蓋磊 張曉農(nóng) 張錦凌 李明君

作者單位：124000盤(pán)錦遼寧盤(pán)錦市中心醫(yī)院普外二科

單孔腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的臨床療效

蓋磊 張曉農(nóng) 張錦凌 李明君

作者單位：124000盤(pán)錦遼寧盤(pán)錦市中心醫(yī)院普外二科

目的探討單孔腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效與安全性。方法將152例結(jié)直腸癌患者分為單孔腹腔鏡手術(shù)治療組和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)治療組，每組76例。觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間和VAS評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），切口總長(zhǎng)度較短（P＜0.05）。兩組患者切口感染、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05）。結(jié)論單孔腹腔鏡和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效相當(dāng)。

結(jié)直腸腫瘤；單孔腹腔鏡；標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡；臨床療效

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為結(jié)直腸癌治療的主要方式之一。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)及Meta分析表明，腹腔鏡手術(shù)安全性較高，短期生存率高于開(kāi)復(fù)手術(shù)，長(zhǎng)期生存率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)［1-2］。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)通常為3～6孔，多孔致疝氣、器官損傷等風(fēng)險(xiǎn)增加，且影響傷口愈合美容效果［3］。單孔腹腔鏡手術(shù)可減少腹腔鏡端口，但尚屬起步階段，在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比，療效尚未知。本研究比較兩種術(shù)式治療結(jié)直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年6月至2015年6月于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者152例，均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，無(wú)嚴(yán)重心腦肝腎疾病，可耐受手術(shù)，且簽署知情同意書(shū)。排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及懷孕、哺乳期婦女。將患者分為單孔腹腔鏡組和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組，每組76例。單孔腹腔鏡組男48例，女28例，平均年齡（65.2±9.2）歲；ECOG評(píng)分：0分75例，1分1例；腫瘤位置：升結(jié)腸18例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸24例，直腸上部8例，直腸中低部19例。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組男52例，女24例，平均年齡（66.4±9.6）歲；ECOG評(píng)分：0分74例，1分2例；腫瘤位置：升結(jié)腸23例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸21例，直腸上部7例，直腸中低部17例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)方法采用全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)過(guò)程根據(jù)左、右半結(jié)腸以及直腸情況調(diào)整體位。選擇臍部為操作孔，置入10 mm穿刺套管，以腫瘤部位為頂點(diǎn)，通過(guò)三角關(guān)系測(cè)量手術(shù)需分離范圍，分別在左右腹壁選取戳孔位置，置入5 mm或10mm穿刺套管。建立氣腹，壓力為2mmHg。進(jìn)入腹腔后行常規(guī)腹腔鏡檢查，游離橫結(jié)腸和右半結(jié)腸，處理右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈及伴隨靜脈，注意保護(hù)輸尿管、髂血管和十二指腸；游離降結(jié)腸、左半結(jié)腸和結(jié)腸脾區(qū)，注意保護(hù)脾臟；游離乙狀結(jié)腸和直腸，處理乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈及伴隨靜脈。保護(hù)髂血管、輸尿管、盆腔神經(jīng)，清掃淋巴結(jié)。于腫瘤最近腹壁做縱形切口，拉出游離腸道和腸系膜至體外切除，吻合腸段，還納腹腔，沖洗，留置引流，止血，逐層縫合。

1.2.2 單孔腹腔鏡手術(shù)方法采用全身麻醉，取仰臥位，切開(kāi)臍部2 cm進(jìn)入腹腔，置入三通道操作套管，建立氣腹，置入5mm腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，排除腹腔其他臟器轉(zhuǎn)移。于另外兩個(gè)操作孔中置入超聲刀和半剛性抓鉗，切斷結(jié)腸右腹膜和胃結(jié)腸韌帶，在升結(jié)腸、盲腸和橫結(jié)腸處游離，切斷右側(cè)大網(wǎng)膜。游離解剖結(jié)腸血管和回結(jié)腸血管，離斷，清掃淋巴結(jié)。于患者上腹部取約4 cm切口，取出病變腸段，于患者體外切除腸系膜、病變的淋巴結(jié)和腸段，吻合腸系膜裂口，縫合腹壁切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）評(píng)價(jià)患者疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)?；颊咝g(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣、排便時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間和V AS評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單孔腹腔鏡組切口總長(zhǎng)度較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組短，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，單孔腹腔鏡組發(fā)生切口感染1例、吻合口出血2例、尿道感染1例；標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組發(fā)生切口感染3例，吻合口出血1例，小腸梗阻1例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)肺炎、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（?±s）

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)成熟，手術(shù)視野清晰，耗時(shí)短，腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃較徹底，作為一種經(jīng)典治療結(jié)直腸癌術(shù)式在臨床應(yīng)用已久，但也暴露出一些弊端，如手術(shù)切口大、出血多、術(shù)后恢復(fù)較慢等［4-5］。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌已得到廣泛肯定，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)缺陷，尤其近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性已被多項(xiàng)研究證實(shí)［6］。

1997年，Navarra等［7］最先報(bào)道了單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中將多種單一功能器械分別插入，現(xiàn)為多功能手術(shù)系統(tǒng)，這些端口均可通過(guò)單一的手術(shù)切口將不同直徑的器械插入。隨后，Bucher等［8］于2009年首次報(bào)道了單切口腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)。但目前有關(guān)單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的報(bào)道較少［9］。術(shù)中應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)，各種器械及腹腔鏡平行進(jìn)入，難以形成三角空間，不利器官顯露和牽拉，手術(shù)難以完成。盡管有標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和單側(cè)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度仍高于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)，主要由于組織回縮、三角測(cè)量、內(nèi)外部?jī)x器碰撞和直線(xiàn)視角，尤其清掃淋巴結(jié)時(shí)影響操作精確度，但經(jīng)曲線(xiàn)聯(lián)系后，可安全有效切除腫瘤，技術(shù)難度降低。Huscher等［10］也證實(shí)了單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性。

本研究觀察單孔腹腔鏡和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組長(zhǎng)，這與單孔腹腔鏡術(shù)式尚處于探索和發(fā)展期，術(shù)者對(duì)單孔手術(shù)操作熟練程度尚不足有關(guān)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，有望縮短手術(shù)時(shí)間。但單孔腹腔鏡組切口長(zhǎng)度較短，具有更佳的美容效果，與既往報(bào)道［11-12］結(jié)果一致。在術(shù)中出血量方面，單孔腹腔鏡組未表現(xiàn)出出血量少的優(yōu)勢(shì)，可能是術(shù)中游離組織較多，切口內(nèi)部損傷大，從而造成出血量較多。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣排便及進(jìn)食時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式療效相當(dāng)。進(jìn)一步觀察術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者切口感染、切口出血等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上說(shuō)明單孔腹腔鏡和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡治療結(jié)直腸癌療效及安全性相當(dāng)，但因本研究樣本量較小，有關(guān)結(jié)論尚需進(jìn)一步論證。

［1］周德全，徐亮.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌切除術(shù)遠(yuǎn)期生存率和并發(fā)癥的Mete分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：291-294.

［2］王文韜，馮勇.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)比較Meta分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：79-85，103.

［3］Laurent C，Leblanc F，Wütrich P，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectalcancer：long-term oncologic results［J］.Ann Surg，2009，250（1）：54-61.

［4］陶鋒，葉民峰，呂杰青，等.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)的近期療效對(duì)比研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（8）：1248-1250.

［5］朱渝軍，陳剛，胡佳，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較［J］.實(shí)用癌癥雜志，2016，31（1）：103-106.

［6］Yamamoto S，Inomata M，Katayama H，et al.Short-term surgical out comes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stageⅡ/Ⅲcolon cancer：Japan Clinical OncologyGroup Study JCOG 0404［J］.Ann Surg，2014，260（1）：23-30.

［7］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br JSurg，1997，84（5）：695.

［8］Bucher P，Pugin F，Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy［J］.Int JColorectal Dis，2008，23（10）：1013-1016．

［9］譚力，陳偉強(qiáng).單切口腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的研究現(xiàn)狀和展望［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2016，16（1）：235-238.

［10］HuscherCG，MingoliA，SgarziniG，etal.Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer：early results of a randomized prospective study［J］.Am JSurg，2012，204（1）：115-120.

［11］劉進(jìn)，周向君.單切口腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的療效比較分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（12）：2318-2322.

［12］Lai CW，Edwards TJ，Clements DM，et al.Single port laparoscopic right colonic resection using a“vessel-first”approach［J］.Colorectal Dis，2012，14（9）：1138-1144.

［2017-02-15收稿］［2017-03-18修回］［編輯羅惠予］

R735.3+5，R735.3+7

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.14