趙拴明

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在治療男性尿道狹窄中的應(yīng)用技巧及體會。方法 58例男性尿道狹窄患者， 采用輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療， 觀察其效果。結(jié)果 所選58例患者， 其手術(shù)均已完成， 且達(dá)到一期切除效果， 患者尿管留置時(shí)間4～8周， 當(dāng)其尿管拔除后， 即進(jìn)行尿道擴(kuò)張操作， 頻率是1次/周， 時(shí)長根據(jù)患者病情確定， 6個(gè)月～1年不等， 且患者排尿均達(dá)到通暢標(biāo)準(zhǔn)， 尿線粗， 最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱結(jié)石術(shù)后復(fù)查膀胱彩超無結(jié)石殘留。1例合并膀胱腫瘤術(shù)后膀胱規(guī)律灌注吡柔比星針1年， 術(shù)后1年復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)， 但尿流率變小為6 ml/s， 行膀胱鏡提示尿道再次瘢痕狹窄， 經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后尿流率為16 ml/s。所有病例無術(shù)中大出血， 直腸損傷， 陰莖海綿體損傷， 術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年無尿瘺， 無尿失禁并發(fā)癥。再次并發(fā)尿道狹窄3例， 其中1例經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后治愈， 另2例二次行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)。結(jié)論 輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄技術(shù)可行， 安全有效， 操作簡便， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；鈥激光；筋膜擴(kuò)張器；尿道狹窄；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.044

尿道狹窄本身是泌尿外科中的多見病癥， 其發(fā)病機(jī)制是在炎癥因素、損傷因素影響下， 患者瘢痕組織出現(xiàn)增生問題， 以至于其尿道管腔過于狹小， 同時(shí)阻力增加， 發(fā)生排尿困難。本次對2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狹窄患者應(yīng)用輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療的臨床資料做回顧性分析， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狹窄患者， 術(shù)前經(jīng)過膀胱尿道造影、膀胱鏡檢查均被確診為尿道狹窄， 年齡20～81歲， 平均年齡48歲， 病程5個(gè)月～25年；發(fā)病部位：陰莖部狹窄10例， 尿道球部狹窄13例， 尿道膜部狹窄23例， 前列腺部狹窄10例， 膀胱頸口狹窄2例；尿道單段狹窄43例， 尿道多段狹窄9例， 尿道狹窄伴尿道假道4例， 尿道完全閉鎖2例；尿道狹窄段長0.5～4.0 cm， 平均長2.5 cm。

1. 2 方法 58例患者均給予輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療， 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉， 行膀胱結(jié)石體位， 并于輸尿管鏡（F8/9.8型）的直接引導(dǎo)下， 定位患者尿道狹窄方位后， 對其尿道性質(zhì)進(jìn)行判斷， 并將斑馬導(dǎo)絲緩慢插入患者膀胱組織， 再沿著斑馬導(dǎo)絲緩慢植入輸尿管鏡， 直至膀胱， 再觀察膀胱中是否存在結(jié)石現(xiàn)象或者憩室、占位等。其中， 如果患者尿道處于完全封閉狀況， 選中其膀胱造瘺口位置后， 植入尿道探子， 并經(jīng)由尿道外口植入輸尿管鏡， 使其到達(dá)尿道狹窄部位， 輕輕活動尿道探子， 輸尿管鏡下觀察到尿道探子尖端活動部位， 以鈥激光切開活動部位狹窄處， 即看到尿道探子就找到了尿道正確的真道， 并置入斑馬導(dǎo)絲。然后緩慢旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡， 當(dāng)其達(dá)到患者尿道狹窄點(diǎn)后， 即可將鈥激光光纖有效插入至操作孔內(nèi)， 并且切開尿道狹窄環(huán)。鈥激光器設(shè)定能量1.5 J， 設(shè)定頻率15 Hz， 脈沖持續(xù)時(shí)間700 μs。前尿道狹窄于5、7點(diǎn)處縱行切開， 后尿道狹窄于3、9、12點(diǎn)處縱行切開， 切開尿道狹窄環(huán)時(shí)依據(jù)瘢痕情況掌握切開深度， 應(yīng)當(dāng)充分切開狹窄環(huán)， 以臨近正常尿道黏膜為參照水平。將輸尿管鏡退出， 不必退出斑馬導(dǎo)絲， 再選擇筋膜擴(kuò)張器對患者尿道進(jìn)行擴(kuò)張， 通常擴(kuò)至F20即可。輸尿管鏡經(jīng)尿道外口再次進(jìn)入尿道狹窄處， 此時(shí)見尿道狹窄環(huán)充分敞開， 以鈥激光將隆起瘢痕全部切除， 進(jìn)而修平尿道內(nèi)腔， 術(shù)后留置F16尿管4～8周。其中1例合并膀胱結(jié)石， 鈥激光切除尿道瘢痕后經(jīng)尿道置入F21膀胱鏡， 以鈥激光擊碎膀胱結(jié)石并沖出。另1例合并膀胱腫瘤， 同法以鈥激光切除膀胱腫瘤。

2 結(jié)果

所選58例患者， 其手術(shù)均已完成， 且達(dá)到一期切除效果， 患者尿管留置時(shí)間4～8周， 當(dāng)其尿管拔除后， 即進(jìn)行尿道擴(kuò)張操作， 頻率是1次/周， 時(shí)長根據(jù)患者病情確定， 6個(gè)月～1年不等， 且患者排尿均達(dá)到通暢標(biāo)準(zhǔn)， 尿線粗， 最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱結(jié)石術(shù)后復(fù)查膀胱彩超無結(jié)石殘留。1例合并膀胱腫瘤術(shù)后膀胱規(guī)律灌注吡柔比星針1年， 術(shù)后1年復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)， 但尿流率變小為6 ml/s， 行膀胱鏡提示尿道再次瘢痕狹窄， 經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后尿流率為16 ml/s。所有病例無術(shù)中大出血， 直腸損傷， 陰莖海綿體損傷， 術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年無尿瘺， 無尿失禁并發(fā)癥。再次并發(fā)尿道狹窄3例， 其中1例經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后治愈， 另2例二次行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見并且容易復(fù)發(fā)的疾病， 男性發(fā)病率約300/10萬[1]， 尿道狹窄因解剖部位的特殊性及病因的多樣化致療效尚不能令人滿意[2]。尿道狹窄誘因較多， 除外傷因素、前列腺術(shù)因素可引起該疾病外， 淋球菌感染同樣可能引起尿道狹窄， 且發(fā)病率不斷升高[3-6]。對于尿道狹窄患者， 臨床多以鈥激光手術(shù)、電切手術(shù)、尿道擴(kuò)張手術(shù)、冷刀手術(shù)以及開放手術(shù)等進(jìn)行治療， 且最為經(jīng)典的手術(shù)方案即定期尿道擴(kuò)張手術(shù)， 然而該手術(shù)表現(xiàn)出盲目性特征， 當(dāng)尿道探子進(jìn)入患者狹窄方位時(shí)， 通常會使其尿道黏膜組織受損， 除了會使狹窄程度增加外， 還可能會有尿道直腸瘺以及假道等發(fā)生[3， 7-10]。

鈥激光本身為固體激光類型， 波長可達(dá)2140 mm， 同時(shí)穿刺深度可達(dá)0.4 mm， 不僅熱損傷非常小， 該方案還能夠精確碎石、精確切割以及有效凝血等， 防止術(shù)后出現(xiàn)炎癥， 因此恢復(fù)速度相對較快。不僅如此， 通過對輸尿管鏡進(jìn)行利用， 由于其分辨率高， 所以可以對假道準(zhǔn)確辨別， 以有效定位狹窄點(diǎn)， 再置入導(dǎo)絲， 即可防止黏膜受損或者假道問題出現(xiàn)[4]。

作者認(rèn)為， 該手術(shù)輸尿管鏡下找到尿道真道后置入斑馬導(dǎo)絲， 以鈥激光切開尿道狹窄部位， 前尿道狹窄于尿道5、7點(diǎn)處切開， 后尿道狹窄于12、3、9點(diǎn)處切開， 再以筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲由小到大逐步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)開尿道， 一般擴(kuò)張至18～20F號即可。擴(kuò)張成功后輸尿管鏡下鈥激光徹底切除游離瘢痕組織， 盡量使尿道平整光滑， 前尿道切忌于尿道6點(diǎn)處切開， 由于尿道后壁薄， 易致沖洗液外滲。

術(shù)后尿管的留置時(shí)間， 對手術(shù)療效有一定影響。對于單發(fā)、狹窄段<1.0 cm可留置尿管2周， 對于多發(fā)、狹窄段>1.0 cm可放置尿管4～8周， 導(dǎo)尿管放置8周時(shí)中間更換一次尿管， 術(shù)后規(guī)律行尿道擴(kuò)張6個(gè)月～1年， 視病情而定[5]。

綜上所述， 輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄具有損傷小、安全性高、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床應(yīng)用推廣。

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[收稿日期：2017-02-27]