何衛(wèi)平 王怡進(jìn) 秦國(guó)平

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NIPPV治療AECOPD患者合并意識(shí)障礙的臨床效果

何衛(wèi)平 王怡進(jìn) 秦國(guó)平

目的探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者合并意識(shí)障礙的臨床效果。方法選取2014年1月至2016年10月我院收治的48例AECOPD合并意識(shí)障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組24例。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV)治療。比較兩組患者治療前及治療后6、12 h呼吸頻率、心率、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、動(dòng)脈血pH值，治療前后兩組SF-36評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。結(jié)果兩組治療前呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2、動(dòng)脈血pH值各參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后6 h，治療后12 h，兩組呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2均持續(xù)改善，但研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組動(dòng)脈血pH值改善不明顯，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均比治療前有顯著提高(P<0.05)；研究組治療后SF-36各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%、25.0%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論NIPPV治療AECOPD患者合并意識(shí)障礙效果好，可顯著改善患者呼吸指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，值得推廣使用。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣； 急性加重期，肺疾病，慢性阻塞性； 有創(chuàng)機(jī)械通氣； 呼吸頻率

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary, COPD)是呼吸系統(tǒng)中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率居高不下。在所有疾病中COPD是第2位造成勞動(dòng)力喪失的原因，僅次于心臟疾病[1-2]。根據(jù)世界銀行及世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位，并是第4位最常見的死亡原因[3-4]。而合并呼吸衰竭，尤其是出現(xiàn)意識(shí)障礙的呼吸衰竭常常是COPD的死亡原因。傳統(tǒng)的COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并意識(shí)障礙通常需要行有創(chuàng)通氣治療，而近年越來(lái)越多臨床實(shí)踐表明，COPD患者即使CO2潴留已有意識(shí)障礙者也可試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive mechanical ventilation, NIPPV)[5]。目前在國(guó)內(nèi)外關(guān)于NIPPV治療COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并意識(shí)障礙的報(bào)道較少，且意識(shí)障礙被視為NIPPV的絕對(duì)禁忌癥[6-7]。本研究主要是通過(guò)對(duì)比有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation, IPPV)及NIPPV對(duì)COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并輕中度意識(shí)障礙患者的治療效果、相關(guān)并發(fā)癥等，進(jìn)而對(duì)NIPPV治療COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并輕中度意識(shí)障礙的臨床效果、可行性及安全性進(jìn)行探討。

資料和方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年10月我院收治的48例AECOPD合并意識(shí)障礙患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組24例。研究組男14例，女10例，年齡47～81歲，平均(62.2±7.7)歲，體重49～71 kg，平均(60.8±8.9)kg，COPD病程6～21年，平均(11.6±3.1)年；對(duì)照組男13例，女11例，年齡43～83歲，平均(64.7±9.1)歲，體重49～71 kg，平均(60.8±8.9)kg，COPD病程6～21年，平均(11.6±3.1)年。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均表現(xiàn)出不同程度咳嗽、氣促、呼吸困難、嗜睡或淺昏迷等癥狀；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于AECOPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③患者及家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③精神疾病者；④上消化道出血或上呼吸道疾病者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。

二、研究方法

1. 對(duì)所有患者均采用常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、吸痰治療等。

2. 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，研究組行NIPPV：呼吸機(jī)應(yīng)用美國(guó)偉康BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T模式，設(shè)置參數(shù)吸氣壓8～10 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(至10～25 cmH2O)，以緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性為目標(biāo)。氧濃度調(diào)節(jié)力求在<50%情況下，保持SaO2不小于90%。意識(shí)障礙較重時(shí)多伴排痰障礙或咳痰無(wú)力，將口咽通氣管插入口咽部，建立人工吸痰通道，吸痰時(shí)可刺激咽喉部和氣管引起咳嗽反射，使痰從氣管深部咯出以便吸引，在意識(shí)清楚之前專人特護(hù)以防痰阻而窒息。意識(shí)障礙漸輕時(shí)可有不自主咯痰，應(yīng)隨時(shí)吸引痰液，通氣數(shù)小時(shí)隨著意識(shí)轉(zhuǎn)清和呼吸機(jī)疲勞改善，患者多能正?？┨?。行NIPPV期間，根據(jù)患者病情，間歇卸除面罩，在用鼻導(dǎo)管吸氧同時(shí)讓患者咳痰、飲水進(jìn)食，除日常護(hù)理外盡可能長(zhǎng)時(shí)間通氣，待臨床癥狀和動(dòng)脈血?dú)飧纳坪?，逐漸減少每日使用NIPPV的時(shí)間及降低IPPV而至終止。繼續(xù)藥物治療直至病情穩(wěn)定出院。

3. 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組行IPPV：患者氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)應(yīng)用鳥牌及偉康PB760及PB840呼吸機(jī)，根據(jù)病情選用相應(yīng)呼吸機(jī)模式，及時(shí)吸痰保持氣道通暢，病情改善后及時(shí)撤機(jī)或使用NIPPV序貫治療，直至完全停用呼吸機(jī)，繼續(xù)藥物治療直至病情穩(wěn)定出院。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療后12 h呼吸頻率、心率、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、動(dòng)脈血pH值及不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。

四、評(píng)價(jià)工具

使用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，包括8個(gè)維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(MH)，各維度均以100分為滿分，得分越高，生活質(zhì)量越好[9]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組不同時(shí)間呼吸指標(biāo)比較

兩組治療前呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2、動(dòng)脈血pH值各參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后6、12 h，兩組呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2均持續(xù)改善，且研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組動(dòng)脈血pH值改善不明顯，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間呼吸指標(biāo)比較

注：a與對(duì)照組比較，P<0.05

二、兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均比治療前有顯著提高(P<0.05)；研究組治療后SF-36各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分]

注：a與對(duì)照組比較，P<0.05

三、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%、25.0%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。而Ⅱ型呼吸衰竭是COPD常見并發(fā)癥之一，致死率高，NIPPV治療輕中度Ⅱ型呼吸衰竭，目前在臨床上應(yīng)用較多，療效確定[9-10]。但是對(duì)于合并輕中度意識(shí)障礙的Ⅱ型呼吸衰竭的治療，因?yàn)榇祟惢颊叨喟榕盘嫡系K或咳痰無(wú)力，治療該病常以緩解癥狀為主，多數(shù)患者難以完全愈合，并反復(fù)發(fā)作[11]。為了保持患者氣道通暢，傳統(tǒng)上常需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_行IPPV治療，而IPPV治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，可能出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)、氣壓傷等等并發(fā)癥，同時(shí)可能出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴造成脫機(jī)困難[12]。NIPPV是指經(jīng)口/鼻行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，早期主要用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，近10年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)已廣泛用于治療多種急慢性呼吸衰竭，如急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、充血性心力衰竭合并呼吸衰竭、限制性通氣功能不良等[13]。NIPPV治療COPD合并輕、中度呼吸衰竭療效明確，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)內(nèi)容[14-16]。在AECOPD患者中，NIPPV可降低動(dòng)脈血PaCO2，使部分患者免于氣管插管，而通過(guò)鼻罩或者面罩進(jìn)行機(jī)械通氣。

研究表明，治療AECOPD合并意識(shí)障礙患者的關(guān)鍵在于及時(shí)解除呼吸困難癥狀，糾正酸中毒[17]。若在治療過(guò)程中將口咽通氣管插入口咽部，建立人工吸痰通道，吸痰時(shí)可刺激咽喉部和氣管引起咳嗽反射，使痰從氣管深部咯出以便吸引，在意識(shí)清楚之前使用專人特護(hù)以防痰阻而窒息，意識(shí)障礙減輕時(shí)可有不自主咯痰，隨時(shí)吸引痰液，通氣數(shù)小時(shí)后隨著意識(shí)轉(zhuǎn)清和呼吸機(jī)疲勞改善，患者多能正常咯痰[18-19]。通過(guò)以上處理保證了氣道相對(duì)通暢，在此基礎(chǔ)上同時(shí)使用NIPPV治療，通過(guò)供給合適的吸入氧濃度及保證足夠的通氣量，改善患者的低氧血癥及CO2潴留，達(dá)到治療目的[20]。NIPPV不僅保留了患者上氣道加溫、濕化、免疫功能，還保留了正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說(shuō)話功能，亦沒(méi)有人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，VAP的發(fā)生率低，且患者從生理和心理上均較易接受撤機(jī)。所以患者治療后生活質(zhì)量更高[21]。本研究結(jié)果表明：兩組治療前呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2、動(dòng)脈血pH值各參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后6 h，12 h，兩組呼吸頻率、心率、PaO2、PCO2均持續(xù)改善，且研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組動(dòng)脈血pH值改善不明顯，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均比治療前有顯著提高(P<0.05)；研究組治療后SF-36各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%、25.0%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說(shuō)明NIPPV治療AECOPD患者合并意識(shí)障礙效果優(yōu)于IPPV治療。

綜上所述，NIPPV治療AECOPD患者合并意識(shí)障礙效果好，可顯著改善患者呼吸指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，值得推廣使用。

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(本文編輯：張大春)

何衛(wèi)平，王怡進(jìn)，秦國(guó)平. NIPPV治療AECOPD患者合并意識(shí)障礙的臨床效果[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 317-320.

Clinical effect of NIPPV for AECOPD combined with disturbance of consciousness

HeWeiping,WangYijin,QinGuoping.

InternalMedicine,QingxiHospital,Dongwan523660,China

HeWeiping,Email: 163hwp@163.com

Objective To investigate the clinical effect of noninvasive mechanical ventilation (NIPPV) for Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) combined with disturbance of consciousness. Methods 48 cases of AECOPD combined with disturbance of consciousness patients in our hospital were randomly divided into research group and control group, 24 cases each group. Research group were treated with NIPPV treatment, while control group were treated with intermittent positive pressure ventilation(IPPV) treatment. Quality of patients was assessed with SF-36 scale. The respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure, pH of blood and adverse reactions rate of two groups were compared. Results There is no significant difference in respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure, pH of blood before treatment between two groups (P>0.05). After treatment, the respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure of research group were better than control group (P<0.05). After treatment, the SF-36 scale score of research groups was higher than control group (P<0.05). There is no significant difference between the two groups in adverse reactions rate (P>0.05). Conclusion NIPPV has exact effect for AECOPD combined with disturbance of consciousness patients. It could improve patients′respiratory index such as respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure. It′s worthy of wildly used.

Noninvasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary; Intermittent positive pressure ventilation; Respiratory rate

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.016

東莞市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(2016105101244)

523660 東莞市清溪醫(yī)院內(nèi)一科

何衛(wèi)平，Email: 163hwp@163.com

R563

A

2016-11-13)