趙均峰　孫正偉　李闖　潘德旺　張憲坤　李志國　鄭揚

[摘要]目的 探討超選擇性眼動脈（0A）溶栓治療視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的療效及安全性。方法 回顧性選擇我院30例視網膜中央動脈阻塞患者作為研究對象，根據治療方法分為超選擇性OA溶栓組10例、靜脈溶栓組10例和常規(guī)藥物治療組10例，比較分析各組治療的效果。結果 超選擇性OA溶栓組總有效率顯著高于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。結論 早期應用超選擇性OA溶栓治療可以一定程度提高CRAO患者的治療效果，較其他治療方法更有效。

[關鍵詞]視網膜中央動脈栓塞；微導管；超選擇性眼動脈溶栓；尿激酶

中圖分類號：R774 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）D3-0175-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.05

視網膜中央動脈栓塞（CRAO）是一種常見的急性重癥致盲性疾病，閉塞血管盡早開通，側支循環(huán)盡早建立及能夠持續(xù)靶點用藥是治療的關鍵，與臨床密切相關，以往的藥物治療效果甚微，超選擇性動脈溶栓盡早血管再通，盡早建立側支循環(huán)成為治療的新課題，現回顧性選擇我院30例CRAO患者，采用不同治療方法，觀察療效及對比分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：30例患者均為我院2014年1月至2015年12月住院CRAO患者，男17例，女13例，年齡42～70歲，平均（50.82±8.24）歲，病程1小時～72小時，平均（13.54±20.25）小時，其中性別、年齡、病程無統計學差異（P>0.05），其中5例（16.67%）伴有高血壓病，8例（26.67%）伴有糖尿病，4例（1.33%）作者單位：136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院神經介入科作者簡介：趙均峰（1978-），碩士，主任醫(yī)師伴有腦血管病史。根據治療方法分為超選擇性OA溶栓治療組10例，靜脈溶栓組10例，常規(guī)藥物治療組10例。納入標準：（1）眼底鏡檢查及眼底熒光造影診斷CRAO；（2）除外眼底出血，頭部CT除外顱內出血或其他顱內疾??；（3）符合腦血管造影及溶栓標準；（4）無溶栓禁忌證；（5）患者同意動脈內溶栓治療并簽字。排除標準：（1）急性腦出血、顱內腫瘤、血管瘤；（2）高血壓（200/110mmHg），膿毒性栓子，感染性心內膜炎，手術后<2周，腦外傷<3個月，妊娠，惡病質，血液病等；（3）消耗衰竭不能耐受手術者。

1.2治療方法：

1.2.1超選擇性OA溶栓治療組：以Seldinger技術穿刺右側股動脈，予6F鞘，5F單彎導管先行顱內血管造影明確顱內血管情況，6F導引導管置人頸內動脈內，然后在Traxcess微導絲引導下將Prow ler14.微導管置人眼動脈起始處造影，顯示眼動脈閉塞血管及相關血管代償情況，了解視網膜染色缺損情況，于責任血管予尿激酶與0.9%生理鹽水稀釋（尿激酶：鹽水=1萬U：1ml）微量泵泵入，推注期間，間斷性將微導管撤出OA，以保障恢復血供，術中監(jiān)測視力，眼底，及時復查OA超選造影，術中給予微栓子監(jiān)測，具體給藥量結合患者視力改進情況及血管開通情況，術后復查頭部CT。術后平臥24h，6小時后拔鞘，低分子肝素0.4ml皮下注射每日2次抗凝治療連續(xù)3天，并應用尼莫地平預防腦血管痙攣，再給予常規(guī)藥物治療，見表1。

1.2.2靜脈溶栓治療組：靜脈給予尿激酶溶栓治療，溶栓后給予常規(guī)藥物治療。

1.2.3常規(guī)藥物治療組：降眼壓（甘露醇、乙酰唑胺等），改善循環(huán)（丹參、銀杏制劑等），抗血小板聚集（奧扎格雷鈉、阿司匹林、氯吡格雷等），營養(yǎng)神經（維生素B1、維生素B12）等治療。

1.3療效分析：記錄治療后1、7、14天患者的視力，使用國際標準視力表評估，分為顯效：視力提高3行以上；有效：視力提高1～2行；無效：視力無改善，<0.1者。按0.08，0.06，0.04，0.02，指數，手動，光感等進行判斷，以對側正常視野為標準，計算視野缺損程度，并進行眼底檢查。

1.4統計學處理：應用SPSS 10.0版中文統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s），計數資料采用構成比（%）表示；計量資料組間比較采用F檢驗。P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1療效比較：超選擇性OA溶栓治療組顯效5例，占50%，總有效率90%，高于靜脈溶栓治療組及藥物治療組（P<0.05）；超選擇性OA溶栓治療患者入院及治療2周后視力改善程度高于藥物治療組（P<0.01），見表2。

2.2術后并發(fā)癥：10例患者經超選擇性OA溶栓治療后均無腦出血與腦血管造影及動脈內溶栓治療相關的并發(fā)癥。其中1例合并椎動脈狹窄患者術后短暫頭暈發(fā)作。

3討論

CRAO是眼科的急癥和重癥，CRA在解剖上是終末支血管，缺乏豐富的側支循環(huán)，一旦發(fā)生栓塞往往缺血及缺氧較重，治療難度較大，治療效果很差，已成為急需。傳統的治療方法不能迅速恢復血供，部分學者研究表明，與其自然病程的改善率相當，表明傳統治療的局限性。隨著急性腦梗死的溶栓治療規(guī)范后，溶栓治療為視網膜中央動脈阻塞提供了契機。部分研究者采用全身靜脈溶栓表明有效。然而視網膜中央動脈的生理結構特點決定溶栓藥物通過靜脈途徑到達靶器官的藥量有限，靜脈溶栓用量大，隱形風險存在，動脈溶栓成為了里程碑式的治療方案。伴隨著數字減影技術和神經介入診療水平不斷提高，血管內動脈接觸性眼動脈溶栓已成為CRA0患者治療的一種重要手段，國內外報道均有顯效的結果。

3.1提高閉塞血管再通率及促進側支循環(huán)建立：臨床上看治療CRA0血供的恢復最為關鍵，與藥物治療及靜脈溶栓比較，全腦DSA可明確栓塞確切部位、栓塞程度，并通過脈絡膜染色情況評估側支代償情況。血管內動脈溶栓治療后閉塞血管再通率提高，視網膜血管的側支代償建立更確切，視網膜神經細胞功能恢復成為新的可能，臨床上血管內動脈溶栓治療體現出快速直接，微創(chuàng)，療效顯著等特點，我院臨床開展眼動脈溶栓病例嚴格按照國內神經介入指南操作執(zhí)行，本試驗組共30例患者分為治療組超選擇動脈溶栓組及靜脈溶栓組、常規(guī)藥物治療組，證實三組結果有顯著差異，通過動脈超選擇溶栓，對急性CBA0治療臨床證實顯效，閉塞血管再通率提高，能最大程度促進患者視覺功能恢復及提高治愈率，術中及術后均肝素抗凝，強化溶栓效果。臨床上看血管內眼動脈溶栓治療應注意以下要點：1）動脈溶栓適應證選擇準確是降低顱內出血及腦缺血發(fā)作的重要因素。2）提高術者操作熟練情況，動作輕柔，減少斑塊脫落及腦血管痙攣發(fā)生機率。3）導管放置位置應結合實際情況，多放置在眼動脈起始至近端1/3處，溶栓過程中注意間斷將微導管撤出OA，短暫性恢復OA血流。如OA或ICA狹窄明顯，可考慮微導管置于ICA虹吸彎段或OA起始處進行溶栓。減少腦血管痙攣發(fā)生機率。如OA吻合支較好，必要時可于吻合支溶栓。術中及時觀察患者反應及視力改變，及時造影評估。4）OA起始部狹窄、閉塞者，必要時考慮動脈溶栓聯合機械碎栓治療CRAO，可一定程度增加再通率。但臨床操作上時間窗相應嚴格在6小時內。5）溶栓治療后規(guī)范的抗凝及抗血小板聚集治療比較重要，一是預防再閉塞，二是促進側支建立。6）術中術后相關風險監(jiān)測尤為重要，我院的治療病例除常規(guī)檢查及監(jiān)測外，術中特色在于與超聲室合作微栓子監(jiān)測，減少了操作中相關風險。

3.2預后因素：從臨床治療上看影響預后因素主要以下：1）時間窗的選擇。2）安全范圍內尿激酶用量的選擇。3）溶栓前殘余視力程度。4）血管閉塞部位。其中時間窗的選擇對于臨床更為直接相關，對于時間窗，有關動物實驗顯示視網膜血管完全閉塞100min后即存在不可逆損害，既往文獻報道視網膜缺血超過60min可產生不可逆視功能障礙，超過240min會出現不可逆組織損害，而臨床上的CRAO因為側支吻合的存在，則多為不完全性，因此視網膜可耐受相當長時間的缺血。單純藥物治療患者時間稍長臨床效果即差，而動脈溶栓治療較大程度上拓展了時間窗，可有效及時恢復阻塞的CRA血流，并且能夠更大程度預防對側CRAO的發(fā)生。該病治療的具體顯效時間窗多有爭論，對于時間窗的長短與預后關系也有一定爭論，目前認為CRAO發(fā)生2～3天自體纖溶機制可發(fā)揮自溶功能，所以我們臨床選擇發(fā)病3天以內病例進行溶栓治療，另外視覺功能恢復與溶栓前殘余視力密切相關，臨床上看溶栓時間越短，視網膜血供越及時，視覺功能更加容易恢復，從臨床效果上看我院動脈溶栓治療組患者顯效率及有效率均較高，關于尿激酶的使用劑量，臨床上體會應力爭最小劑量起效，降低出血風險。

3.3安全性：田紅巖、王大明、付志國、農永棟、陳本陽行動脈溶栓治療出現了以下并發(fā)癥，如：1）顱內出血及眼底出血。2）腦缺血發(fā)作，再閉塞及遷移性遠端栓塞。3）腦血管痙攣。術前嚴格治療適應證，溶栓前行全腦血管造影，在可發(fā)現合并動脈瘤及動靜脈畸形及煙霧病的溶栓禁忌情況，及時終止手術，以規(guī)避可能存在的風險?？沙浞衷u估患側頸內動脈及眼動脈是否合并狹窄，部分研究者報道有一過性偏癱等腦缺血情況發(fā)生。尿激酶的用量無統一觀點，部分學者認為50～100萬u是安全的，盧國華掣認為尿激酶的用量一般控制在50萬U以內效果最好。我院尿激酶用藥量控制在50萬U范圍內，藥量增加加大了潛在的風險，有眼底出血的風險。我院治療組未發(fā)生顱內出血及眼底出血情況，雖然術中術后均給予肝素化，擴張血管等治療，但在介入操作過程中，導管不可避免接觸血管壁，仍不可完全避免管壁斑塊脫落，因此腦缺血發(fā)作及腦血管痙攣也是動脈溶栓治療CRAO的較常見并發(fā)癥，我院治療組中僅有1例術后TIA發(fā)作，病因在于合并椎動脈狹窄。并且為減少以上并發(fā)癥我院動脈溶栓病例術中均給予微栓子監(jiān)測。

綜合以上所述，超選擇性OA溶栓治療CRAO臨床效果滿意及安全可靠，甚至少數病例發(fā)病時間達到5～7天仍有一定療效，應用臨床值得大力推廣，超選擇動脈溶栓治療為急性CRAO患者治療提供了確實有效的新途徑，今后盡量盡早開通綠色通道，并且術后最大程度解決側支循環(huán)問題，可為急性CRAO治療建立有效并且依據充分的治療模式。但作為一種新的治療方法特別是對溶栓時機的選擇上，尚需進行較大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究來證實。隨著溶栓新藥的涌現，rt-PA介入溶栓可能是下一步研究的方向。機械碎栓取栓等介入技術在新的介入材料問世以來取得可喜的進步，有望在眼動脈血栓中的加以應用。