，STEMI、NSTEMI組Gensini評分高于UA組，驗證了根據(jù)NT-proBNP水平得出的結(jié)論。NT-proBNP診斷ACS的靈敏度為76.41%、特異度為80.14%、AUC值為0.824、最佳臨界值為250 pg/mL。而IMA、CysC、NT-proBNP聯(lián)合檢測ACS的靈敏度為86.29%、特異度為92.33%、AUC值為0.912，表明三者聯(lián)合檢測對ACS的診斷效能更高，可作為心肌生化指標診斷ACS的補充。

綜上所述，本研究顯示，IMA、CysC、NT-proBNP對ACS的診斷價值較高，三者聯(lián)合診斷有更高的靈敏度和特異度，或可作為心肌生化指標診斷的補充。但這些指標在ACS中的應(yīng)用還處于探索階段，需要更多、更大樣本的實驗驗證。

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[本文編輯] 姬靜芳

Diagnostic value of IMA, CysC, and NT-proBNP in acute coronary syndrome

QIAO Li-yang1, DU Chang-chun2, ZHOU Xiang-dong3

1. Department of Cardiovascular Surgery, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China2. Department of Emergency, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China3. Department of Cardiology, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China

Objective： To investigate the value of ischemia modified protein (IMA), Cystatin C (CysC) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in early diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) and its clinical significance. Methods： 120 patients with ACS (the ACS group) treated in the Department of Emergency or Cardiology of Henan Provincial Chest Hospital from June 2015 to June 2016 were selected, and a total of 50 healthy subjects (the healthy group) were also selected. The serum levels of IMA, CysC, and NT-proBNP were compared between the two groups, and the sub-group analysis was performed according to the results of disease diagnosis. The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to analyze the diagnostic value of IMA, CysC, and NT-proBNP in early differential diagnosis of ACS. Results： The level of IMA in the ACS group was lower than that in the healthy group (P<0.05). The levels of CysC and NT-proBNP in the ACS group were higher than those in the healthy group (P<0.05). There was no significant difference in the IMA level between ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) or UA subgroup. The NT-proBNP level in the STEMI group was higher than that in the NSTEMI group (P<0.05). The scores of CysC, NT-proBNP, and Gensini in the STEMI group and the NSTEMI group were higher than those in UA group (P<0.05). The sensitivity of IMA+CysC+NT-proBNP in diagnosing ACS was 86.29%, specificity was 92.23%, and the value of AUC was 0.912. Conclusions： IMA+CysC+NT-proBNP combined diagnosis of ACS has high clinical practical value.

ischemia modified protein; cystatin C; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; acute coronary syndrome

2016-10-31 [接受日期] 2017-03-20

喬利陽, 主治醫(yī)師. E-mail: x8962701w@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161006

R 541.4

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