趙 剛， 姚 康， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

·研究快報(bào)·

新一代準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕技術(shù)應(yīng)用于球囊治療失敗的復(fù)雜冠脈病變的初步嘗試

趙 剛△， 姚 康△， 葛均波*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

目的： 探討新一代準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕技術(shù)(ELCA)治療復(fù)雜冠脈病變的可行性和安全性。方法： 收集2例球囊治療失敗的復(fù)雜冠脈病變患者，其中1例為球囊無法通過病變，另1例為球囊不能充分?jǐn)U張病變。借助于ELCA技術(shù)，以能量40～60 mJ/mm2、頻率30～40次/s為技術(shù)參數(shù)對(duì)復(fù)雜冠脈病變處的斑塊進(jìn)行消蝕2～4次，耗時(shí)不超過10 min。結(jié)果： ELCA導(dǎo)管均能順利通過病變，球囊均能充分?jǐn)U張并植入支架，完成再血管化，2例患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。結(jié)論： 新一代ELCA技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、療效確切的特點(diǎn)，可作為治療復(fù)雜冠脈病變新的選擇。

準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)

早期的激光技術(shù)于20世紀(jì)80年代被應(yīng)用于臨床治療冠脈內(nèi)病變[1]，但因具有并發(fā)癥多、安全性低的缺點(diǎn)[2]，逐漸被臨床淘汰。近年來，新一代準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)(excimer laser coronary atherectomy, ELCA)技術(shù)問世，其應(yīng)用了更短波長(zhǎng)的紫外線光源和更細(xì)的導(dǎo)管設(shè)計(jì)及脈沖式發(fā)射的冷光源，使得有效性、安全性明顯提高，在國(guó)外臨床應(yīng)用中取得顯著成效[3-4]，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。2017年3月28日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在上海地區(qū)首次將新一代ELCA技術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜冠心病病例，取得初步成效，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者1，男性，60歲。因“活動(dòng)后胸悶胸痛3年余”入院，有高血壓病、吸煙史，否認(rèn)有糖尿病史。查體：血壓137/97 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心界界限大小，心率85次/min，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3～4/6級(jí)收縮期雜音。心超提示：二尖瓣前外交界脫垂伴中重度二尖瓣反流；左室下壁、后壁二尖瓣至乳頭肌水平收縮活動(dòng)減弱；室間隔基底段增厚；主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈增寬；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為63%?；颊吖谛牟『喜⒂邪昴げ?，首選外科搭橋及瓣膜修復(fù)手術(shù)，但患者拒絕，要求行冠脈造影及支架植入術(shù)。

患者2，男性，51歲。因“胸痛1個(gè)月”入院，有高血壓病史，1年前曾因急性心梗行前降支支架植入術(shù)。查體血壓127/77 mmHg，心界不大，心率65次/min，心前區(qū)未聞及雜音。心超：室間隔基底段稍增厚。血檢驗(yàn)未見異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證均參照2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[5]，以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。當(dāng)病變直徑狹窄>90%時(shí)，直接干預(yù)。

1.3 圍手術(shù)期抗血小板及抗凝處理 2例患者入院后每天口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷 75 mg，術(shù)前1天給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg頓服。術(shù)中給予肝素100 U/kg劑量抗凝。術(shù)后第1天起繼續(xù)每天阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。

1.4 手術(shù)步驟及ELCA系統(tǒng)操作步驟 根據(jù)中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南要求，2例患者均選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路?；颊咂脚P后，消毒鋪單后，1%利多卡因局麻后，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F鞘管，選擇合適的造影導(dǎo)管送至左右冠狀動(dòng)脈開口，多體位投照，完成冠狀動(dòng)脈造影檢查。

對(duì)于嚴(yán)重的狹窄病變，采用ELCA系統(tǒng)行斑塊消蝕術(shù)。所用儀器及器械包括：ELCA激光機(jī)(CVX-300 Spectranetics)，快速交換型激光導(dǎo)管(X80)。激光機(jī)需在使用前預(yù)熱5 min，先將導(dǎo)管內(nèi)腔經(jīng)肝素化沖洗，將末端連接至激光操縱臺(tái)，進(jìn)行導(dǎo)管校準(zhǔn)。導(dǎo)絲通過病變后，將激光導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢向靶病變部位推進(jìn)。接近靶病變時(shí)，設(shè)定能量，初始能量密度可設(shè)定為30～40 mJ/mm2，初始脈沖頻率為30 Hz，最大能量密度不超過80 mJ/mm2，最大脈沖頻率為80 Hz。在球囊不可通過或不可擴(kuò)張的病變部位，由近及遠(yuǎn)推送激光導(dǎo)管，為增加斑塊消融效果，推進(jìn)的速度要控制在0.5 mm/s以下。在消融過程中，要保證冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速滴注生理鹽水對(duì)激光導(dǎo)管進(jìn)行冷卻。全程透視激光導(dǎo)管前進(jìn)過程，關(guān)注導(dǎo)管壓力及心電圖變化。激光導(dǎo)管撤出后，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行球囊擴(kuò)張，置入支架。

2 結(jié) 果

2.1 患者1治療效果 術(shù)中冠脈造影提示嚴(yán)重三支病變(圖1)：左主干未見明顯狹窄；左前降支近中段長(zhǎng)病變80%～85%伴斑塊不穩(wěn)定征象；左回旋支近中段完全閉塞，左冠提供側(cè)支供應(yīng)右冠遠(yuǎn)段顯影；右冠中段最窄處狹窄99%?；颊呔芙^外科搭橋，遂行分次PCI術(shù)。取6F SAL0.75指引導(dǎo)管送入右冠口，0.009 inch Fielder XT導(dǎo)絲成功通過次全閉塞病變處并送至左室后支遠(yuǎn)段，Sprinter 2.0 mm×20 mm及1.5 mm×15 mm球囊不能通過病變處。遂行準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)，取ELCA激光光纖導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變處，以能量40～60 mJ/mm2，頻率30～40次/s行斑塊消蝕2次(圖2)，Sprinter 2.0 mm×20 mm成功通過病變處。交換Runthrough及Sion導(dǎo)絲至右冠遠(yuǎn)端，在Guildella延長(zhǎng)指引導(dǎo)管支撐下，自右冠中段至近段串聯(lián)Promus Premier 3.0 mm×28 mm及Promus Premier 3.0 mm×28 mm依維莫斯藥物支架于遠(yuǎn)端病變處，12 atm (1 atm=101.3 kPa)×10 s擴(kuò)張釋放，再以Emperia NC 3.0 mm×15 mm球囊于遠(yuǎn)端支架內(nèi)及支架連接處16～18 atm×5 s擴(kuò)張塑形，復(fù)查造影示支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)(圖3)。術(shù)后1個(gè)月?lián)衿谛凶蠊诮槿胫委煛?/p>

圖1 患者1術(shù)前DSA影像

A：左主干未見明顯狹窄，左前降支近中段長(zhǎng)病變80%～85%狹窄伴斑塊不穩(wěn)定； B：左回旋支近中段完全閉塞； C：左冠提供側(cè)支供應(yīng)右冠遠(yuǎn)段顯影，右冠中段最窄處狹窄99%

圖2 患者1接受ELCA消融斑塊術(shù)中DSA影像

A： 6F SAL0.75指引導(dǎo)管送入右冠口，0.009 invh Fielder XT導(dǎo)絲成功通過次全閉塞病變處并送至左室后支遠(yuǎn)段，Sprinter球囊不能通過病變處，可見指引導(dǎo)管因球囊的反作用力離開右冠開口(箭頭)； B：取ELCA激光光纖導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變處; C：以能量40～60 mJ/mm2行斑塊光化學(xué)消蝕2次，ELCA激光光纖導(dǎo)管成功通過病變

圖3 患者1冠脈內(nèi)準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)后DSA影像

A：術(shù)后DSA造影提示右冠中段殘余狹窄減輕至80%； B： Sprinter順利通過病變處并成功擴(kuò)張(箭頭)； C：自右冠中段至近段串聯(lián)2枚Promus Premier 3.0 mm×28 mm依維莫斯藥物支架，復(fù)查造影示支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)

2.2 患者2治療效果 冠狀動(dòng)脈造影見左主干未見明顯狹窄；左前降支近中段原植入支架管腔通暢；左回旋支中段完全閉塞，前降支遠(yuǎn)段提供側(cè)支供應(yīng)鈍緣支及右冠遠(yuǎn)段顯影。右冠近中段彌漫性病變狹窄80%，中遠(yuǎn)段完全閉塞(圖4)。7F AL1指引導(dǎo)管送入右冠口，Cosair 微導(dǎo)管支撐下先后使用0.009 inch Fielder XT及Sion導(dǎo)絲成功通過閉塞病變處并送至遠(yuǎn)段，對(duì)側(cè)造影顯示遠(yuǎn)段在真腔內(nèi)。與前個(gè)病例不同，先后使用Tazuna 1.25 mm×15 mm、Sprinter 1.25 mm×15 mm及1.5 mm×6 mm球囊能夠成功通過病變處，但Tazuna 2.0 mm×15 mm球囊無法充分?jǐn)U張(圖5)，遂行準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)，取ELCA激光光纖導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變處，以能量40～60 mJ/mm2，頻率40次/s行斑塊消蝕4次，Tazuna 2.5 mm×20 mm球囊能通過病變并成功擴(kuò)張(圖5)，送入Runthrough及Sion導(dǎo)絲至左室后支和后降支遠(yuǎn)端，自右冠遠(yuǎn)段至開口串聯(lián)Xience Prime 2.5 mm×38 mm、3.0 mm×38 mm及3.5 mm×33 mm依維莫斯藥物支架，10～12 atm×10 s擴(kuò)張釋放，再以支架球囊于支架內(nèi)16～18 atm×5 s擴(kuò)張塑形，復(fù)查造影示支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)(圖5)。術(shù)后1個(gè)月后擇期行回旋支介入治療。

圖4 患者2術(shù)前DSA影像

A：左前降支近中段原植入支架管腔通暢，未見再狹窄；左回旋支中段完全閉塞； B：前降支遠(yuǎn)段提供側(cè)支供應(yīng)鈍緣支及右冠遠(yuǎn)段顯影(箭頭)； C：右冠近中段彌漫性病變狹窄80%，中遠(yuǎn)段完全閉塞

圖5 患者2接受ELCA消融斑塊術(shù)中及術(shù)后DSA影像

A： Tazuna 2.0 mm×15 mm球囊均無法充分?jǐn)U張，可見明顯球囊腰征(箭頭)； B：遂行冠脈內(nèi)激光成形術(shù)， ELCA激光光纖導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變處，以能量40～60 mJ/mm2行斑塊激光化學(xué)消蝕4次； C： Tazuna 2.5 mm×20 mm球囊能通過病變并成功擴(kuò)張，腰征消失； D：植入2枚支架后右冠最后造影圖

3 討 論

3.1 ELCA的原理及機(jī)制 準(zhǔn)分子激光是一類脈沖氣體激光，混合惰性氣體與鹵素元素(如XeCl)作為活性介質(zhì)以產(chǎn)生短波長(zhǎng)、高能量的紫外線(UV)脈沖光源。激光穿透深度與波長(zhǎng)直接相關(guān)，采用UV激光(更短的波長(zhǎng)308 nm)擁有更淺的穿透深度(<50 μm)、釋放更小的熱量及更少的不必要的組織損傷，確保安全性。準(zhǔn)分子激光組織消融由3種不同機(jī)制介導(dǎo)：光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)以及光機(jī)械效應(yīng)。紫外線激光光線被血管內(nèi)物質(zhì)吸收并破壞碳-碳雙鍵(光化學(xué)效應(yīng))。這使得細(xì)胞內(nèi)液溫度升高，從而導(dǎo)致細(xì)胞破裂并在導(dǎo)管前端產(chǎn)生蒸汽氣泡(光熱效應(yīng))。這些氣泡的膨脹和暴縮瓦解了血管內(nèi)的阻塞成分(光機(jī)械效應(yīng))。釋放的碎片直徑小于10 μm，它們可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吸收從而避免微血管阻塞。紫外光源穿透組織并產(chǎn)生蒸汽氣泡所需要的閾值量稱之為“能量密度”(30～80 mJ/mm2)。1 s內(nèi)脈沖激發(fā)次數(shù)為“脈沖頻率”。每次脈沖的持續(xù)時(shí)間叫做“脈沖持續(xù)時(shí)間”即脈寬(通常不超過125 ns)。根據(jù)病變斑塊性質(zhì)，選擇合適的能量密度及脈沖頻率。本研究病例1中采用能量密度40 mJ/mm2、頻率30 Hz以及60 mJ/mm2、頻率40 Hz行斑塊共消蝕2次，球囊即可通過病變；但對(duì)第2個(gè)病例，球囊不能充分?jǐn)U張，考慮有更高密度的纖維鈣化病變所致，進(jìn)行有效的消融則需要更高的能量密度和脈沖頻率，采用4次斑塊消蝕(40 mJ/mm2斑塊消蝕1次，60 mJ/mm2，頻率45 Hz行斑塊消蝕3次)，球囊才被充分?jǐn)U張。

3.2 ELCA操作注意事項(xiàng) ELCA在操作過程中，應(yīng)仔細(xì)選擇指導(dǎo)導(dǎo)管使得激光操作時(shí)有充分的支撐并保持同向性。本研究2例患者分別采用支撐力較強(qiáng)的6F SAL0.75及7F AL1指引導(dǎo)管。其次，盡可能的清除導(dǎo)管與組織交界面的血液，需將1 L裝0.9%生理鹽水溶液通過三通接頭接入管中，在屏幕上確認(rèn)一旦開始沖洗造影劑時(shí)，將5 mL生理鹽水溶液一次性注入，并在整個(gè)激光激發(fā)過程中以1～2 mL/s的流量進(jìn)行持續(xù)灌洗。引導(dǎo)導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)插入良好并與動(dòng)脈同向，確保生理鹽水能夠輸送到導(dǎo)管前端。最后，推進(jìn)導(dǎo)管速度要慢，可以小于1 mm/s向前推進(jìn)進(jìn)入病灶傳遞激光能量脈沖，使得有足夠的時(shí)間吸收和消蝕。本研究的2例病例中，導(dǎo)管推進(jìn)的速度是0.5 mm/s，最終斑塊消蝕作用良好。

3.3 ELCA臨床適應(yīng)證 球囊治療失敗的病變是ELCA最主要的適應(yīng)證之一。這種病變多為無法穿通/無法擴(kuò)張的病變。當(dāng)用細(xì)小的球囊無法穿通病變或球囊擴(kuò)張不充分時(shí)會(huì)導(dǎo)致球囊治療失敗。本研究報(bào)道的2例病例分別屬于此兩種情形。ELCA在無法穿通或無法擴(kuò)張的狹窄中具有很高的成功率，達(dá)到96%，當(dāng)然在典型鈣化病例中，有效率略有下降(79%)。這是因?yàn)镋LCA的成功率因鈣化病變中柔軟組織含量的不同而有所差異[6-7]。

通常情況下，對(duì)于無法穿通的病變，可以選用螺旋穿透微導(dǎo)管(Tornus)通過斑塊技術(shù)，斑塊旋磨技術(shù)，或者增加指引導(dǎo)管支撐技術(shù)(如經(jīng)股動(dòng)脈徑路、選擇7F/8F更大直徑的指引導(dǎo)管或更強(qiáng)支撐力的AL1指引導(dǎo)管等)；對(duì)于球囊無法擴(kuò)張的病變，也可以選擇雙導(dǎo)絲球囊、切割球囊及非順應(yīng)性球囊或是旋磨來完成。但是上述各種方法可能存在自身的缺點(diǎn)，或多或少增加手術(shù)的復(fù)雜性。如Tornus微導(dǎo)管易和導(dǎo)引鋼絲共同旋轉(zhuǎn)，前向穿透斑塊能力下降；股動(dòng)脈徑路增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；更大直徑的指引導(dǎo)管或更強(qiáng)支撐力也易造成外周血管及冠狀動(dòng)脈的損傷。雙導(dǎo)絲球囊、切割球囊及非順應(yīng)性球囊容易造成血管內(nèi)膜的撕裂及夾層形成，而ELCA均勻地消蝕斑塊，很少造成血管夾層形成，且形成較大直徑及近似于圓形的管腔，便于后續(xù)的球囊充分?jǐn)U張。此外，導(dǎo)絲操控不便的旋磨技術(shù)，也常受制于旋磨導(dǎo)絲無法穿過病灶的情況，或無法使用專有的支撐力較好的導(dǎo)絲去代替旋磨導(dǎo)絲；而相比之下，ELCA則可以使用直徑0.014 inch的導(dǎo)絲穿過病灶，甚至直徑0.009 inch的Fielder XT導(dǎo)絲通過病變。

除了球囊治療失敗的病例ELCA還可應(yīng)用其他病變：如急性心肌梗死的血栓病變[8]、慢性完全性閉塞病變[9]、支架內(nèi)再狹窄(ISR)[10]、大隱靜脈橋血管病變[4, 11]及分叉病變等。

3.4 ELCA治療的安全性 在血管內(nèi)使用任何醫(yī)療器械都可能導(dǎo)致并發(fā)癥，ELCA也不例外。一項(xiàng)納入1 099例患者數(shù)據(jù)的共17項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：ELCA主要不良心臟事件(MACE)和穿孔的發(fā)生率分別為1.1%(0%～5.3%)及0.46%(0%～2.0%)。MACE發(fā)生率低于“真實(shí)世界的”PCI支架注冊(cè)試驗(yàn)，如Endeavor All Comer及Xience Ⅴ注冊(cè)試驗(yàn)30 d MACE 的發(fā)生率均為2.7%。ELCA穿孔發(fā)生率與同期納入的9 000多例接受支架置入術(shù)薈萃分析研究結(jié)果類似，后者穿孔發(fā)生率為0.59%。值得注意的是，雖然支架分析是針對(duì)患有不同復(fù)雜病變程度的未經(jīng)選擇的患者，但ELCA術(shù)統(tǒng)一使用在最復(fù)雜的病變亞組。相比之下，在對(duì)18 061例患者進(jìn)行的一次大型薈萃分析中證明在復(fù)雜CTO手術(shù)中的常規(guī)PTCA術(shù)穿孔發(fā)生率更高，最高可達(dá)13.6%[12]。這些結(jié)果表明與常規(guī)PCI術(shù)相比，ELCA術(shù)的安全性可能更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，ELCA術(shù)在患有復(fù)雜冠脈病變的2例患者中應(yīng)用成功，結(jié)合已有的研究結(jié)果，ELCA適合于復(fù)雜性日益增加的冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，特別是可用于球囊難以通過及擴(kuò)張的病變。隨著病例數(shù)的增加，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，ELCA作為一種有效的輔助介入治療手段，最終可使那些難以使用常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)進(jìn)行治療的患者受益。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Preliminary trial of excimer laser coronary atherectomy in managing complicated coronary lesions

ZHAO Gang△, YAO Kang△, GE Jun-bo*

Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate both feasibility and safety of excimer laser coronary atherectomy (ELCA) in managing complicated coronary lesions. Methods： Two patients with complicated coronary lesions, which could not be treated by balloon, underwent ELCA. Two technical parameters were selected with 40-60mJ/mm2, 30-40 pulses/s of frequency. The coronary plaque was treated 2-4 times by ELCA, which took no more than 10 minutes. Results： With the ELCA catheter gone through both lesions, the balloons dilated completely and stents implanted, both patients achieved the revascularization without any complications. Conclusions： ELCA is easy to operate with good effect, which can be a new choice for patients with complicated coronary lesions.

excimer laser coronary atherectomy; coronary artery disease; percutaneous coronary intervention

2017-05-18 [接受日期] 2017-06-19

趙 剛，博士，主治醫(yī)師. E-mail: roryzhao@126.com；姚 康，博士，副主任醫(yī)師. E-mail: yao.kang@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170404

R 541.4

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2220, E-mail: jbge@zs-hospital.sh.cn