丘日升　陳康察　石惠文

【摘要】 目的 拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床效果觀察。方法 選取20例拇指軟組織缺損患者的臨床資料， 所有患者給予拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復手術治療。觀察臨床治療效果。結果 20例患者的皮瓣均成活， 術后隨訪6～9個月， 外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 吻合指神經(jīng)患者指腹二點分辨率（2-PD）為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。指關節(jié)活動范圍：伸-30～10°， 屈65～90°。結論 拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復治療拇指軟組織缺損， 具備操作簡單、質(zhì)地柔軟、供血穩(wěn)定等優(yōu)點， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 拇指橈側；筋膜皮瓣；拇指軟組織缺損

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.052

手外科臨床常見拇指軟組織缺損， 常伴有患者的肌腱與骨組織的外露， 臨床修復方法較多， 且各具優(yōu)缺點[1]。本院2014年1月開始應用拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損取得不錯的臨床治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院從2014年1月～2015年10月收治的20例拇指軟組織缺損患者做為研究對象， 其中男12例， 女8例；年齡18～55歲， 平均年齡（33.16±15.17）歲；損傷原因及軟組織缺損部位：切割損傷2例， 電刨損傷8例， 擠壓損傷6例， 電鋸損傷4例；右拇指損傷12例， 左拇指損傷8例；損傷部位：指腹14例， 指橈側4例， 近節(jié)背側2例。所有患者均排除合并心腦腎肝功能不全者， 患有精神疾病無法配合治療者。

1. 2 方法

1. 2. 1 制作皮瓣 以拇指甲根的橈側邊和第1掌骨頭橈背邊緣的連線為軸[2]。皮瓣制作以軸為中線， 制作時要充分考慮損傷的位置與損傷面積的范圍和外形、皮瓣中心軸和受區(qū)的間距[3]。皮瓣的旋轉點一般為靠近拇指指間關節(jié)位置， 不可超過拇指指間關節(jié)， 也可選擇靠近軟組織缺損處近側0.3～0.8 cm位置的軸上， 這樣利于皮瓣的血液順暢輸送 [4]。筋膜蒂的長度為受區(qū)近點到蒂部旋轉點的間距[5]。皮瓣遠點做成尖角狀， 蒂寬0.3～0.8 cm， 附帶寬1～1.5 cm皮下組織與深筋膜蒂。皮瓣切割范圍， 近點達到遠側腕橫紋， 寬度按照損傷面積設計， 最大3.0 cm， 長度比皮膚損傷長度長0.6～1.2 cm[6]。

1. 2. 2 手術治療 所有患者行臂叢神經(jīng)阻滯， 上肢應用醫(yī)用止血帶[1]。清理損傷位置創(chuàng)口后， 按照樣布制作皮瓣， 標記損傷范圍[3]。拇指損傷部位的近點到皮瓣遠點切開， 在真皮下方分離并割開兩側皮膚， 分離切取皮瓣。拇指近節(jié)處于腱周膜淺層， 割斷位于拇指既有神經(jīng)血管束表層的骨皮韌帶， 魚際部處于魚際肌膜的內(nèi)部并與肌膜相連， 確保其正常的血液供應 [4]。術中手背靜脈要確保位于皮瓣中， 確保靜脈血順暢。筋膜蒂寬度>1 cm， 皮瓣制成后旋轉180°置于受損位置[7]。出現(xiàn)指腹受損情況， 需要將皮瓣中橈神經(jīng)淺支分離靠近指端， 有助于縫合兩側神經(jīng)， 吻合神經(jīng)利于損傷部位知覺的復原[8]。皮瓣供區(qū)寬度短于2.2 cm不需其他處理即可對創(chuàng)面進行縫合；長于2.2 cm需要在前臂上段內(nèi)側切取側中厚皮片移植覆蓋并打包固定。切取皮瓣時確保不傷及拇指橈側神經(jīng)和動脈 [3]。

1. 2. 3 術后處理 所有患者石膏固定， 常規(guī)使用抗生素預防感染， 必要時使用抗凝血、擴溶與解痙藥物。術后視皮瓣腫脹情況拆除部分蒂部縫線。術后2周拆線并去除石膏， 指導患者進行功能鍛煉[3]。

2 結果

所有患者皮瓣均成活， 1例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣張力性水泡， 換藥后消除， 外觀和功能恢復完好?；颊咧形呛现干窠?jīng)18例， 占90%。術后隨訪6～9個月， 吻合指神經(jīng)患者2-PD為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。拇指皮瓣外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 供區(qū)各部位活動無異常。指關節(jié)活動范圍：伸-30～10°， 屈65～90°。患者拇指軟組織損傷的治療效果見表1。

3 討論

3. 1 皮瓣制作的解剖學基礎 拇指指背動脈共兩條， 分別位于拇指橈側與尺側 [1]。其中橈側的指背動脈由鼻煙窩位置橈動脈主脈引出， 位置通常不變， 其斜穿拇短伸肌腱到達第1掌指關節(jié)背部， 分出微細支脈， 終點為拇指近節(jié)橈側位置[2]。這些支脈主要在第1掌骨、拇指近節(jié)和大魚際的對應位置。拇指橈掌側的動脈近節(jié)中部與指骨頸部、甲根部引出的微細支脈和指背動脈微細支脈對應[3]。拇指橈掌側和橈側指背動脈組合構成筋膜血管網(wǎng)， 構成了皮瓣血液輸送的解剖學基礎[4]。橈神經(jīng)淺支與正中神經(jīng)皮支控制魚際部橈側與掌側皮膚的感覺， 拇指橈側逆行筋膜皮瓣的制作以大魚際橈側皮膚為主， 橈神經(jīng)淺支位于皮瓣內(nèi)部， 它和損傷位置指神經(jīng)接合方便皮瓣復原感覺[5]。

3. 2 皮瓣的特點 拇指損傷部位的修復需要綜合設計手術方案， 尤其是指腹位置的損傷， 其感覺功能的復原極其重要， 修復皮瓣材料選擇需要考慮其質(zhì)地要接近指腹皮膚[4]。通常選擇腹部、交臂與鄰指等位置皮膚做為修復材料， 以上皮瓣制作優(yōu)點為安全可靠， 缺點為手指要長期處于非功能位置， 恢復時間長， 需要進行二次手術治療[7]。有研究顯示[8]， 示指背島狀皮瓣其蒂部長， 血管蒂位置固定， 用其修復拇指末節(jié)或偏橈側的軟組織缺損較難， 供區(qū)被顯著損傷， 需要再次植皮修復新?lián)p傷， 臨床上不建議采用示指背側島狀皮瓣修復拇指末節(jié)損傷。拇指掌側反轉的范圍較小， 對于>2.0 cm的創(chuàng)口不適用[8]。術后的功能恢復需要加強鍛煉， 否則易出現(xiàn)手指彎曲攣縮現(xiàn)象的情況。拇指橈側指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹損傷放棄1條指動脈；對指背、掌背逆行筋膜皮瓣修復拇指損傷時， 手術簡單易行， 皮瓣血液輸送順暢， 供區(qū)橫跨指間關節(jié)與掌指關節(jié)， 術后瘢痕影響拇指的外形與屈伸功能；采用游離趾甲瓣修復末節(jié)軟組織缺損， 對于功能恢復與外觀效果都較好， 但手術操作困難、術中用時長、對于醫(yī)護要求高、臨床應用存在風險[9]。所以， 拇指近、末節(jié)軟組織損傷， 特別是掌側、橈側及背側的損傷， 拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復是最佳手術方法。有報道顯示， 皮瓣可取面積為2.4 cm×1.4 cm～4.4 cm×3.1 cm。

采用拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織損傷的優(yōu)點：①皮瓣松軟， 棉彈， 復原后拇指外觀效果好， 厚薄適度[7]。

②指掌位置原有動脈、橈神經(jīng)淺支伴行動脈與指背動脈聯(lián)合構成供血管網(wǎng)， 皮瓣血液供應充足[8]。③復原指腹軟組織損傷時， 把橈神經(jīng)淺支和指神經(jīng)斷口吻合， 方便指腹感覺的復原[9]。④皮瓣來源于拇指橈側位置， 不影響拇指的伸屈， 外觀無太大影響[10]。⑤不損傷動脈與神經(jīng)， 皮瓣活動自如。操作方法簡單， 治療時間短[11]。

采用拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損的缺點：①同時伴有甲床損傷， 無法同步修復重構指甲。②皮瓣寬于2.5 cm， 供區(qū)范圍為指間關節(jié)到掌指關節(jié)， 留下手術瘢痕， 影響拇指的屈伸和外形的美觀度[12]。

3. 3 手術操作注意事項 ①術前準備， 細致觀察拇指損傷部位實際狀況， 是否傷及指動脈[3]。②皮瓣的旋轉點一般為靠近拇指指間關節(jié)位置， 不可超過拇指指間關節(jié)， 也可選擇靠近軟組織缺損處近側0.3～0.8 cm位置的軸上， 這樣利于皮瓣的血液順暢輸送。以拇指甲根的橈側邊和第1掌骨頭橈背邊緣的連線為軸[5]。③皮瓣制作時， 遠點位置制作一個三角形皮瓣， 同時帶有皮下組織和深筋膜蒂， 拇指指背靜脈確保處于皮瓣中， 有助于靜脈的血流順暢[6]。④皮瓣制作要大于損傷范圍， 減少與損傷位置皮膚縫合的拉力。皮瓣蒂周邊需要留下部分軟組織， 保證皮瓣的血供與靜脈血液回流， 蒂部長度要求足夠長， 避免其轉位后的扭曲和擠壓[7]。⑤對于指腹損傷修復時， 神經(jīng)吻合較重要， 需要吻合損傷部位的拇指背神經(jīng)和指神經(jīng)， 有助術后受區(qū)感覺功能的復原， 預防受區(qū)神經(jīng)斷端神經(jīng)瘤的產(chǎn)生[4]。

本院通過對20例拇指軟組織缺損患者應用拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復方法手術治療， 術后隨訪6～9個月， 結果顯示， 吻合指神經(jīng)患者2-PD為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。拇指皮瓣外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 供區(qū)各部位活動無異常。指關節(jié)活動范圍：伸-30～10°， 屈65°～90°。

綜上所述， 拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復治療拇指軟組織缺損， 具備操作簡單， 質(zhì)地柔軟， 供血穩(wěn)定等優(yōu)點， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2017-05-15]