朱明恕

中圖分類(lèi)號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2017）03-0161-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.01

失眠是一種最常見(jiàn)的睡眠障礙，指?jìng)€(gè)體對(duì)于睡眠時(shí)間與質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)。主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)i>2次）、早醒或醒后無(wú)恢復(fù)感，同時(shí)伴有因失眠造成的日間功能障礙等。失眠可依其持續(xù)時(shí)間分為慢性失眠障礙（病程大于3個(gè)月）、短期失眠障礙（病程≤3個(gè)月）和其他失眠障礙（其他原因所致）。近年來(lái)，失眠與心血管疾病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。越來(lái)越多的研究表明，心血管疾病與失眠并發(fā)率高，失眠對(duì)心血管疾病影響重大。

1心血管疾病合并失眠的流行病學(xué)

流行病學(xué)顯示，普通人群的失眠患病率約30%，其中10%患慢性失眠（病程>3個(gè)月）。在心血管疾病患者中，失眠的比例較普通人群更高。

2失眠影響心血管疾病的機(jī)制

睡眠與循環(huán)系統(tǒng)相互影響：睡眠的不同階段會(huì)改變循環(huán)系統(tǒng)的活動(dòng)，循環(huán)系統(tǒng)的異?；顒?dòng)會(huì)影響睡眠的結(jié)構(gòu)，從而形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重心血管疾病的病情。失眠影響心血管系統(tǒng)功能的可能機(jī)制主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂及炎癥因子增加等。

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是失眠影響心血管疾病的重要病理生理基礎(chǔ)。失眠也可通過(guò)激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)而增加腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺的分泌，引起心跳、呼吸加快、血壓上升，使心腦血流量增加，誘發(fā)心絞痛，甚至心律失常、高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，炎癥因子，如NF-кB、C反應(yīng)蛋白（CRP）等也是介導(dǎo)二者高并發(fā)及相互作用的生物機(jī)制。

3失眠與心血管及相關(guān)疾病的關(guān)系

失眠直接影響心血管疾病的治療及預(yù)后。心血管疾病合并失眠的患者更易伴發(fā)焦慮與抑郁。而焦慮、抑郁又進(jìn)一步加重失眠及心血管疾病，形成惡性循環(huán)。

3.1失眠與高血壓。

3.2失眠與冠心病。

3.3失眠與心力衰竭。

3.4失眠、心理問(wèn)題與心血管疾病。

3.5失眠與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。

4心血管疾病合并失眠的臨床篩查

4.1心血管疾病合并失眠的臨床特征：合并失眠的心血管疾病患者除了表現(xiàn)原發(fā)心血管疾病的癥狀外，必須具備失眠的臨床特征，即在有合適的睡眠環(huán)境仍然出現(xiàn)入睡困難和/或睡眠維持困難、早醒、總睡眠時(shí)間不足6h、醒后無(wú)恢復(fù)感、白天正常的生理功能受損等癥狀。

4.2心血管疾病合并失眠的評(píng)估：

4.2.1失眠病史采集：需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括睡眠狀況、用藥史、可能的精神活性物質(zhì)使用及藥物依賴(lài)，并進(jìn)行相關(guān)的體格檢查和精神心理狀況評(píng)估。

4.2.2睡眠相關(guān)量表評(píng)估：臨床可采用量表進(jìn)行篩查，常用的量表包括匹茲堡睡眠量表（PSOI）、失眠嚴(yán)重程度量表（ISI）、Epworth思睡量表（ESS）等。

4.2.3睡眠客觀(guān)評(píng)估：（1）整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是失眠及各種睡眠疾病診斷和鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別對(duì)OSAS、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等原發(fā)性睡眠疾病具有診斷價(jià)值；（2）多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）可用于日間睡眠過(guò)度（EDS）的診斷；（3）體動(dòng)記錄儀（Actigra-phy）在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)，可輔助用于睡眠節(jié)律紊亂相關(guān)失眠的診斷和評(píng)估；（4）24h血壓和心率監(jiān)測(cè)：可以了解24h動(dòng)態(tài)血壓和心率的變化，了解晝夜血壓變化以區(qū)別患者是杓型高血壓還是非杓型高血壓，有助于選擇個(gè)性化治療。

4.3失眠的診斷：診斷心血管疾病合并失眠時(shí)必須滿(mǎn)足失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)際睡眠障礙診斷與分類(lèi)第三版（ICSD-3），關(guān)于失眠的診斷如下：

4.3.1至少存在下列1個(gè)或多個(gè)睡眠障礙癥狀：（1）入睡困難：兒童或青年>20min，中老年>30min；（2）難以維持睡眠；（3）早醒：比平時(shí)睡眠模式早醒30min以上；（4）睡醒后無(wú)恢復(fù)感。

4.3.2存在1個(gè)或1個(gè)以上與失眠相關(guān)的癥狀：（1）疲勞或全身不適感；（2）注意力不集中或記憶障礙；（3）影響學(xué)習(xí)、工作、家庭和社會(huì)交往能力；（4）情緒紊亂、煩躁；（5）白天困倦；（6）出現(xiàn)行為問(wèn)題（如沖動(dòng)、易激惹）；（7）精力和體力下降；（8）工作或操作過(guò)程中易出現(xiàn)失誤；（9）對(duì)因過(guò)度關(guān)注睡眠而產(chǎn)生焦慮不安。

4.3.3失眠不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋。

4.3.4失眠及與之相關(guān)的日間癥狀每周至少發(fā)生3次，持續(xù)至少3個(gè)月。

4.3.5失眠及相關(guān)日間功能障礙不能用其他睡眠障礙解釋。

4.4鑒別診斷：失眠本身可以作為獨(dú)立疾病存在稱(chēng)為原發(fā)性失眠，也可以與其他疾病共病或成為其他疾病的癥狀之一。在診斷失眠時(shí)需要區(qū)別是原發(fā)性失眠還是繼發(fā)性失眠，繼發(fā)性失眠需要進(jìn)行詳細(xì)檢查，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、相應(yīng)的臨床檢查以明確病因。需要與失眠鑒別的睡眠疾?。海?）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（2）不寧腿綜合征；（3）周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙；（4）生物節(jié)律紊亂性睡眠障礙；（5）繼發(fā)性失眠；（6）主觀(guān)性失眠；（7）短睡眠者。

5心血管疾病合并失眠的治療

5.1總體原則：（1）治療原發(fā)心血管疾病。（2）在使用催眠藥物治療的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合非藥物治療。（3）首選非苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠藥物帶來(lái)的副作用。（4）對(duì)于起始治療無(wú)效的，可以交替使用短效苯二氮卓受體激動(dòng)劑或加大劑量。（5）合并焦慮或抑郁障礙的，可以使用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。（6）非處方藥物，如抗組胺劑或抗組胺劑/鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物以及草藥和營(yíng)養(yǎng)藥物（如纈草、褪黑素），由于目前缺乏證據(jù)，不推薦用于治療慢性失眠。（7）常規(guī)治療無(wú)效的失眠患者建議轉(zhuǎn)精神科、臨床心理科或睡眠專(zhuān)科進(jìn)一步治療。

5.2心血管疾病合并失眠治療的具體措施：

5.2.1非藥物治療：非藥物治療包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、認(rèn)知行為治療、刺激控制療法等。睡眠衛(wèi)生教育包括適宜睡眠環(huán)境、規(guī)律作息時(shí)間、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、睡前避免飲食興奮物質(zhì)、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮書(shū)籍及影視等；睡眠限制療法包括減少日間小睡、減少臥床時(shí)間、規(guī)律起床時(shí)間等。

5.2.2藥物治療：（1）苯二氮卓受體激動(dòng)劑：A.苯二氮卓類(lèi)藥物：種類(lèi)較多，國(guó)內(nèi)常用藥物有地西泮、氟西泮、夸西泮、艾司唑侖、替馬西泮、勞拉西泮。持續(xù)使用苯二氮卓類(lèi)藥物后。在突然停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，應(yīng)逐步減量至停藥。對(duì)于有物質(zhì)依賴(lài)史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。苯二氮卓類(lèi)藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能障礙者。高齡的心血管疾病患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，且可能加重合并OSAS。如需使用，其劑量應(yīng)在常規(guī)成人劑量的一半或最小治療劑量?？傊?，在可使用非苯二氮卓類(lèi)藥物時(shí)，不推薦將苯二氮卓類(lèi)藥物作為心血管疾病伴失眠患者的首選治療藥物。B.非苯二氮卓類(lèi)藥物：以唑吡坦、右佐匹克隆為代表，目前是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)用于臨床治療失眠的主要藥物，這些藥物主要用于睡眠起始和維持困難的患者，且可長(zhǎng)期使用。對(duì)于老年患者和嚴(yán)重肝功能受損者推薦常規(guī)劑量的一半。（2）褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類(lèi)藥物用于臨床。（3）其他：對(duì)于合并抑郁、焦慮等精神障礙患者，必要時(shí)可與精神心理專(zhuān)科會(huì)診，考慮使用包括具有催眠作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物以及抗癲癇藥，如多塞平3～6mg治療失眠障礙。

5.2.3藥物治療策略：（1）給藥方式：苯二氮卓受體激動(dòng)劑在夜間睡前服藥，每晚服用1次。對(duì)于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓類(lèi)藥物按需服用。有臨床結(jié)果顯示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可達(dá)到睡眠要求。（2）療程：失眠的藥物治療時(shí)間沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整維持時(shí)間和劑量。若連續(xù)治療超過(guò)4周療效不佳則需重新評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，變更治療方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用按需服用原則。（3）換藥指征：包括①推薦的治療劑量無(wú)效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過(guò)6個(gè)月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。（4）停藥指征：當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ?SAS等）相關(guān)，當(dāng)病因去除后，可以考慮停用催眠藥物。

6中醫(yī)對(duì)心血管疾病合并失眠的診治

6.1相關(guān)中醫(yī)理論。

6.2中藥治療主要辨證外方藥。

6.3非藥物療法。

6.4“三因”制宜。