李海梅余金霞楊海軍

作者單位：455000安陽(yáng)1河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院病理科；2河南省職業(yè)護(hù)理學(xué)院病理教研室

宮頸微腺體增生1例病理誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李海梅1余金霞2楊海軍1

作者單位：455000安陽(yáng)1河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院病理科；2河南省職業(yè)護(hù)理學(xué)院病理教研室

目的分析宮頸微腺體增生（microglandular hyperplasia，MGH）的臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷及誤診原因。方法收集1例MGH患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果鏡下腺體大小不一，排列復(fù)雜，似有黏液樣背景，部分腺體有囊性擴(kuò)張，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸、透明，部分呈鞋釘樣排列，細(xì)胞核有異型。腺體間可見(jiàn)極少量纖維間隔，缺乏浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。免疫組化顯示CEA（－）、P16（局灶核+）、Ki-67為2%（+）。結(jié)論MGH屬于良性腺體增生性病變，易誤診，應(yīng)注意與宮頸腺癌鑒別。

子宮腫瘤；宮頸；微腺體增生；病理診斷

宮頸微腺體增生（microglandular hyperplasia，MGH）是宮頸腺體的良性增生性病變，多見(jiàn)于生育期婦女。因腺體排列復(fù)雜，小而密集，易誤診為宮頸腺癌［1］。本文分析1例MGH的臨床資料并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，46歲，6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道分泌物增多且黏稠，未治療。15 d前出現(xiàn)非月經(jīng)期陰道出血，月經(jīng)量與既往相同，有血塊，伴腰酸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢診斷為宮頸腺癌。前來(lái)我院就診。

1.2 方法

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛緩沖液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色。免疫組化檢測(cè)采用萊卡全自動(dòng)免疫組化儀染色，抗體P16、Ki-67、CK7、P53、ER、PR、CEA均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，全自動(dòng)染色儀自帶封閉套盒包括二抗和顯色系統(tǒng)，襯染液為Gill蘇木精。免疫組化染色判定方法：Ki-67、PR、ER、P53陽(yáng)性物質(zhì)蛋白主要定位于細(xì)胞核，P16陽(yáng)性物質(zhì)蛋白定位于細(xì)胞質(zhì)胞核，CK7、CEA陽(yáng)性物質(zhì)蛋白定位于細(xì)胞質(zhì)，隨機(jī)選取10個(gè)高倍視野，記錄1 000個(gè)細(xì)胞計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，按陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1%～25%、26%～49%、50%～75%、76%～100%和染色強(qiáng)度無(wú)、淡黃、棕黃、棕褐色分別計(jì)分0分、1分、2分和3分，以兩者評(píng)分相加的最后分值作為判定標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為（－），2～3分為（弱+），5～6分為（++）。Ki-67的判定方法為選取染色最強(qiáng)的區(qū)域陽(yáng)性百分?jǐn)?shù)為最后的判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 婦檢結(jié)果

宮頸正常大小，前唇12點(diǎn)處糜爛，頸口擴(kuò)張可容1指余，頸管內(nèi)見(jiàn)息肉樣組織脫出，暗紅色，質(zhì)脆，觸血陽(yáng)性，雙側(cè)附件未觸及異常。

2.2 病理大體檢查

肉眼觀組織呈灰白灰紅色，大小3.5 cm×2.5 cm× 1.0 cm，部分呈息肉樣。鏡下觀察：低倍鏡見(jiàn)腺體大小不一，排列雜亂，形狀不規(guī)則，似有黏液樣背景，部分腺體有囊性擴(kuò)張，纖維間質(zhì)較少；高倍鏡見(jiàn)腺上皮細(xì)胞質(zhì)嗜酸、透明，細(xì)胞核大小不一，排列不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，見(jiàn)核下空泡，似有印戒樣細(xì)胞，中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞豐富。腺體間可見(jiàn)極少量纖維間隔。缺乏浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式（圖1）。初步診斷：宮頸管腺癌，但不除外微小腺體增生，建議會(huì)診。因患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求切除子宮，遂行根治性子宮、雙附件及區(qū)域淋巴結(jié)切除，宮頸全取材制片，一張切片發(fā)現(xiàn)少許病變殘余。術(shù)前切片及術(shù)后標(biāo)本經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，免疫組化示：P16（局灶核+，圖2），Ki-67為2%（+），CK7（+），P53（弱+），ER（個(gè)別+），PR（-），CEA（-）。最終病理診斷：宮頸微小腺體增生伴不典型增生。1年后來(lái)我院復(fù)查，B超檢查未見(jiàn)異常。

圖1 宮頸微腺體增生病理切片圖（HE染色，×200）

圖2 宮頸微腺體增生組織中P16局灶核陽(yáng)性表達(dá)（免疫組化法，×200）

3 討論

MGH是宮頸腺體良性增生性病變，因腺體排列復(fù)雜，特別是伴有細(xì)胞不典型增生時(shí)，常易誤診為宮頸腺癌［2］。Kyriakos等［3］1968年首先將這種病變命名為宮頸微腺體增生，關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制，目前有以下3種看法：⑴與口服避孕藥有關(guān)。部分學(xué)者認(rèn)為，MGH是宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞在孕激素的作用下活躍增生并向腺上皮分化的結(jié)果［4］，但復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，有些病例并無(wú)避孕藥服用史。⑵MGH中有大量中性粒細(xì)胞等各種炎細(xì)胞，有學(xué)者認(rèn)為，炎性刺激是MGH發(fā)生的一個(gè)因素［2］。⑶MGH的發(fā)生是宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞增生的結(jié)果，是儲(chǔ)備細(xì)胞向腺上皮分化的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)［4］。MGH的病理形態(tài)，大體可無(wú)異常，偶發(fā)呈息肉樣［5］。鏡下組織形態(tài)表現(xiàn)多樣，腺體排列密集、大小不一，部分腺體有囊性擴(kuò)張，部分腺腔內(nèi)有弱嗜酸或嗜堿性分泌物，腺體間偶有少量纖維間隔，腺腔內(nèi)或間質(zhì)中有急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞；可見(jiàn)腺體鱗化，腺體由單層立方或低柱狀上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)空泡，PAS、消化PAS及AB染色證實(shí)為細(xì)胞內(nèi)黏液，可見(jiàn)印戒樣細(xì)胞，無(wú)核分裂或偶見(jiàn)核分裂［6］。MGH的免疫表型：增生的腺體一般不表達(dá)CEA、P53、Ki-67、Vimentin，可局灶表達(dá)P16。MGH患者一般無(wú)高危型HPV感染，Abi-Raad等［7］報(bào)道了9例MGH，其中7例行HPV檢測(cè)，均未檢測(cè)出高危型HPV。本例患者未行HPV檢測(cè)，6個(gè)月前出現(xiàn)陰道分泌物增多且黏稠，15 d前出現(xiàn)非月經(jīng)期陰道出血，月經(jīng)量同既往，有血塊，伴腰酸，均為不典型的婦科癥狀。婦科檢查見(jiàn)宮頸管處息肉樣組織脫出，取活檢，初步診斷為宮頸腺癌，造成誤診，患者最終行根治性切除手術(shù)。提示在病理檢查（特別是對(duì)于診刮活檢標(biāo)本）中要引以為戒，分析造成誤診有以下幾個(gè)原因：⑴本例有出血等婦科癥狀，符合腫瘤的臨床表現(xiàn)；⑵本例結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、細(xì)胞形態(tài)不典型；⑶在腫瘤專科醫(yī)院此類良性病變相對(duì)較少見(jiàn)，腫瘤（特別是惡性腫瘤）較多，這些因素可能造成診刮標(biāo)本活檢沒(méi)有做出正確診斷。

MGH需注意與以下疾病鑒別診斷：⑴子宮內(nèi)膜微腺型腺癌（microglandular adenocarcinoma，MGA）。MGA是子宮內(nèi)膜腺癌的一種罕見(jiàn)亞型，形態(tài)學(xué)上非常類似MGH。MGA多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血、排液。Zaloudek等［8］報(bào)道2例MGA，開(kāi)始均診斷為MGH。盡管二者在組織形態(tài)上非常相似，均表現(xiàn)為大小不一、形態(tài)不規(guī)則的復(fù)雜腺體，但MGH細(xì)胞無(wú)異型，無(wú)病理性核分裂相，常見(jiàn)核下空泡，而MGA細(xì)胞異型明顯，?？梢?jiàn)細(xì)胞呈巢片狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)。免疫表型：CEA、Vimentin在MGA中呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)，而在MGH中不表達(dá)；ER、PR在MGA中陽(yáng)性率明顯高于MGH，Ki-67在MGA中＞5%，而在MGH中＜2%［9］。綜上，對(duì)絕經(jīng)后婦女診刮標(biāo)本診斷MGH應(yīng)謹(jǐn)慎。⑵宮頸腺癌。MGH腺體大小不一、排列復(fù)雜，且細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液，難與各種類型宮頸腺癌鑒別。但仔細(xì)觀察，MGH細(xì)胞核分裂相少、無(wú)病理性核分裂相，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式及間質(zhì)反應(yīng)［10］；免疫組化在鑒別宮頸腺癌和MGH方面有一定作用，在宮頸腺癌中P16、CEA、P53呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)較高，且大部分宮頸腺癌伴高危型HPV表達(dá)，而MGH均為陰性。⑶宮頸透明細(xì)胞癌（cervical clear cell adenocarcinoma，CCCA）。MGH和CCCA均可出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)和實(shí)性結(jié)構(gòu)，但乳頭狀結(jié)構(gòu)僅見(jiàn)于CCCA，CCCA透亮細(xì)胞質(zhì)中富含糖原，不同于MGH細(xì)胞質(zhì)內(nèi)主要含黏液。PAS、消化PAS及AB有助于鑒別診斷，透明細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)中PAS陽(yáng)性，消化PAS陰性，AB偶爾灶性陽(yáng)性；MGH的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)PAS和消化PAS均表達(dá)陽(yáng)性，AB較廣泛陽(yáng)性［9］。免疫組化CCCA腫瘤細(xì)胞P53、Ki-67陽(yáng)性，而MGH為陰性；Taube等［11］曾報(bào)道1例MGH誤診為透明細(xì)胞癌。⑷內(nèi)胚竇瘤。內(nèi)胚竇瘤發(fā)生于宮頸極為罕見(jiàn)，但當(dāng)MGH出現(xiàn)疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，不典型MGH細(xì)胞有輕度異型時(shí)，要與內(nèi)胚竇瘤鑒別，后者常發(fā)生于年輕婦女，可見(jiàn)典型S-D小體，免疫組化AFP、SALL4陽(yáng)性，而MGH為陰性。

MGH是一種良性病變，一般采取手術(shù)切除治療，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。徐基成等［9］報(bào)道9例MGH切除術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。本例隨訪1年余，無(wú)復(fù)發(fā)，情況良好。

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［2016-12-22收稿］［2017-01-15修回］［編輯江德吉］

R339，R73

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.15

楊海軍。E-mail：794538793@qq.c om