駱文君 鄭媛鈺 葉秋 劉唯佳 黃其密 李春花

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肝硬化患者并發(fā)肺部感染92例臨床分析

駱文君 鄭媛鈺 葉秋 劉唯佳 黃其密 李春花

肝硬化； 肺部感染； 臨床分析

肝硬化(hepatic cirrhosis)患者由于肝功能減退，機(jī)體免疫功能低下，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損，補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞缺陷，免疫球蛋白及巨噬細(xì)胞吞噬功能降低等宿主因素[1-3]，而導(dǎo)致肝硬化患者機(jī)體抵抗力降低，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，特別是并發(fā)病原菌感染，其中肺部感染尤為常見(jiàn)。肝硬化是一種內(nèi)科嚴(yán)重的疾病，當(dāng)并發(fā)病原菌感染時(shí)，常常提示預(yù)后不佳。本文對(duì)我院2014年1月至2016年12月住院治療的1 086例肝硬化患者進(jìn)行分析，其中并發(fā)肺部感染者92例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科2014年1月至2016年12月收治的1 086例肝硬化患者為觀察對(duì)象，其中并發(fā)肺部感染者92例(8.4%)。92例患者均具有完整的住院臨床資料，入院24 h內(nèi)死亡者不列入本觀察對(duì)象。92例患者中，男65例，女27例，年齡31～83歲，平均年齡(58.4±12.9)歲。肝硬化患者并發(fā)肺部感染者原發(fā)疾病分布，見(jiàn)表1。

表1 肝硬化患者并發(fā)肺部感染患者原發(fā)疾病構(gòu)成比

二、觀察指標(biāo)

92例肝硬化患者并發(fā)肺部感染者，全部患者進(jìn)行了血常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖及肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)，胸部X線片及腹部彩色超聲檢查；部分患者進(jìn)行了血氨、凝血功能、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、炎癥標(biāo)志物、免疫球蛋白、血培養(yǎng)檢測(cè)及胸部CT、腹部CT檢查；68例患者進(jìn)行了動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭樗釞z測(cè)；全部患者均觀察并紀(jì)錄了心率、體溫、血壓變化。

三、觀察標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[4]。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3,5]：①患者入院兩天后出現(xiàn)咳嗽或咳痰癥狀；②發(fā)熱，體溫>38.5 ℃；③胸痛或伴有一側(cè)肺部濕羅音；④X線胸片有炎癥表現(xiàn)或伴有胸腔積液；⑤外周WBC>10×109/L，排除肺結(jié)核、肺部腫瘤病變的影響。

結(jié) 果

一、肺部感染率及并發(fā)癥

1 086例肝硬化患者發(fā)生肺部感染者92例，肺部感染發(fā)生率為8.4%，92例肺部感染者合并自發(fā)性腹膜炎18例(19.6%)，合并肝腎綜合征9例(8.2%)，合并上消化道出血7例(7.6%)，合并肝性腦病5例(5.4%)合并肝肺綜合征3例(3.2%)；92例肺部感染者死亡7例，病死率為7.6%。

二、臨床觀察結(jié)果

92例患者中, WBC﹥10×109/L 48例(52.2%)，低鉀血癥<3.5 mmol/L 35例(38.0%)，低鈉血癥<135 mmol/L 41例(44.6%)，低蛋白血癥<35 g/L 75例(81.5%)；pH>7.45 45例(66.2%)，PaO2<80 mmHg 38例(55.8%)，PaCO2<35 mmHg 43例(63.2%)；碳酸氫鹽隙(BG)公式[6]：Na+-(Cl-+39)，BG>6 mmol/L 4例(4.3%)，BG<-6 mmol/L 50例(54.3%)；HBsAg陽(yáng)性51例，HBcAg陽(yáng)性45例，HBeAg陽(yáng)性39例。

三、臨床特征分布

臨床特征分布包括：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸部疼痛、肺部炎癥表現(xiàn)或伴有胸腔積液。92例肺部感染者臨床特征構(gòu)成比，見(jiàn)表2。

表2 92例肺部感染者臨床特征構(gòu)成比

討 論

肝硬化是一種內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著人民的生命與健康[7]。當(dāng)肝硬化發(fā)展到失代償期預(yù)后不佳，特別是并發(fā)有合并癥預(yù)后更差。主要是肝硬化患者肝組織內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受到破壞，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞黏附功能下降，補(bǔ)體水平降低，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能減退，以及肝硬化患者的體液和細(xì)胞免疫功能低下，容易引發(fā)機(jī)體多種感染[8-9]，特別是呼吸系統(tǒng)感染[10-11]。有報(bào)道顯示，肝硬化并發(fā)肺部感染者的病死率較高[5]。本組92例肺部感染者中合并有自發(fā)性腹膜炎(spontaneous bactterial peritonitis, SBP) 18例(19.6%)，有文獻(xiàn)報(bào)道，肝病患者發(fā)生SBP同時(shí)肺部感染發(fā)生率較高[12-13]。在肝功能衰竭進(jìn)展的過(guò)程中，因患者的腸壁水腫以及腸黏膜屏障(intestinal mucosal barrier)功能?chē)?yán)重破壞，腸道細(xì)菌易位(intestinal bacterial translocation)及腸道菌群失調(diào)常會(huì)引發(fā)全身感染。這類(lèi)患者因腸壁通透性增加，而導(dǎo)致膽汁分泌量不足，體內(nèi)的毒素吸收增加，而發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endotoxemia)的機(jī)率增加[14-16]。

從本組中有68例肝硬化并發(fā)肺部感染者測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觯琾H>7.45者45例，PaCO2<35 mmHg 43例，低鈉血癥41例，提示肝硬化患者大多數(shù)發(fā)生呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)，結(jié)合BG分析，BG<-6 mmol/L 50例(54.3%)，BG負(fù)值增大提示呼吸性堿中毒時(shí)代償性碳酸氫鹽排泄增加，符合肝硬化患者多數(shù)無(wú)呼吸功能障礙，反而呼吸頻率過(guò)度，究其原因?yàn)楦斡不颊甙橛懈顾?，致膈肌抬高，肺活量降低，血流量相?duì)減少，而發(fā)生低氧血癥，進(jìn)而發(fā)生呼吸性堿中毒。BG>6 mmol/L患者僅4例(4.3%)，表明肝硬化患者碳酸氫鹽潴留較少見(jiàn)[6]。但是肝硬化失代償期常并發(fā)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征，而加重血清電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。本組68例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾?，肝硬化患者低氧血癥及呼吸性堿中毒多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[17]。由于近年來(lái)醫(yī)院獲得性肺炎(nosocomial pneumonia)發(fā)生率升高，肝硬化并發(fā)肺部感染也并非罕見(jiàn)，特別是銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)，金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)，鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii)，克雷伯桿菌(Klebsiellapneumoniae)和大腸桿菌(Escherichiacoli)，肺鏈球菌(Streptococcuspneumoniae)和白色假絲酵母菌(Candidaalbicans)，在肝硬化患者中感染發(fā)生率顯著升高[22-23]，應(yīng)值得臨床上高度重視。

1 Alemrda D, Lopes AA, Santos-Jesus, et al. Comparative study of bacterialinfection prevalence between cirrhotic patients with without upper gastfointestinal bleeding[J]. Braz J Intfection Dis, 2001, 5(3): 136-142.

2 Huttunen R, Aittoniemi J. Risk factors for mortality in patients withClostridiumdifficileinfection[J]. Clin Infect Dis, 2012, 54(8): 1214.

3 王飛, 李曉鷗, 張靜. 肝硬化患者肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J]. 中華醫(yī)院感染雜志, 2016, 26(4): 758-760.

4 王辰, 王建安. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 第3版, 人民衛(wèi)生出版社, 2015, 547-561.

5 王賽, 曾亞. 肝硬化患者醫(yī)院肺部感染的臨床分析[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 18(7): 1211-1213.

6 任成山. 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡紊亂判斷進(jìn)展及其臨床意義[A]// 錢(qián)桂生, 任成山, 徐劍鋮, 主編. 實(shí)用血?dú)夥治黾八釅A紊亂治療學(xué)[M]. 鄭州： 第1版, 鄭州大學(xué)出版社, 2014, 242-281.

7 Husova L, Husa P, Ovesna P. The influence of some factors on presence of varices and variceal bleeding in liver cirrhosis patients[J]. Vnitr Lek, 2011, 57(1): 61-71.

8 王洪, 張波. 肝硬化合并感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J]. 中華醫(yī)院感染雜志, 2006, 16(1): 36-46.

9 丁立, 劉曦, 謝冬英. 肝功能衰竭患者合并肺部感染的臨床分析[J/CD]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版), 2013, 7(6): 843-845.

10 施文娟, 成軍. 乙型肝炎相關(guān)性肝功能衰竭患者外周血中巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子的表達(dá)及意義[J/CD]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志(電子版), 2014, 8(6): 777-780.

11 王曉霖, 李玲. HBV相關(guān)慢加急肝功能衰竭患者誘因及預(yù)后影響因素的分析[J]. 肝臟, 2016, 21(1): 100.

12 高曉娟, 余祖江. 乙型病毒性肝炎相關(guān)慢加急肝功能衰竭患者外周血降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 40(11): 2177-2179.

13 葉秋, 劉唯佳, 黃其密, 等. 乙型病毒性肝炎并發(fā)慢加急肝功能衰竭患者合并肺部感染的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(3): 322-324.

14 王艷麗, 黎環(huán). 乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后影響因素研究[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2014, 23(10): 1191-1194.

15 李健, 皺文娟. 慢性乙型肝炎合并肝癌的住院患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用癌雜志, 2013, 28(4): 402-404.

16 潘純凱, 張延艷, 馬偉. 乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的影響因素[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 20(32): 4980-4984.

17 Ren CS, Wang L, Zhao XY, et al. Hepatic encephalopathy complicated with hyponatremia and acid-base disturbance and its prognosis[J]. J Med Colleges PLA, 2012, 27(3): 143-160.

18 陳鏗, 肖光明, 張健珍, 等. 慢加急性乙型肝炎肝功能衰竭患者血漿降鈣素原測(cè)定的臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(17): 427-428.

19 李春花, 劉唯佳, 任成山. 肝肺綜合征的臨床診斷與治療研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2014, 7(6): 692-695.

20 任成山, 楊仕明. 特利加壓素治療肝硬化靜脈曲張破裂出血和肝腎綜合征研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(12)：1137-1144.

21 Huang YW, Hu JT, Yang SS. Complications of alcoholic liver cirrhosis: active assessment by endoscopy and sonography[J]. Hepatoloy, 2010, 52(5): 1864-1865.

22 Wu HP, Chu CM, Lin CY, et al. Liver cirrhosis and diabetes mellitus are risk factors forStaphylococcusaureusinfection in patients with healthcare-associated or hospital-acquired pneumonia[J]. Pulmonary Med, 2016, 4706150. doi: 10.1155/2016/4706150.

23 孫延娟, 楊宗強(qiáng), 孫延龍. 肝硬化患者肺部感染的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)病原生物學(xué)雜志, 2017, 12(1): 76-78.

(本文編輯：王亞南)

駱文君，鄭媛鈺，葉秋，等. 肝硬化患者并發(fā)肺部感染92例臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 337-339.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.023

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科

李春花，Email: lch567@sohu.com

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2017-04-23)